Rozpoznanie
W badaniu tym wykazano, że narażenie na A alternata w domu jest pozytywnie związane z obecnością astmy. Chociaż poziom ekspozycji na grzyby w środowisku wewnętrznym jest zwykle niższy niż na zewnątrz,15,28 nasze wyniki sugerują, że ekspozycja na A alternata w pomieszczeniach domowych przyczynia się do wystąpienia objawów astmy. Wśród badanej populacji USA, prawdopodobieństwo wystąpienia objawów astmy w ciągu ostatniego roku wzrastało znacząco wraz z wyższym poziomem antygenów A alternata w pomieszczeniach. Związek ten pozostał niezmienny po skorygowaniu o inne potencjalne czynniki ryzyka, w tym narażenie na inne alergeny wewnętrzne i endotoksyny.
Narażenie na alergeny wewnętrzne ma duże znaczenie w odniesieniu do astmy, ponieważ ludzie spędzają większość czasu w środowisku wewnętrznym, zwłaszcza w domu.29 Oprócz głównych alergenów wewnętrznych, generowanych przez stawonogi i zwierzęta, narażenie na alergeny grzybicze było związane z astmą.2,15 W szczególności wrażliwość na Alternaria i zwiększona liczba zarodników Alternaria w atmosferze były wielokrotnie wiązane z występowaniem objawów astmy.1,2,4-8,12 Jednakże niewiele badań oceniało narażenie na Alternaria w środowisku wewnętrznym9,10; ogólnie uważa się, że narażenie na Alternaria pochodzi głównie ze środowiska zewnętrznego.
W tym badaniu, wyższy poziom antygenów A alternata w domu zwiększał prawdopodobieństwo wystąpienia objawów astmy w ostatnim roku. Zależność ta jest prawdopodobnie zależna od narażenia, ponieważ częstość występowania aktualnej astmy objawowej wzrastała wraz ze wzrostem stężenia Alternaria. Wszystkie miejsca pobierania próbek wykazały tendencję wzrostową, chociaż związek ten był słabszy w przypadku łóżek w sypialni. Pomimo dość równomiernego rozmieszczenia w różnych miejscach, stężenia Alternaria były najniższe w łóżkach.24 Chociaż poziomy Alternaria były do pewnego stopnia skorelowane z poziomami alergenów roztoczy kurzu, białek moczu myszy i endotoksyny (dane nie pokazane), narażenie na Alternaria w pomieszczeniach zamkniętych przyczyniało się niezależnie do objawów astmy. Po skorygowaniu o potencjalne czynniki zakłócające, w tym obecność innych alergenów wewnętrznych, endotoksyny lub masy kurzu, OR nie zmieniły się znacząco, a wielkość efektu pozostała taka sama (Tabela III; patrz Tabela E1 w Repozytorium Online tego artykułu na stronie www.jacionline.org).
Ekspozycja i uczulenie na Alternaria okazały się ważnymi czynnikami ryzyka astmy, szczególnie wśród dzieci.5,6,8,12 W naszej populacji aktywne objawy astmy były nieco częstsze wśród dzieci niż wśród dorosłych (8,4% vs 6,5%; P = .12 dla różnicy), ale obserwowany efekt nie był modyfikowany przez wiek. Chociaż szacunek punktowy dla stowarzyszenia był wyższy wśród dzieci niż wśród dorosłych, nie było dowodów na znaczącą interakcję. Nie posiadamy szczegółowych informacji na temat ciężkości astmy wśród uczestników badania, ale wydaje się, że narażenie na A alternata w pomieszczeniach przyczynia się do aktywnych objawów astmy niezależnie od tego, czy badani stosowali leki na astmę.
Ale uczulenie na Alternaria było również związane z alergicznym nieżytem nosa,30,31 narażenie na antygeny A alternata w pomieszczeniach nie było związane z rozpoznanym przez lekarza katarem siennym w tej populacji. Brak związku nie musiał być nieoczekiwany, ponieważ nie mieliśmy informacji, czy osoby z rozpoznanym katarem siennym przejawiały jakiekolwiek aktywne objawy. Częstość występowania objawowego kataru siennego zwykle ma tendencję do zmniejszania się wraz z wiekiem, po osiągnięciu szczytowego poziomu w okresie dojrzewania.32,33 Odpowiednio, wykazano, że wskaźniki odpowiedzi na testy skórne na powszechne alergeny, w tym Alternaria, zmniejszają się wraz z wiekiem.34 Ponieważ częstość występowania zdiagnozowanego przez lekarza kataru siennego była wyższa wśród dorosłych niż wśród dzieci (18,2% vs 12,0%; P < .01 dla różnicy), wiele osób z rozpoznaniem kataru siennego mogło nie mieć objawów z powodu zmniejszonej reaktywności na alergeny.
