Het Centrum maakt deel uit van een coalitie van organisaties die vechten tegen de voortdurende schade die wordt veroorzaakt door Observation Status door middel van belangenbehartiging en onderwijs, inspanningen die sterk zullen worden versterkt door ons werk met de John A. Hartford Foundation.
Daarnaast voert het Center for Medicare Advocacy, samen met co-counsel Justice in Aging en Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, een landelijke class action-rechtszaak die probeert een manier te vinden om beroep aan te tekenen tegen plaatsing op observatiestatus bij Medicare (de zaak is momenteel bekend als Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Als u een Medicare-begunstigde bent die sinds 1 januari 2009 “observatiediensten” in een ziekenhuis heeft ontvangen en ofwel geen Medicare Deel B had, ofwel ten minste drie opeenvolgende dagen in een ziekenhuis was opgenomen maar niet drie dagen als een intramurale patiënt, kunt u lid van de groep zijn. No action is required to “join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on “Observation Status.”
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Helaas kan dit nadelig zijn voor ziekenhuispatiënten die voor hun gezondheidszorg afhankelijk zijn van Medicare.
Mensen die zorg ontvangen in ziekenhuizen, zelfs ’s nachts en gedurende meerdere dagen, kunnen te weten komen dat ze eigenlijk niet zijn opgenomen als ziekenhuispatiënten. In plaats daarvan heeft het ziekenhuis hen geclassificeerd als Observation Status, wat een “poliklinische” categorie is. Dit kan zelfs gebeuren bij mensen die extreem ziek zijn en vele dagen in het ziekenhuis verblijven. We hebben bijvoorbeeld gehoord van mensen met recente heup- en bekkenfracturen die werden aangewezen als Observation Status.
Sinds 8 maart 2017 zijn ziekenhuizen verplicht om patiënten binnen 36 uur de Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) te geven als de patiënten 24 uur lang “observatiediensten als een poliklinische patiënt” ontvangen. Ziekenhuizen moeten ook mondeling uitleg geven over de observatiestatus en de financiële gevolgen voor patiënten. De MOON kan niet bij Medicare worden aangevochten.
Waarom is dit van belang?
Wanneer ziekenhuispatiënten worden geclassificeerd als poliklinische patiënten met een observatiestatus, kunnen ze in rekening worden gebracht voor diensten die Medicare zou hebben betaald als ze correct als intramurale patiënten zouden zijn opgenomen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld in rekening worden gebracht voor hun medicijnen. (Mensen kunnen dus hun medicijnen van thuis meenemen als ze naar het ziekenhuis moeten.)
Het belangrijkste is dat patiënten geen Medicare-dekking zullen kunnen krijgen als ze na hun ziekenhuisverblijf verpleeghuiszorg nodig hebben. Medicare dekt alleen verpleeghuiszorg voor patiënten die een ziekenhuisverblijf van 3 dagen hebben – de observatiestatus telt niet mee voor de verblijfsduur van 3 dagen.
Outpatient Observation Status wordt betaald door Medicare Deel B, terwijl ziekenhuisopnamen in het ziekenhuis worden betaald door Deel A. Medicare-begunstigden die zijn ingeschreven in Deel A, maar niet in Deel B, zijn dus verantwoordelijk voor hun volledige ziekenhuisrekening als zij worden geclassificeerd als Observation Status.
Wat kan een patiënt doen als het ziekenhuis haar op Observation Status zet?
- Als de patiënt nog in het ziekenhuis is:
- Vraag de hulp van de arts om “de patiënt op te nemen als een intramurale patiënt.”
- Als het ziekenhuis aandringt op de Observation Status, vraag dan om een schriftelijke kennisgeving waarin dit feit wordt vermeld en;
- Vertel het ziekenhuis dat de patiënt zijn status gewijzigd wil zien omdat de zorg “medisch noodzakelijk” is en een “intramurale ziekenhuisniveau van zorg” is. Steun van de arts zal helpen.
