Definicja/Wprowadzenie
Poufność odgrywa kluczową rolę w opiece nad pacjentem; jednakże mogą zaistnieć szczególne okoliczności, w których poufność musi zostać naruszona nie tylko w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta, ale również w celu ochrony osób trzecich. Ta koncepcja „obowiązku ostrzeżenia” wywodzi się ze sprawy Sądu Najwyższego Kalifornii Tarasoff v. Regents of the University of California, która miała miejsce w latach 70. i składała się z dwóch orzeczeń znanych jako Tarasoff I (1974) i Tarasoff II (1976).
Jesienią 1968 roku mężczyzna o nazwisku Prosenjit Poddar, który był studentem na Uniwersytecie Kalifornijskim w Berkeley, spotkał kobietę o nazwisku Tatiana Tarasoff na lekcji tańca. Pani Tarasoff pocałowała pana Poddara w Sylwestra 1968 roku. Pan Poddar polubił panią Tarasoff, jednak ona nie odwzajemniła jego uczuć. Pan Poddar zaczął zmagać się psychicznie z tymi okolicznościami i w 1969 roku zaczął uczęszczać do doradcy w Cowell Memorial Hospital z polecenia przyjaciela. Podczas jednej z sesji w sierpniu 1969 r. Poddar wyjawił swojemu psychologowi, dr Lawrence’owi Moore’owi, że zamierza zabić panią Tarasoff. Dr Moore zawiadomił policję kampusu i poprosił o przewiezienie pana Poddara do pobliskiego szpitala w celu rozpoczęcia badania pod przymusem. Policja kampusu przesłuchała pana Poddara, ale wkrótce potem go zwolniła. Kiedy dyrektor psychiatrii, dr Harvey Powelson, dowiedział się o tych wydarzeniach, zażądał zniszczenia wszystkich notatek klinicznych, jak również listu, który został wysłany do policji kampusowej przez dr Moore’a w sprawie pana Poddara. Pani Tarasoff wróciła do USA ze swojej podróży w październiku i 27 października 1969 roku pan Poddar przybył do domu pani Tarasoff, zastrzelił ją z pistoletu na kulki i wielokrotnie dźgnął nożem. Władze oskarżyły go następnie o morderstwo drugiego stopnia; jednak pięć lat po tych wydarzeniach pan Poddar został zwolniony pod warunkiem natychmiastowego powrotu do Indii, swojej ojczyzny. Rodzice pani Tarasoff złożyli pozew przeciwko Uniwersytetowi Kalifornijskiemu, co zaowocowało decyzją Tarasoff I, która zobowiązywała placówki zdrowia psychicznego do ostrzegania potencjalnych ofiar. Po ponownym rozpatrzeniu sprawy w 1976 r., decyzja Tarasoff II ustanowiła nie tylko obowiązek ostrzegania potencjalnych ofiar przez klinicystów, ale także podjęcia rozsądnych środków ostrożności w celu ochrony tych osób trzecich przed znacznym niebezpieczeństwem stwarzanym przez pacjentów. Słynny cytat wypowiedziany przez sędziego Tobrinera, który podsumował tę decyzję, stwierdzał: „Przywilej ochronny kończy się tam, gdzie zaczyna się publiczne niebezpieczeństwo.”
Były inne rozszerzenia obowiązku ochrony osób trzecich, takie jak w przypadkach, gdy pacjent nie powinien prowadzić pojazdów mechanicznych w wyniku pewnych warunków, powiadomienia pacjenta o skutkach ubocznych leków, jak również o ryzyku związanym z procedurą, oraz gdy pacjent może przenieść chorobę zakaźną na społeczeństwo.
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne ustanowiło wytyczne dla lekarzy w sprawie „obowiązku ochrony” w 1987 roku. Wytyczne te stanowią, że pacjent musi wyrażać wyraźną groźbę zabicia lub poważnego zranienia konkretnej osoby (lub przynajmniej rozsądnie określonej ofiary), wyrażać groźby zniszczenia mienia, które mogą narazić innych na niebezpieczeństwo, wyrażać zamiar, a także posiadać zdolność do wykonania groźby. Świadczeniodawca musi podjąć uzasadnione środki ostrożności w celu ochrony osób trzecich, takie jak powiadomienie możliwej do zidentyfikowania ofiary (ofiar), powiadomienie policji lub dobrowolna/niedobrowolna hospitalizacja pacjenta. Nie ma ustalonych standardowych wytycznych prawnych dotyczących oceny ryzyka dla osób trzecich.
