Dit artikel is dubbelblind beoordeeld door leden van de redactieraad van Cath Lab Digest.
(Clifford) Lane DeBruce kan worden gecontacteerd op [email protected].
Zoals de meesten van ons weten die in het kathlab hebben gewerkt, kunnen liescomplicaties na de procedure een nachtmerrie zijn. Iedereen die druk heeft uitgeoefend op een slagaderlijke plek of een afsluitmechanisme heeft gebruikt, begrijpt dat “hemostase” ons doel is. Als juridisch verpleegkundig consulent heb ik de gelegenheid gehad om te werken aan een aantal zaken met betrekking tot sterfgevallen in het cath lab na de procedure als gevolg van liescomplicaties. Bij het bekijken van de zaken vanuit een juridisch standpunt, heb ik enkele verontrustende trends en hiaten in de procedures 
opgemerkt rond de zorg na de procedure die moet worden aangepakt. Als we de verantwoordelijkheid voor een patiënt nemen, zijn we voor altijd met hem verbonden – moreel en wettelijk als de zorgverlener. Nalatigheid in onze behandeling en het niet gebruiken van gezond verstand kan resulteren in een scenario waarin je tegenover een advocaat en de familie van de patiënt zit uit te leggen wat er is gebeurd en je afvraagt heb ik wel de juiste dingen gedaan?
Locatie, locatie, locatie!
Laten we eerst eens kijken naar het verwijderen van de schede en het proces van druk vasthouden. U moet het protocol en de praktijken van uw instelling doornemen en een grondige kennis hebben van de vereiste procedurele inhoud met betrekking tot het verwijderen van de schede na de procedure. De medewerker die de schede verwijdert, moet opgeleid zijn in perifere anatomie, spoedprocedures, ervaring hebben met het verwijderen van de schede1 en ten minste gecertificeerd zijn voor geavanceerde cardiale levensondersteuning (ACLS). Het is moeilijk om rechtszaken te verdedigen wanneer de bekwaamheden op deze gebieden niet in het personeelsdossier van het personeelslid zijn gedocumenteerd. Bij het bestuderen van verschillende standaardtechnieken van onderwijsinstellingen en educatieve naslagwerken, varieerde de standaard drukhoudtijden, maar gewoonlijk lagen ze in de orde van grootte van 20 minuten.2,3 Alle klinische referenties die melding maken van uitrusting die nodig is voor het verwijderen van de schede en normen voor persoonlijke bescherming zijn relatief standaard. Terwijl bijna alle klinische referenties melding maakten van het controleren van de distale pols voor en na het verwijderen van de schede, vermeldden slechts enkele referenties het controleren van de polsslag van de femorale slagader op de plaats van de schede vlak voor het verwijderen. Verrassend genoeg wees geen van de referenties op het belang van het documenteren van de succesvolle locatie van de liesslagader. Slechts één van de referenties vermeldde wat te doen als er geen femorale
puls werd gevonden.4 Rode vlag! Het is van cruciaal belang dat als u geen femorale pols palpeert, u niet aan de schede trekt! De schede is niet het oriëntatiepunt om druk op te houden; daarom moet u zich richten op de femorale puls als oriëntatiepunt om druk op te houden.2,3 Het is van cruciaal belang om de locatie van de femorale slagader te kennen, omdat de locatie ervan kan worden gemaskeerd door de richting van de schede diep in het weefsel, of de anatomie van de slagader kan een mediale of laterale curve hebben. Als de femorale slagader niet kan worden gelokaliseerd voordat de schede wordt verwijderd, zijn er enkele eenvoudige opties beschikbaar: met behulp van de Doppler3 of draagbare ultrasound kunt u de slagader nauwkeurig lokaliseren zodat u de hand op de juiste manier kunt plaatsen om de druk vast te houden voordat de schede wordt verwijderd. Blindelings trekken aan de femorale schede, zonder eerst de femorale puls nauwkeurig te beoordelen, leidt tot een hoog risico op bloedingen en hematomen bij de patiënt. Eén instelling heeft bijvoorbeeld aanbevolen dat de arts die de sheath verwijdert de femorale angiografie van de patiënt bekijkt.3 Hoewel dit een goed idee is, is femorale angiografie bij het inbrengen van een sheath misschien niet in alle instellingen gebruikelijk. Verder kan het zijn dat de arts die de sheath verwijdert geen toegang heeft tot de gearchiveerde video of niet is getraind in het beoordelen van femorale angiogrammen.