- De patiënt kan misschien achteraf in beroep gaan tegen de ziekenhuiszorg, maar het wordt steeds moeilijker om Medicare-dekking te krijgen in gevallen van waarneming. Probeer de arts van de patiënt te laten helpen.
Als de patiënt niet meer in het ziekenhuis ligt:
Opmerking: Als de patiënt na de ziekenhuisopname verpleeghuiszorg nodig heeft, is het bijzonder belangrijk dat de ziekenhuisopname wordt beschouwd als een “opname in een ziekenhuis”. (Medicare zal alleen verpleeghuiszorg dekken na een ziekenhuisopname van 3 dagen.)
Meer details over observatiestatus – Wanneer is een ziekenhuisopname geen ziekenhuisopname?
Het Medicare-statuut en de regelgeving staan betaling toe voor zorg in een geschoolde verpleeginstelling (SNF) voor een begunstigde die, naast andere vereisten, een ziekenhuisopname was gedurende ten minste drie dagen vóór de opname in de SNF. Het Center for Medicare Advocacy heeft al eerder geschreven over de moeilijkheden bij het berekenen van de tijd in het ziekenhuis met het oog op het gebruik van de post-acute SNF-uitkering van Medicare. In het verleden heeft het Center zich vooral geconcentreerd op het feit dat de tijd in observatiestatus en op de spoedeisende hulp niet werd meegeteld door het Medicare programma wanneer die tijd werd gevolgd door de formele opname van een begunstigde in het ziekenhuis als een intramurale patiënt. In de afgelopen maanden is echter een verwante kwestie aan de orde gekomen.
Het Centrum heeft herhaaldelijk gehoord over begunstigden in het hele land wier gehele verblijf in een ziekenhuis, inclusief verblijven van wel 14 dagen, door het ziekenhuis als poliklinische observatie wordt geclassificeerd. In sommige gevallen gelasten de artsen van de begunstigden hun opname, maar draait het ziekenhuis de beslissing met terugwerkende kracht terug. Als gevolg van de classificatie van een ziekenhuisverblijf als poliklinische observatie (of van de herclassificatie van een ziekenhuisverblijf van intramurale zorg, gedekt door Medicare Deel A, naar poliklinische zorg, gedekt door Medicare Deel B) worden de begunstigden in rekening gebracht voor verschillende diensten die zij in het ziekenhuis voor acute zorg ontvingen, inclusief hun voorgeschreven medicijnen. Zij moeten ook hun volledige daaropvolgende verblijf in een SNF betalen, omdat zij nooit aan de wettelijke eis van een verblijf van drie dagen in het ziekenhuis hebben voldaan.
Zo verging het cliënt Lee Barrows en haar man van het Center:
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services
Noch het Medicare-statuut, noch de Medicare-regelgeving definieert observatiediensten. De enige definitie verschijnt in verschillende CMS handleidingen, waar observatie diensten worden gedefinieerd als:
een goed gedefinieerde set van specifieke, klinisch passende diensten, waaronder voortdurende kortdurende behandeling, beoordeling, en herbeoordeling, die worden geleverd terwijl een beslissing wordt genomen over de vraag of patiënten verdere behandeling als ziekenhuispatiënten nodig zullen hebben of dat zij uit het ziekenhuis kunnen worden ontslagen.
In de meeste gevallen, zo bepalen de Manuals, mag een begunstigde niet langer dan 24 of 48 uur in observatiestatus blijven.