Należy zauważyć, że znaczenie terminu „poufność” nie jest takie samo jak „przywilej”. Poufność odnosi się do koncepcji etycznej, która deklaruje, że klinicyści muszą zachować informacje o pacjentach w tajemnicy, chyba że pacjent (lub prawnie wyznaczony zastępca osoby podejmującej decyzje) wyrazi zgodę na ujawnienie tych informacji, zostanie wydany nakaz sądowy przez sędziego z żądaniem ujawnienia informacji, (minimalna niezbędna) informacja musi zostać przekazana w celu kontynuowania leczenia pacjenta, np. w przypadkach zobowiązania cywilnego, i wreszcie, gdy wymagane jest obowiązkowe zgłoszenie, np. w przypadku podejrzenia znęcania się nad dzieckiem lub ostrzeżenia Tarasoffa.
Termin „przywilej” jest terminem prawnym i stanowi prawo pacjenta do nieujawniania w postępowaniu sądowym żadnych informacji dotyczących jego klinicysty, o ile komunikacja ta była poufna i wolna od obecności lub wiedzy osób trzecich. W rezultacie, klinicysta nie może zeznawać w sądzie na temat komunikacji, która została nawiązana pomiędzy nim a pacjentem, chyba, że pacjent machnie ręką na swoje prawo do przywileju. Istnieje jednak kilka wyjątków od przywileju. Należą do nich postępowania sądowe, w których pozwany podnosi kwestię swojego zdrowia psychicznego, przymusowe hospitalizacje oraz sytuacje, w których sędzia nakazuje przeprowadzenie oceny.
Prawa federalne dotyczące przywileju pacjenta-psychoterapeuty zostały ustanowione w 1996 roku po sprawie Sądu Najwyższego Stanów Zjednoczonych Jaffee v. Redmond, w której powód zażądał notatek z psychoterapii policjanta (pozwanego), który śmiertelnie postrzelił człowieka. Sąd stwierdził, że przywilej miał zastosowanie do komunikacji pomiędzy pacjentem a psychoterapeutą, ponieważ komunikacja była (1) poufna, (2) z licencjonowanym psychoterapeutą, oraz (3) miała miejsce w czasie terapii. Sędzia w sprawie Jaffee przeciwko Redmond, Justice Stevens, dodał przypis (dziewiętnasty), który dopuszczał wyjątek od przywileju pacjenta-psychoterapeuty w przypadkach, gdy ujawnienie informacji może zapobiec znacznemu ryzyku wyrządzenia szkody pacjentowi lub innym osobom, co stało się znane jako „wyjątek niebezpiecznego pacjenta”. Wyjątki od przywileju psychoterapeuty-pacjenta obejmują wyjątek niebezpiecznego pacjenta, wyjątek pacjenta-litiganta/pozwy o wykroczenia oraz sytuacje, kiedy pacjent ujawnia plany popełnienia przestępstwa/oszustwa lub prosi klinicystę o pomoc w uniknięciu kary za już popełnione przestępstwo.
Inne ważne prawa dotyczące obowiązkowego zgłaszania to pacjenci z ranami postrzałowymi, znęcanie się lub zaniedbywanie osób starszych oraz znęcanie się lub zaniedbywanie dzieci. Szacuje się, że do 10% osób starszych cierpi z powodu jakiejś formy znęcania się lub zaniedbania, a wiele stanów wprowadziło przepisy dotyczące obowiązkowego zgłaszania przypadków znęcania się nad osobami starszymi zgodnie z ustawą Older Americans Act (1975). Częstość występowania znęcania się nad dziećmi jest jeszcze wyższa, a najczęstszym rodzajem maltretowania jest emocjonalne znęcanie się i zaniedbywanie. W 1963 r. w Stanach Zjednoczonych ustanowiono pierwsze przepisy dotyczące obowiązkowego zgłaszania przypadków znęcania się nad dziećmi, a w 1974 r. Kongres przyjął ustawę o zapobieganiu i leczeniu znęcania się nad dziećmi, która doprowadziła do powstania programów ochrony dzieci. Zgłoszenie podejrzenia nadużycia zazwyczaj polega na zadzwonieniu na infolinię ds. nadużyć lub wypełnieniu formularza online. Niezgłoszenie nadużycia może skutkować wykroczeniem karanym grzywną, jak również możliwym powództwem cywilnym przeciwko obowiązkowemu zgłaszającemu. Powszechnie obowiązkowymi osobami zgłaszającymi przypadki znęcania się nad dziećmi są nauczyciele, pracownicy szkół, lekarze, pracownicy socjalni, osoby zajmujące się zdrowiem psychicznym, osoby pracujące w placówkach opieki nad dziećmi, organy ścigania, koronerzy/lekarze sądowi, a także inni pracownicy służby zdrowia.