Communicatie en documentatie na de procedure
Alle communicatie over de procedure bij de patiënt moet via een “hand-off-communicatieproces” worden doorgegeven aan de clinicus die de sheath zal verwijderen. Dit omvat, maar is niet beperkt tot:
a) Katheter Franse grootte;
b) Lengte van de sheath;
c) Type procedure;
d) Aantal pogingen die nodig waren om femorale slagadertoegang te verkrijgen;
e) Type gebruikte toegang (Seldinger of gemodificeerde Seldinger);
f) Labuitslagen;
g) Soorten en doseringen verdovende middelen die tijdens de procedure zijn gebruikt;
h) Antistollingsmiddelen die tijdens de procedure zijn gebruikt en indien deze zijn gestaakt, het tijdstip van staken;
i) Een schatting van het bloedverlies tijdens de ingreep;
j) Type en hoeveelheid contrastmiddel en vloeistof die tijdens de ingreep is toegediend;
k) Eventuele complicaties voorafgaand aan of tijdens de ingreep;
l) Relevante medische voorgeschiedenis van de patiënt (diabetes, eerdere rug- of buikpijn, langdurige antistollingstherapie, hart- en operatiegeschiedenis, enz.);
m) Eventuele hematomen aanwezig voorafgaand aan de procedure (op de inbrengplaats van de schede of in de onderbuik);
n) Bekende perifere vaatziekten of anatomische afwijking van de femorale slagader of letsel daaraan;
o) Vitale functies tijdens de procedure;
P) Distale pulsen voorafgaand aan het inbrengen van de schede.
Het doorgeven van deze kritische elementen helpt de clinicus om de behandeling zo nodig aan te passen, de arts er zo nodig bij te betrekken, en om op elke klinische situatie voorbereid te zijn. Hoewel hand-off communicatie belangrijk is en vereist wordt door regelgevende instanties5, als er geen verslag is van welke informatie werd gedeeld, is het moeilijk om met vertrouwen te zeggen dat het gebeurde. Ik heb de gelegenheid gehad om vele getuigenverklaringen van katholieke laboranten te beoordelen waarbij het ontbreken van deze documentatie bijdroeg tot de schijn dat de klinische zorg onder de maat was. Dit kan uiteindelijk resulteren in een rechtszaak, bemiddeling of schikking van de zaak. U en uw instelling moeten de protocollen voor hand-off communicatie en documentatie herzien om ervoor te zorgen dat al deze gebieden worden gedekt voor de clinici die de patiënt verzenden en ontvangen.
Het oude gezegde “kennis is macht” gaat hier op – hoe meer kennis we hebben over de patiënt en zijn of haar huidige medische geschiedenis, hoe meer macht we hebben om een positief resultaat te garanderen.
De grootte is belangrijk!
