DISCUSSIE
Deze studie toont aan dat blootstelling aan A alternata in de woning positief geassocieerd is met huidig astma. Hoewel schimmelblootstelling binnenshuis meestal lager is dan buitenshuis,15,28 suggereren onze resultaten dat blootstelling aan A alternata binnenshuis bijdraagt aan astmasymptomen. Onder de onderzochte Amerikaanse bevolking nam de kans op astmasymptomen in het afgelopen jaar significant toe met hogere niveaus van A alternata antigenen binnenshuis. Deze associatie bleef consistent na correctie voor andere potentiële risicofactoren, waaronder blootstelling aan andere allergenen binnenshuis en endotoxine.
Blootstelling aan binnenshuis is van groot belang in relatie tot astma, omdat mensen het grootste deel van hun tijd binnenshuis doorbrengen, vooral thuis.29 Naast de belangrijkste allergenen binnenshuis, afkomstig van geleedpotigen en dieren, is blootstelling aan schimmelallergenen in verband gebracht met astma.2,15 In het bijzonder zijn Alternaria gevoeligheid en verhoogde Alternaria sporen in de atmosfeer herhaaldelijk geassocieerd met astma-gerelateerde uitkomsten.1,2,4-8,12 Echter, weinig studies hebben de blootstelling aan Alternaria in binnenmilieus beoordeeld9,10; blootstelling aan Alternaria wordt over het algemeen verondersteld voornamelijk voort te komen uit buitenmilieus.
In deze studie verhoogden hogere niveaus van A alternata antigenen in de woning de kans op het hebben van astma symptomen in het afgelopen jaar. De relatie is waarschijnlijk blootstellingsafhankelijk omdat de prevalentie van actuele symptomatische astma toenam met toenemende Alternaria concentraties. Alle bemonsteringslocaties vertoonden een stijgende trend, hoewel de associatie zwakker was voor slaapkamerbedden. Ondanks een vrij uniforme verdeling over de locaties, waren Alternaria concentraties het laagst in bedden.24 Hoewel Alternaria niveaus tot op zekere hoogte gecorreleerd waren met de niveaus van huisstofmijtallergenen, muizen urine-eiwit, en endotoxine (data niet getoond), droeg blootstelling aan Alternaria binnenshuis onafhankelijk bij aan astma symptomen. Na correctie voor potentiële verwarrende factoren, waaronder de aanwezigheid van andere allergenen binnenshuis, endotoxine, of stofgewicht, veranderden de ORs niet merkbaar, en de grootte van het effect bleef hetzelfde (Tabel III; zie Tabel E1 van dit artikel in de Online Repository op www.jacionline.org).
Blootstelling aan en overgevoeligheid voor Alternaria zijn belangrijke risicofactoren gebleken voor astma, vooral bij kinderen.5,6,8,12 In onze populatie kwamen actieve astmasymptomen iets vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen (8,4% vs 6,5%; P = .12 voor verschil), maar het waargenomen effect werd niet gewijzigd door leeftijd. Hoewel de puntschatting voor de associatie hoger was bij kinderen dan bij volwassenen, was er geen bewijs voor een significante interactie. We hadden geen gedetailleerde informatie over de ernst van astma bij de deelnemers aan de studie, maar blootstelling aan A alternata binnenshuis bleek bij te dragen aan actieve astmasymptomen, ongeacht of de proefpersonen astmamedicatie gebruikten.
Hoewel sensibilisatie voor Alternaria ook in verband werd gebracht met allergische rhinitis,30,31 werd blootstelling aan A alternata antigenen binnenshuis niet geassocieerd met door artsen gediagnosticeerde hooikoorts in deze populatie. Het gebrek aan associatie was niet noodzakelijk onverwacht omdat we geen informatie hadden over het feit of individuen met gediagnosticeerde hooikoorts actieve symptomen vertoonden. De prevalentie van symptomatische hooikoorts neigt gewoonlijk af te nemen met het vorderen van de leeftijd, na het bereiken van een piek tijdens de adolescentie.32,33 Dienovereenkomstig is aangetoond dat de respons op huidtesten voor veel voorkomende allergenen, inclusief Alternaria, afneemt met het ouder worden.34 Omdat de prevalentie van door een arts gediagnosticeerde hooikoorts hoger was onder volwassenen dan onder kinderen (18,2% vs 12,0%; P < .01 voor verschil), kunnen veel van de individuen met hooikoortsdiagnose symptoomvrij zijn geweest vanwege verminderde reactiviteit op allergenen.