Zelfs als een arts beveelt dat een begunstigde in een ziekenhuis wordt opgenomen als een intramurale patiënt, heeft CMS sinds 2004 comités voor gebruikstoetsing (UR) van ziekenhuizen gemachtigd om de status van patiënten te wijzigen van intramurale naar extramurale patiënt. Een dergelijke retroactieve wijziging kan echter alleen worden aangebracht indien (1) de wijziging wordt aangebracht terwijl de patiënt in het ziekenhuis verblijft; (2) het ziekenhuis geen declaratie bij Medicare heeft ingediend voor de opname in het ziekenhuis; (3) een arts instemt met het besluit van de UR-commissie; en (4) de instemming van de arts wordt gedocumenteerd in het medisch dossier van de patiënt. CMS legt uit dat retroactieve herclassificaties slechts sporadisch mogen voorkomen, “zoals een weekendopname laat in de nacht wanneer er geen casemanager aanwezig is om advies te geven”. Hoewel CMS in 2004 verwachtte dat herclassificaties in de loop van de tijd minder vaak zouden worden gebruikt, heeft het Centrum pas onlangs over deze praktijk gehoord.
Beneficiary Notice Regarding Observation Status
Hospital
Onbegrijpelijk is dat patiënten denken dat als ze in het ziekenhuis worden gehouden en de nacht in een ziekenhuiskamer doorbrengen, ze inpatient zijn. Nu ziekenhuizen echter steeds meer gebruik maken van de observatiestatus, kunt u deze veronderstelling niet maken. Dus als u in het ziekenhuis bent opgenomen, zoek dan uit of u bent opgenomen als ziekenhuispatiënt of met observatiestatus. Sinds 8 maart 2017 zijn ziekenhuizen verplicht om patiënten binnen 36 uur de Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) te geven als de patiënten 24 uur lang “observatiediensten als een poliklinische patiënt” ontvangen. Ziekenhuizen moeten ook mondeling uitleg geven over de observatiestatus en de financiële gevolgen voor patiënten. De MOON kan niet in beroep worden gegaan bij Medicare.
Skilled Nursing Facility (SNF)
SNF’s die denken dat Medicare-dekking zal worden geweigerd vanwege een technische reden, zoals het ontbreken van de driedaagse kwalificerende ziekenhuisopname, kunnen de bewoner een kennisgeving van uitsluiting van Medicare Benefits (NEMB) geven. Het gebruik van de kennisgeving door SNF’s is optioneel.
De NEMB-SNF informeert de begunstigde dat, naar de mening van de SNF, Medicare niet zal betalen voor de zorg van de bewoner. Het formulier biedt de begunstigde drie opties:
-
Optie 1: “Ja” aanvinken betekent dat de begunstigde de diensten wil ontvangen en wil dat Medicare een beslissing neemt over de dekking. Deze optie vereist dat de SNF de claim, met bewijsstukken, bij Medicare indient. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees “to be personally and fully responsible for payment.”
-
Option 2: checking “Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking “No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Het Center suggereert ook het gebruik van ons Self-Help Packet voor meer details over opties voor patiënten die op observatiestatus zijn geplaatst.
Aanvullende informatie:
- In het New York Times-artikel van september 2017, “Under ‘Observation,’ Some Hospital Patients Face Big Bills” komt Alice Bers, litigation director van het Center for Medicare Advocacy aan het woord: “Mensen bellen in schrijnende situaties, en we moeten hen vertellen dat er geen manier is om dit aan te vechten. Nu kunnen we hen vertellen: ‘Je bent lid van de klasse, dus blijf op de hoogte.'”
- Augustus 2016 New York Times artikel over Observation Status en de NOTICE Act, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, features Center For Medicare Advocacy-cliënt. Center Executive Director Judith Stein zegt “de nieuwe wet is een belangrijke eerste stap, maar het Congres en de administratie moeten meer doen om begunstigden te beschermen.”
- Kaiser Family Foundation Observation FAQs
- Lees ons persbericht over Observatie en de Bagnall-zaak…
- Zie nationaal nieuws met betrekking tot de zaak
- Center and Observation Status on NBC Nightly News, January 9, 2014
- “For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,” Ina Jaffe, NPR , September 4, 2013
- “In the Hospital, But Not Really a Patient,” The New York Times, New Old Age blog, June 22, 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ En lees meer, in Dr. lasky’s eigen woorden, hier.