Zwaarlijvige patiënten vormen een complexere uitdaging bij het verwijderen van de schede en de hemostase. Hoe hoger de body mass index (BMI) van de patiënt, des te moeilijker is het om de schede te verwijderen en des te meer zorg is er nodig voor de veiligheid van de patiënt.6 Hoewel een deel van het materiaal dat ik heb bestudeerd betrekking had op het verwijderen van een schede of het handhaven van de druk bij de zwaarlijvige patiënt, werd meestal één zeer belangrijk gebied niet behandeld. Bij aankomst in het katheterisatielab worden meestal niet-obese patiënten zowel vervoerd als de procedure uitgevoerd op een brancard met een stijve matras. Zwaarlijvige patiënten komen vanwege hun grootte aan met een dikkere luchtmatras en worden na de procedure weer op die bedden gelegd. Dit type matras werkt tegen de dynamiek in die betrokken is bij het vasthouden van de druk na de procedure bij een zwaarlijvige patiënt. Deze matrasfactor is een belangrijke variabele in mogelijke complicaties na de ingreep. Door druk uit te oefenen op de lies van een grote patiënt die op een dikke matras rust, wordt de hele patiënt verder in het bed gedrukt, waardoor niet de juiste hoeveelheid druk wordt bereikt die nodig is om de arteriële punctieplaats onder controle te houden. Dit geeft een vals gevoel van het creëren van hemostase, terwijl in werkelijkheid de clinicus mogelijk geen controle over het bloeden houdt. De grootte van de patiënt, de dikte van de zachte matras, plus de eerder genoemde potentiële moeilijkheid om de femorale slagader te lokaliseren, creëren de drievoudige complexiteit bij deze zwaarlijvige patiënten. Een zwaarlijvig persoon kan gemakkelijk in de onderbuikholte bloeden en geen tekenen van een uitwendig hematoom vertonen, ongeacht hoe lang de druk wordt gehandhaafd. Er kunnen gemakkelijk corrigerende methoden worden toegepast om het risico van de matrasfactor te helpen verminderen. Naast de mogelijke hulp van het gebruik van de Doppler3 en echografie om de femurpuls te lokaliseren vóór het verwijderen van de schede, kan het voordelig zijn om uw patiënt voorzichtig opzij te rollen en een reanimatieplank of een andere voor de patiënt geschikte plank onder hem te plaatsen. Dan hebt u een stevig oppervlak om tegenaan te duwen – hetzelfde mechanisme dat tijdens een succesvolle reanimatie wordt gebruikt. Dit is de sleutel! Duwen tegen een stevig oppervlak helpt bij het handhaven van een constante druk op de slagaderlijke plaats en zorgt voor een betere controle.
Een ander probleem bij de zwaarlijvige patiënt is het abdominale pannus. Als een patiënt een grote pannus heeft, kan een team van twee personen nodig zijn om de schede veilig te verwijderen; één om de buik tegen te houden en de ander om de schede te verwijderen en druk te houden. Helaas zal het op korte termijn ongemakkelijk zijn voor de patiënt, maar u hebt uw vermogen om de hemostase te handhaven vergroot, waardoor het risico van bloeding na de ingreep bij de zwaarlijvige patiënt wordt verlaagd.
Hoewel ik hier de nadruk leg op de uitdagingen van de zwaarlijvige patiënt in het katheterisatielab, zijn er ook andere belangrijke klinische indicatoren die de complexiteit van een bepaalde procedure kunnen vergroten, zoals hypertensie en patiënten met eerdere meervoudige liesoperaties, die de vorming van littekenweefsel op toekomstige toegangsplaatsen kunnen veroorzaken, waardoor de hemostase wordt bemoeilijkt.
Post procedure monitoring
We hebben allemaal drukke dagen in het katheterisatielab waar we soms dingen onbewust of uit gewoonte doen, vooral in laboratoria met hoge volumes waar meer dan 15 procedures op een dag kunnen worden voltooid. Patiënten worden het lab binnengebracht, aan de bewakingsapparatuur gelegd, en na afloop van de procedure losgekoppeld van die bewakingsapparatuur en overgebracht naar de ICU, de verkoeverkamer of de PACU, waarna de volgende behandeling begint.7 In sommige gevallen wordt die overbrenging naar het volgende niveau of de volgende zorgafdeling vertraagd – soms is er niet meteen een bed beschikbaar, soms is het transportpersoneel in beslag genomen, of een aantal andere mogelijkheden. Vanuit juridisch oogpunt is een van de eerste dingen die ik doe wanneer ik de documentatie van een katheterisatieprocedure nakijk, een klinische tijdlijn opstellen van de patiëntenzorg en de activiteiten van de clinicus om een volledig klinisch beeld te schetsen. Dit is een gebied waar ik een verontrustende trend heb opgemerkt – de periode zonder toezicht na de procedure. De periode waarin de patiënt wacht op het verwijderen van de schede, het plaatsen van een afsluitmechanisme, of gewoon wacht op overplaatsing naar het volgende niveau/zorggebied, kan een periode zijn waarin documentatie ontbreekt. Bij de beoordeling van de gevallen bedroegen deze perioden na de ingreep zonder patiëntmonitoring soms meer dan 60 minuten zonder EKG, zonder gedocumenteerde vitale functies en zonder gedocumenteerde klinische monitoring. Dit gat in de klinische tijdlijn is niet te verdedigen!