De effecten van schimmelblootstelling zijn over het algemeen groter onder individuen met een huidpriktestgevoeligheid voor schimmelallergenen.3-5,8,15 Sensibilisatie voor Alternaria werd significant hoger bevonden bij personen met astma dan bij personen zonder astma.35 Wij waren niet in staat om de gevoeligheid voor Alternaria vast te stellen bij de deelnemers aan de studie omdat we niet beschikten over gedetailleerde informatie over hun sensibilisatiestatus. Hoewel de kans op het hebben van een astma diagnose significant hoger was onder diegenen die door de dokter gediagnosticeerde allergieën rapporteerden, werd de waargenomen associatie tussen huidige astma en blootstelling aan A alternata binnenshuis niet gewijzigd door atopie. Hoewel bekend is dat schimmelallergenen IgE-gemedieerde overgevoeligheid induceren, kan blootstelling aan schimmels niet-IME-gemedieerde ontstekings- en immunologische processen induceren; schimmeldeeltjes bevatten een verscheidenheid aan biologisch actieve moleculen, niet alleen allergenen.2,36 Er is gesuggereerd dat blootstelling aan schimmels adjuvante effecten kan hebben op allergische immuunreacties.37 Schimmelproteasen kunnen ook rechtstreeks inwerken op het epitheel van de luchtwegen. Zo toonde een recente studie aan dat proteasen aanwezig in A alternata-extracten morfologische veranderingen, celafschilfering en de productie van proinflammatoire cytokines veroorzaakten.38
Het ontbreken van gestandaardiseerde meettechnieken voor de evaluatie van de blootstelling aan schimmelallergenen is een belangrijke belemmering geweest bij de risicobeoordeling. Omdat de interpretatie van gegevens over schimmelblootstelling zowel complex als omstreden is, bestaan er geen blootstellingsdrempels. Hoewel tests op basis van mAb’s gevoeliger en specifieker zijn voor één enkel allergeen eiwit (bv. Alt a 1), vertonen allergene schimmels een grote variabiliteit in allergeenprofielen, afhankelijk van de omgevingsomstandigheden waarin ze groeien.17,25 Sommige eerdere studies hebben problemen gehad met het detecteren van Alternaria allergenen in omgevingsmonsters met mAb-gebaseerde assays, zelfs onder populaties waarvan bekend is dat Alternaria gevoeligheid en blootstelling aan Alternaria sporen veel voorkomen.22,39,40 Wij hebben concentraties van A alternata antigenen in stof gemeten met een polyklonale anti-A alternata antilichaam assay, wat de best beschikbare assay was op het moment van het onderzoek. Omdat de polyklonale konijn anti-A alternata antilichamen (Greer Laboratories, Inc) werden opgewekt tegen de cellulaire antigenen afkomstig van hele myceliumextracten van A alternata, binden ze aan een verscheidenheid van antigene componenten, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, bekende allergenen. Hoewel de mogelijkheid van kruisreactiviteit in de huidige studie niet kan worden uitgesloten, kunnen monoklonale schimmelantilichamen ook een wijdverspreide kruisreactiviteit vertonen.41 Het is ook vermeldenswaard dat de diagnose van Alternaria-geïnduceerde allergie en astma grotendeels berust op het gebruik van ruwe filtraat- en myceliumextracten van A alternata, die variabel zijn en geen standaardisatie hebben.