- Ziekenhuizen gevangen tussen een steen en een harde plaats over ‘Observatie’ – http://bit.ly/aWwTPL
- Medicare-regels geven volledige ziekenhuisvoordelen alleen aan degenen met ‘intramurale’ status – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (externe link) CMS Hears Provider Concerns Over ‘Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
“Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” 12 juli, Bloomberg News artikel uit 2010 door Drew Armstrong, gebaseerd op de inspanningen van het Center for Medicare Advocacy, met advocaat Toby S. Edelman met een van onze cliënten.
Artikelen en updates
- Het is tijd om de 3-daagse intramurale ziekenhuisvereiste voor Medicare Skilled Nursing Facility-dekking in te trekken 11 februari 2021
- Regering zoekt om de uitvoering van de rechterlijke uitspraak in de zaak van de ziekenhuisobservatiestatus te stoppen 21 januari, 2021
- “Observation Status” kan Medicare-begunstigden in de kwetsbaarste buurten onevenredig zwaar belasten 17 december 2020
- Federale rechtbank beveelt beroepsrechten voor sommige patiënten met observatiestatus: Meer belangenbehartiging is nodig 16 april 2020
- Veelgestelde vragen over de beslissing van het Hof over de observatiestatus 9 april 2020
- Veelgestelde vragen over de beslissing van het Hof over de “observatiestatus” 7 april 2020
- CMS ziet tijdelijk af van Medicare-toegangsbelemmeringen voor zorg in een geschoolde verpleeginstelling 26 maart, 2020
- Federale rechtbank beveelt beroepsrechten over “Observation Status” -kwestie voor bepaalde Medicare-ziekenhuispatiënten 24 maart 2020
- Accountable Care Organizations en Observation Status 30 januari 2020
- Administrator Verma’s Tweet Sparks Support for Addressing Observation Status 12 september 2019
Voor oudere artikelen, zie ons archief.
Rechtszaak tegen CMS’s methode voor het berekenen van ziekenhuistijd was onsuccesvol. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, hoofdstuk 6, §20.6; dezelfde taal in Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. 100-04, hoofdstuk 4, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. Nr. 100-04, Hoofdstuk 1, §50.3, oorspronkelijk uitgegeven als CMS, “Use of Condition Code 44, ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient,'” Transmittal 299, Change Request 3444 (10 sep. 2004).
CMS, “Clarification of Medicare Payment Policy When Inpatient Admission Is Determined Not To Be Medically Necessary, Including the Use of Condition Code 44. ‘Inpatient Admission Changed to Outpatient,'”: Inpatient Admission Changed to Outpatient,” MedLearn Matters (10 sep. 2004). Het gebruik van conditiecode 44 is niet bedoeld als vervanging voor een adequate personeelsbezetting van het personeel dat instaat voor het gebruik van de aandoening of voor een voortdurende opleiding van artsen en ziekenhuispersoneel over het bestaande beleid en de opnameprotocols van elk ziekenhuis. Naarmate de inspanningen op het gebied van opleiding en personeelsbezetting vorderen, zou het voor ziekenhuizen steeds minder vaak nodig moeten zijn om ongepaste opnames te corrigeren en om conditiecode 44 te rapporteren.
Id. Het gebruik van conditiecode 44 is niet bedoeld als vervanging voor een adequate personeelsbezetting van het personeel voor het gebruiksbeheer of voor een voortdurende opleiding van artsen en ziekenhuispersoneel over het bestaande beleid en de opnameprotocollen van elk ziekenhuis. Naarmate de inspanningen op het gebied van opleiding en personeel vorderen, zou de noodzaak voor ziekenhuizen om ongepaste opnames te corrigeren en om conditiecode 44 te rapporteren steeds zeldzamer moeten worden.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. Nr. 100-04, hoofdstuk 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.