Een orthopedisch chirurg die een patiënte van 29 behandelt in een tertiair medisch centrum, vraagt een stafpsychiater om advies. De patiënte, die chronische bilaterale knie-infecties heeft, woont 350 mijl verderop; haar ziekte, die resistent is tegen behandeling, heeft haar lokale artsen gedwarsboomd en gefrustreerd. Haar infecties zijn blijven bestaan ondanks meerdere antibioticakuren en talrijke chirurgische ingrepen.
Omwille van schade aan het rechter kniegewricht kan ze geen gewicht dragen of lopen. Als gediplomeerd verpleegster kan ze al twee jaar niet meer werken of voor haar schoolgaande kinderen zorgen. De chirurg vertelt de psychiater dat de patiënte psychiatrische klachten ontkent, behalve verdriet over haar onvermogen om haar verantwoordelijkheden te vervullen. Ze geeft aan te willen herstellen en ontkent ten stelligste dat ze haar wond manipuleert of iets doet om de genezing ervan te belemmeren. Het medisch/chirurgisch team heeft gemerkt dat haar man nooit op bezoek komt of belt terwijl ze orthopedische zorg krijgt.
Zaken als hierboven beschreven zijn zeldzaam, maar psychiaters komen af en toe patiënten tegen met deze verbijsterende kenmerken. Als de ziekte van de patiënt niet reageert op de behandeling zoals verwacht – of als deze voortschrijdt – moeten de leden van het medisch/psychiatrische team zich de volgende vragen stellen:
- Hebben we te maken met een medicijnresistente infectie?
- Houdt de patiënt zich volledig aan de behandeling?
- Doet de patiënt iets om dit ziekteproces in stand te houden en wil hij ziek blijven?
Het stellen van deze laatste vraag is moeilijk, maar in bepaalde situaties noodzakelijk. De meesten van ons kunnen zich niet voorstellen waarom iemand ziek zou willen blijven. Waarom zou iemand bereid zijn om pijn te lijden, meerdere ziekenhuisopnames te ondergaan, geïsoleerd te blijven van familie en het risico te lopen blijvend invalide te worden? Toch doet een onbekend aantal mensen alsof ze ziek zijn, zodat ze medische zorg kunnen blijven ontvangen.
Wat zijn fictieve stoornissen?
Fictieve stoornissen zijn psychiatrische aandoeningen waarbij patiënten zichzelf opzettelijk ziek voordoen. Zij kunnen zich presenteren met lichamelijke of psychische symptomen of met beide. Hun doel is de ziekelijke rol op zich te nemen – niet om onderdak te krijgen, financiële hulp te verkrijgen, gevangenisstraf te ontlopen, enz,
Tabel 1
DSM-IV DIAGNOSTISCHE CRITERIA VOOR FACTIEVE DISORDER
- Opzettelijk voortbrengen of veinzen van lichamelijke of psychische verschijnselen of symptomen.
- De motivatie voor het gedrag is het aannemen van de ziekelijke rol.
- Externe prikkels voor het gedrag (zoals economisch gewin, het vermijden van juridische verantwoordelijkheid, of het verbeteren van het lichamelijk welzijn, zoals bij malingering) ontbreken.
Typen
- Met overwegend psychische verschijnselen
- Met overwegend lichamelijke verschijnselen
- Met gecombineerde psychische en lichamelijke verschijnselen
Bron: DSM-IV-TR
DSM-IV-criteria zijn duidelijk en inclusief (tabel 1).1 Ze specificeren niet:
- de aanwezigheid van medische en/of psychiatrische stoornissen, die de diagnose niet uitsluiten
- redenen waarom een persoon de zieke rol wil aannemen.
De medische literatuur over factitious disorder bevat veel boeiende casusbeschrijvingen. Het geheimzinnige karakter van de meeste patiënten met factitieuze klachten heeft het echter moeilijk gemaakt om zorgvuldig opgezette community-based studies, prospectieve studies, of gecontroleerde gerandomiseerde trials uit te voeren. Omdat onderzoek schaars is, is veel onbekend over wie een factitious disorder krijgt, wat de oorzaken zijn en hoe het moet worden behandeld.
Differentiële diagnose
Factitious disorder varieert in ernst. Van de door Folks e.a. voorgestelde subtypen (tabel 2),2 kunnen patiënten in de categorieën 3, 4 en 5 – die een lichamelijke ziekte veroorzaken – mogelijk met behulp van diagnostische tests worden geïdentificeerd.3 Patiënten in de categorieën 1 en 2 – die lichamelijke symptomen overdrijven en een onjuiste medische anamnese afleggen – zijn mogelijk moeilijker op te sporen.
In gevallen waarin patiënten symptomen overdrijven of een onjuiste medische anamnese afleggen, is er doorgaans weinig objectieve informatie beschikbaar voor de behandelend artsen. Medische dossiers waaruit meerdere opnames of bezoeken aan de spoedeisende hulp blijken, kunnen alleen van andere instellingen worden verkregen als de patiënt daarvoor toestemming geeft. De patiënt geeft echter vaak geen toestemming of het materiaal kan niet worden opgespoord.
De preautorisatieprocedures en de gebruiksbeoordelingen van de derdebetalers kunnen boekdelen spreken over de zoektocht van een patiënt naar gezondheidszorg. Patiënten die werkloos zijn of van hun echtgenoot vervreemd zijn, kunnen echter na verloop van tijd hun verzekeringsdekking verliezen. Bijstandsprogramma’s van de overheid zoals Medicare en Medicaid bieden zorg aan veel patiënten met deze chronische problemen en voeren niet dezelfde mate van gebruikstoetsing uit.
De stoornis van Munchausen – een variant van de factitious disorder – wordt niet erkend door de DSM-IV. De term – hoewel nog steeds voornamelijk gebruikt door niet-psychiaters – wordt over het algemeen beschouwd als verouderd. De term is voorbehouden aan patiënten met de meest ernstige en chronische vorm van factitieuze stoornis.4 De weinige studies die zijn gedaan naar patiënten met deze variant hebben de specificiteit en gevoeligheid van hun kernsymptomen of andere kenmerken, zoals het produceren van een misleidende medische conditie, het reizen naar meerdere medische centra (peregrination), en het vertellen van sterke verhalen (pseudologia fantastica) onvoldoende onderzocht.
Somatoforme stoornis. Als artsen vermoeden dat de ziekte van een patiënt een ongewoon verloop heeft, kunnen zij eerder een somatoforme dan een factitious stoornis vermoeden. Patiënten met een somatoforme stoornis produceren hun symptomen niet opzettelijk, terwijl patiënten met een factitious stoornis opzettelijk proberen om ziek te lijken. Bij beide stoornissen is de onderliggende oorzaak onbewust.