Hoewel de meest intense blootstelling aan Alternaria buiten plaatsvindt tijdens de zomer- en herfstmaanden, wanneer de atmosferische sporentellingen pieken,1 suggereren onze bevindingen dat blootstelling binnenshuis onafhankelijk kan bijdragen aan meerjarige astmasymptomen. Het is onwaarschijnlijk dat het binnenniveau van Alternaria een surrogaat is voor het buitenniveau, omdat de binnenniveaus van Alternaria niet de seizoenspatronen weerspiegelden die typisch zijn voor de buitenniveaus (zie tabel E2 van dit artikel in de Online Repository op www.jacionline.org). In overeenstemming met eerdere studies,28,42-44 hebben we onlangs aangetoond dat regionale factoren, woningkenmerken, en het gedrag van de bewoners schimmel binnenshuis aanzienlijk kunnen beïnvloeden.24
Een belangrijke moeilijkheid in alle epidemiologische studies die astma prevalentie onderzoeken is het probleem van validatie, omdat er geen gouden standaard voor astma is. In deze studie werden de astma-gerelateerde uitkomsten gebaseerd op zelfgerapporteerde symptomen, diagnose en medicatiegebruik, wat een vertekening kan veroorzaken. De prevalentie van astma in de studiepopulatie verschilde echter niet significant van die in andere nationale prevalentieschattingen (bv. ooit gediagnosticeerde en huidige astma).26
We erkennen dat de cross-sectionele aard van de studie een beperking is. We hebben ons voornamelijk gericht op actieve astma symptomen in de afgelopen 12 maanden, omdat de temporele relatie tussen uitkomsten en blootstellingen moeilijk te bepalen kan zijn in cross-sectionele studies. We misten gedetailleerde sensibilisatiegegevens (bv. huidpriktest, specifiek IgE), maar anderzijds werd de associatie tussen huidig astma en Alternaria niveaus niet gewijzigd door atopische status. Om de blootstelling in detail te karakteriseren, beoordeelden we de blootstellingsniveaus over meerdere huishoudelijke locaties. Hoewel we niet in staat waren om de seizoensvariabiliteit in Alternaria niveaus in individuele woningen te evalueren, werden steekproeven in het onderzoek uitgevoerd gedurende de zomer, herfst en winter maanden in elke geografische regio om seizoensvariatie in de gegevens vast te leggen. Stofmonsters worden vaak verondersteld minder beïnvloed te worden door temporele en ruimtelijke variabiliteit, zijn reproduceerbaar, en geven de lange-termijn blootstelling beter weer dan korte-termijn luchtmonsters, hoewel er geen duidelijke overeenkomst is hoe de schimmelblootstelling in de tijd te beoordelen.21,45 Voor andere veel voorkomende allergenen binnenshuis, echter, is de meting van allergeenconcentratie in reservoirstof over het algemeen gebruikt als de standaard index van blootstelling.
Een van de belangrijkste sterke punten van deze studie is dat de onderzoekssteekproef nationaal representatief is. De gewogen kenmerken van de steekproef, met inbegrip van de verdeling van de huisvestingskenmerken, de sociaal-economische en de demografische factoren, waren zeer vergelijkbaar met de kenmerken die uit andere nationale enquêtes zijn verkregen.23 De NSLAH is de eerste populatie-gebaseerde studie die niet alleen antigene en allergene componenten van A alternata heeft gemeten, maar tegelijkertijd ook niveaus heeft geschat van andere veelvoorkomende binnenhuisallergenen en endotoxine in het Amerikaanse woningbestand.
Deze studie geeft nieuwe informatie over Alternaria blootstelling in relatie tot astma, wat suggereert dat binnenhuis blootstelling aan A alternata antigenen geassocieerd is met actieve astma symptomen. Om klinisch relevante blootstellingsniveaus in binnenmilieus te bepalen, is verder onderzoek nodig, omdat immunoassays die gebruikt worden om blootstelling aan schimmelallergenen te beoordelen niet dezelfde betrouwbaarheid hebben bereikt als vergelijkbare assays voor andere allergenen.1 Het vermijden van astmatriggers is echter een fundamenteel onderdeel van de behandeling van patiënten met astma.46,47 Hoewel het essentieel is om buiten blootstelling aan Alternaria te beperken wanneer atmosferische concentraties van sporen hoog zijn, kunnen maatregelen die binnen blootstelling aan Alternaria verminderen ook helpen om astma exacerbaties onder controle te houden, vooral bij Alternaria-gevoelige individuen. Het niveau van A alternata antigenen binnenshuis wordt beïnvloed door zowel regionale als residentiële factoren, waarvan sommige veranderbaar zijn.24 Astmapatiënten hebben waarschijnlijk baat bij het voorkomen van schimmel- en vochtgerelateerde problemen en bij het regelmatig laten schoonmaken van hun woning, omdat deze maatregelen niet alleen het Alternaria antigeenniveau kunnen verlagen, maar ook het niveau van andere potentiële astmatriggers in de woning.