Skutki narażenia na grzyby są generalnie większe u osób, które mają wrażliwość na alergeny grzybów w testach skórnych.3-5,8,15 Stwierdzono, że uczulenie na Alternaria jest znacząco wyższe wśród osób z astmą niż wśród osób bez astmy.35 Nie byliśmy w stanie określić wrażliwości na Alternaria wśród uczestników badania, ponieważ brakowało nam szczegółowych informacji na temat ich statusu uczulenia. Chociaż prawdopodobieństwo rozpoznania astmy było znacząco wyższe wśród osób, które zgłosiły zdiagnozowane przez lekarza alergie, zaobserwowany związek pomiędzy obecną astmą a ekspozycją na A alternata w pomieszczeniach nie był modyfikowany przez atopię. Chociaż wiadomo, że alergeny grzybów indukują nadwrażliwość IgE-mediowaną, ekspozycja na grzyby może indukować procesy zapalne i immunologiczne nie-IgE-mediowane; cząsteczki pochodzące z grzybów zawierają wiele biologicznie aktywnych cząsteczek, nie tylko alergeny.2,36 Sugeruje się, że ekspozycja na grzyby może promować adiuwantowy wpływ na alergiczne reakcje immunologiczne.37 Proteazy grzybów mogą również oddziaływać bezpośrednio na nabłonek dróg oddechowych. Na przykład, ostatnie badania wykazały, że proteazy obecne w ekstraktach z A alternata wywołują zmiany morfologiczne, łuszczenie się komórek i produkcję cytokin prozapalnych.38
Brak standardowych technik pomiarowych do oceny narażenia na alergeny grzybów był głównym ograniczeniem w ocenie ryzyka. Ponieważ interpretacja danych dotyczących narażenia na alergeny grzybów jest zarówno złożona, jak i kontrowersyjna, nie istnieją progi narażenia. Chociaż testy oparte na mAb są bardziej czułe i specyficzne dla pojedynczego białka alergenowego (np. Alt a 1), grzyby alergenowe wykazują dużą zmienność w profilach alergenowych w zależności od warunków środowiskowych, w których rosną.17,25 Niektóre wcześniejsze badania miały trudności z wykryciem alergenów Alternaria w próbkach środowiskowych za pomocą testów opartych na mAb, nawet w populacjach, w których wrażliwość na Alternaria i ekspozycja na zarodniki Alternaria są powszechne.22,39,40 Zmierzyliśmy stężenie antygenów A alternata w kurzu za pomocą testu poliklonalnego przeciwciała anty-A alternata, który był najlepszym dostępnym testem w czasie badania. Ponieważ poliklonalne królicze przeciwciała anty-A alternata (Greer Laboratories, Inc) były hodowane przeciwko antygenom komórkowym pochodzącym z całych ekstraktów grzybni A alternata, wiążą się one z różnymi składnikami antygenowymi, w tym, ale nie tylko, ze znanymi alergenami. Chociaż w obecnym badaniu nie można wykluczyć możliwości wystąpienia reaktywności krzyżowej, przeciwciała monoklonalne przeciw grzybom mogą również wykazywać szeroko rozpowszechnioną reaktywność krzyżową.41 Warto również zauważyć, że diagnostyka alergii i astmy wywołanych przez Alternaria w dużej mierze opiera się na wykorzystaniu surowego filtratu i ekstraktów grzybni A alternata, które są zmienne i brak im standaryzacji.