Of de patiënt in uw instelling nu een ingreep ondergaat of niet, de patiënt is uw verantwoordelijkheid totdat hij wordt overgedragen aan de volgende behandelaar. Er moet een gedocumenteerd CONTINU KLINISCH BEELD zijn voor elke patiënt van punt A tot punt B, zelfs als het gaat om een probleemloze hartkatheterisatie of procedure. Hoewel er een fysieke vertraging kan zijn bij de aankomst van de patiënt op punt B, zou er weinig of geen vertraging mogen zijn van het einde van de zaak tot het volgende alternatieve registreerbare monitoringsysteem8 Ik gebruik de term “Klinisch beeld” omdat dat is wat we aan de volgende clinicus moeten laten zien om aan te tonen dat uw documentatie uw mondelinge verslag weerspiegelt. Als er veranderingen bij de patiënt optreden nadat u uw verslag mondeling hebt uitgebracht, maar voordat u de patiënt fysiek overdraagt, is het uw verantwoordelijkheid om het verslag zowel mondeling als schriftelijk bij te werken. Als u uw patiënt na de procedure over een lange afstand binnen de instelling vervoert, gebruik dan een monitor met mogelijkheden voor bloeddruk, SpO2, pacing, defibrillatie en EKG-opname, zodat u beschikt over het totaalpakket voor zowel het monitoren van de patiënt als de benodigde apparatuur als de patiënt onderweg een ongewenst klinisch voorval heeft.7 Degenen onder ons die al enkele jaren in de ziekenhuisomgeving werken, weten hoe snel de toestand van een patiënt na de procedure kan veranderen – alle tijdsperioden moeten worden gecontroleerd en geregistreerd. Advocaten werken alleen met de documentatie in het dossier van de patiënt – al het andere wat werd gezegd, wat men van plan was te doen, wat men dacht te hebben gedaan of wat men wenste te hebben gedaan, telt niet mee. Zelfs in de huidige tijd van elektronische medische dossiers kunnen we vitale functies met de hand noteren, veranderingen in de toestand van de patiënt noteren en dit in het dossier van de patiënt laten scannen. Dus wanneer u die patiënt die u verzorgd heeft van het cath lab naar de volgende zorgverlener vervoert, moet de hele klinische chronologie gedocumenteerd worden, en volledig en accuraat zijn.5 Als er een vertraging is in het transport, laat het ontvangende personeel dan weten van de vertraging, de reden voor de vertraging, en een schatting van de tijd van levering, en DIEN dit OP! Bekijk ook het beleid van uw instelling inzake de controle na de procedure – als ze er geen hebben, raad ik u ten zeerste aan er een te ontwikkelen, aangezien dit ook in gerechtelijke procedures zal worden gebruikt. De aanbevelingen van de American Heart Association met betrekking tot het monitoren van de patiënt na hartkatheterisatie en na myocardinfarct zijn een goede plek om te beginnen.7
Conclusie
Dit artikel is om verschillende redenen belangrijk, maar vooral omdat de discussie hierboven gaat over mogelijke negatieve uitkomsten na de procedure en mogelijke daaruit voortvloeiende juridische stappen. Zoals ik al zei, zelfgenoegzaamheid is de vijand en onze patiënt kan er negatieve gevolgen van ondervinden. Het is net zo belangrijk wanneer we handelen als hoe we handelen. Als lid van het klinisch team is het onze plicht om te handelen wanneer we zien dat onze patiënt in de problemen zit. Elke vertraging in de zorg, in het monitoren, of in het ingrijpen kan ernstige gevolgen hebben. Ik was een brandweerman/paramedic voor vele jaren voordat ik een verpleegster werd. Als er een noodgeval binnenkwam op de post, ging er een duidelijk alarm af en reageerden we onmiddellijk om te beginnen met de verzorging van een patiënt. In het ziekenhuis zijn we getraind om die noodsituaties bij onze patiënten te zoeken. Wanneer dat mentale “alarm” afgaat, moeten wij handelen – het is onze plicht om te controleren, te behandelen, te beoordelen en al het nodige te DOEN om voor onze patiënt te zorgen. Soms zijn er clinici die, wanneer dat alarm afgaat, de behandeling uitstellen om toestemming te vragen aan een andere bron, waardoor ze tijd wegnemen van de onmiddellijke noden van de patiënt. We zien dat, ook al is het doel van het vragen van toestemming het welzijn van de patiënt, de behandeling wordt uitgesteld. Een behandeling die wordt uitgesteld is een behandeling die wordt geweigerd. Uw bekwaamheid, opleiding, scholing en ervaring, alsmede uw instinct zouden u moeten voorbereiden om op de juiste manier te handelen ten behoeve van uw patiënt. Zelfs als dat betekent dat iemand anders moet wachten, of dat een andere afdeling ongelukkig wordt – dat zijn allemaal betere alternatieven dan een negatief resultaat voor de patiënt.