Aczkolwiek najbardziej intensywne narażenie na Alternaria występuje na zewnątrz w miesiącach letnich i jesiennych, kiedy liczba zarodników atmosferycznych jest największa,1 nasze wyniki sugerują, że narażenie wewnątrz pomieszczeń może niezależnie przyczyniać się do wieloletnich objawów astmy. Jest mało prawdopodobne, że poziom Alternaria w pomieszczeniach jest surogatem poziomu na zewnątrz, ponieważ poziomy Alternaria w pomieszczeniach nie odzwierciedlały sezonowych wzorców, które są typowe dla poziomów na zewnątrz (patrz tabela E2 w Repozytorium Online tego artykułu na www.jacionline.org). W zgodzie z poprzednimi badaniami,28,42-44 ostatnio wykazaliśmy, że czynniki regionalne, charakterystyka mieszkań i zachowanie lokatorów mogą znacząco wpływać na poziom grzybów w pomieszczeniach.24
Kluczową trudnością we wszystkich badaniach epidemiologicznych badających występowanie astmy jest problem walidacji, ponieważ nie ma złotego standardu dla astmy. W tym badaniu, wyniki związane z astmą były oparte na samodzielnie zgłaszanych objawach, diagnozie i stosowaniu leków, co może prowadzić do błędu. Jednak częstość występowania astmy w badanej populacji nie różniła się istotnie od innych krajowych szacunków częstości występowania (np. kiedykolwiek zdiagnozowana i obecna astma).26
Przyznajemy, że przekrojowy charakter badania jest jego ograniczeniem. Skupiliśmy się głównie na aktywnych objawach astmy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, ponieważ związek czasowy między wynikami a ekspozycjami może być trudny do określenia w badaniach przekrojowych. Brakowało nam szczegółowych danych dotyczących uczulenia (np. Test skórny, specyficzne IgE), ale z drugiej strony, związek między obecną astmą a poziomami Alternaria nie był modyfikowany przez status atopowy. Aby szczegółowo scharakteryzować narażenie, oceniliśmy poziomy ekspozycji w wielu miejscach w gospodarstwie domowym. Chociaż nie byliśmy w stanie ocenić sezonowej zmienności w poziomach Alternaria w poszczególnych domach, pobieranie próbek w badaniu było prowadzone w miesiącach letnich, jesiennych i zimowych w każdym regionie geograficznym, aby uchwycić sezonową zmienność danych. Próbki osiadłego kurzu są często uważane za mniej zależne od zmienności czasowej i przestrzennej, są powtarzalne i lepiej reprezentują długoterminowe narażenie niż krótkoterminowe pobieranie próbek powietrza, chociaż nie ma jasnej zgody co do tego, jak oceniać narażenie na grzyby w czasie.21,45 Dla innych powszechnych alergenów wewnętrznych, jednakże, pomiar stężenia alergenu w pyle zbiornikowym był ogólnie stosowany jako standardowy wskaźnik narażenia.
Jedną z głównych zalet tego badania jest to, że próba badawcza jest reprezentatywna dla całego kraju. Ważona charakterystyka próby badawczej, w tym rozkład cech mieszkaniowych, czynników społeczno-ekonomicznych i demograficznych, była bardzo podobna do charakterystyki uzyskanej w innych badaniach krajowych.23 Badanie NSLAH jest pierwszym badaniem populacyjnym, które nie tylko mierzyło komponenty antygenowe i alergenne A alternata, ale także jednocześnie szacowało poziomy innych powszechnych alergenów wewnętrznych i endotoksyn w zasobach mieszkaniowych USA.
To badanie dostarcza nowych informacji na temat narażenia na Alternaria w odniesieniu do astmy, sugerując, że narażenie na antygeny A alternata w pomieszczeniach wiąże się z aktywnymi objawami astmy. Aby określić klinicznie istotne poziomy ekspozycji w środowiskach wewnętrznych, konieczne są dalsze badania, ponieważ testy immunologiczne, które są używane do oceny ekspozycji na alergeny grzybów nie osiągnęły takiej samej wiarygodności jak podobne testy dla innych alergenów.1 Jednakże unikanie czynników wyzwalających astmę jest podstawową częścią leczenia pacjentów z astmą.46,47 Chociaż istotne jest ograniczenie ekspozycji na Alternaria na zewnątrz, kiedy atmosferyczne stężenia zarodników są wysokie, środki, które zmniejszają ekspozycję na Alternaria w pomieszczeniach mogą również pomóc w kontroli zaostrzeń astmy, szczególnie u osób wrażliwych na Alternaria. Na poziom antygenów A alternata w pomieszczeniach wpływają zarówno czynniki regionalne jak i domowe, z których niektóre są modyfikowalne.24 Osoby z astmą mogą odnieść korzyści z zapobiegania problemom związanym z pleśnią i wilgocią oraz regularnego sprzątania domów, ponieważ te środki mogą nie tylko zmniejszyć poziom antygenów Alternaria, ale także obniżyć poziom innych potencjalnych czynników wyzwalających astmę w domu.
.