Als doorgewinterde clinicus in het katheterisatielab maken we vaak een achtbaan van activiteiten door, met pieken en dalen. Het is belangrijk om deze kritieke elementen te onthouden – documentatie, post-procedure patiëntbewaking, en communicatie. In het onwaarschijnlijke geval dat u tegenover een advocaat zit die u vragen stelt over wat u hebt gedaan en wanneer u dat hebt gedaan, is het ideaal dat u het medisch dossier kunt opvragen en een nauwkeurige, volledige chronologie van de gebeurtenissen kunt lezen. Waakzaam, bewust, opgeleid en geïnformeerd zijn, bereidt u en uw patiënt voor op een positieve uitkomst.
- Merriweather N, Sulzbach-Hoke LM. Managing risk of complications at femoral vascular access sites in percutaneous coronary intervention. Crit Care Nurse. 2012 Oct; 32(5): 16-29; quiz eerste pagina na 29. doi: 10.4037/ccn2012123.
- Barwon Health. Centrum voor Onderwijs en Praktijkontwikkeling Leermodule. Femoral Artery Sheath Management: Voor Geregistreerde Verpleegkundigen Divisie 1. 2008 Feb. Online beschikbaar op http://www.cathlabdigest.com/images/fa.pdf. Accessed June 12, 2015.
- Vanderbilt University. Cardiologie Femorale Sheath Verwijdering Protocol. Herzien 09/10/2003. Online beschikbaar op http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/7north/files/SHEATH%20PULL%20PROTOCOL%209_10.pdf. Accessed June 12, 2015.
- Thatcher J. Liesbloedingen en andere hemorragische complicaties van hartkatheterisatie: een lijst van relevante kwesties. Cath Lab Digest. 2008 Mar; 16(3). Online beschikbaar op http://www.cathlabdigest.com/articles/Groin-Bleeds-and-Other-Hemorrhagic-Complications-Cardiac-Catheterization-A-list-relevant-is. Accessed June 12, 2015.
- The Joint Commission. Nationale doelen voor patiëntveiligheid. Online beschikbaar op www.jointcommission.org. Accessed June 12, 2015.
- Kern M. Reducing complications in the very high ‘BMI’ patient. Cath Lab Digest. 2012 Oct; 20(10). Online beschikbaar op http://www.cathlabdigest.com/articles/Reducing-Complications-Very-High-%E2%80%98BMI%E2%80%99-Patient. Accessed June 12, 2015.
- Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al; American Heart Association; Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. Praktijknormen voor elektrocardiografische monitoring in ziekenhuisomgevingen: een wetenschappelijke verklaring van de American Heart Association van de Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: bekrachtigd door de International Society of Computerized Electrocardiology en de American Association of Critical-Care Nurses. Circulatie. 2004 Oct 26; 110(17): 2721-2746.
- Sanborn TA, Tcheng JE, Anderson HV, Chambers CE, Cheatham SL, DeCaro MV, et al. ACC/AHA/SCAI 2014 health policy statement on structured reporting for the cardiac catheterization laboratory: a report of the American College of Cardiology Clinical Quality Committee. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 17; 63(23): 2591-2623. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.020.