Psychiatrzy i inni klinicyści zajmujący się zdrowiem psychicznym mają wyraźną podatność na traumę zastępczą wynikającą z wielokrotnej ekspozycji na awersyjne szczegóły traumatycznych doświadczeń pacjentów. Zrozumienie traumy ewoluowało od czasu, gdy po raz pierwszy zaobserwowano stres bojowy u żołnierzy powracających z wojny, a pojawienie się ruchu #MeToo zwiększyło świadomość powszechności traumy w populacji ogólnej. Rozpoznanie szerokiego zakresu doświadczeń traumatycznych – napaść fizyczna lub seksualna, wypadki samochodowe, choroba zagrażająca życiu, niespodziewana śmierć lub poważne uszkodzenie ciała innych osób, bycie świadkiem ciężkiego ludzkiego cierpienia, klęski żywiołowe, wojna, terroryzm – ma wpływ na zrozumienie podatności na traumę wikłającą praktykę klinicysty.
Współczucie w walidacji cudzego cierpienia czyni klinicystę podatnym na nie. Trauma wikłająca odnosi się do negatywnych zmian w postrzeganiu siebie, innych i świata przez klinicystę, wynikających z powtarzającego się empatycznego zaangażowania w myśli, wspomnienia i emocje pacjentów związane z traumą.1 Konstrukt ten opiera się na konstruktywistycznej teorii samorozwoju (Constructivist Self-Development Theory – CSDT) osobowości, która konceptualizuje traumę jako zakłócenie ludzkiego rozwoju i adaptacji, a w szczególności zakłócenie podstawowych ludzkich potrzeb bezpieczeństwa, szacunku, zaufania, kontroli, niezależności i intymności. Z perspektywy CSDT, wysiłki klinicysty zmierzające do przystosowania się do ekspozycji na traumatyczne wspomnienia i reakcje emocjonalne pacjentów są zakłócone. Empatyczne słuchanie opowieści o ludzkim cierpieniu podważa głęboko zakorzenione przekonania, założenia i oczekiwania klinicysty, co może objawiać się natrętnymi myślami i obrazami, a także innymi przejawami emocjonalnymi i behawioralnymi.2
Pokrywające się koncepcje wpływu na pracę: wypalenie zawodowe, zmęczenie współczuciem, trauma zastępcza
Wśród profesjonalistów panuje zgoda co do tego, że wtórne narażenie na traumę pacjentów może mieć negatywny wpływ na jakość opieki i samopoczucie zawodowe. Jednak nakładające się na siebie teorie i konstrukty nie są powszechnie dobrze rozumiane przez świadczeniodawców. W przeglądzie piśmiennictwa najczęstszymi konstruktami stosowanymi zamiennie z traumą zastępczą są: wtórny stres traumatyczny, zmęczenie współczuciem i wypalenie zawodowe.
Zmęczenie współczuciem pierwotnie określano jako zespół wtórnego stresu traumatycznego obserwowany u opiekunów i członków rodzin osób, które przeżyły traumę, odzwierciedlający objawy PTSD, ale o mniejszym nasileniu.3 Termin „zmęczenie współczuciem” (compassion fatigue), ukuty przez Charlesa Figleya, jest uważany za mniej stygmatyzującą charakterystykę niż wtórny stres traumatyczny. Definiowane jako napięcie empatyczne i ogólne wyczerpanie wynikające z opieki nad osobami znajdującymi się w trudnej sytuacji, zmęczenie współczuciem jest najczęściej związane z zawodami pomocowymi, takimi jak ratownicy medyczni, pielęgniarki, lekarze i pracownicy zajmujący się usuwaniem skutków katastrof.4 Podobnie jak w przypadku traumy zastępczej, wiąże się ono z zaangażowaniem empatycznym i wtórną ekspozycją na traumę, co może objawiać się symptomami podobnymi do PTSD. Jednak w przeciwieństwie do traumy zastępczej, objawy mogą pojawić się bez kumulacji wtórnej ekspozycji na traumę, a zmęczenie współczuciem nie jest związane z zaburzeniami poznawczymi.
W przeciwieństwie do traumy zastępczej, zarówno zmęczenie współczuciem, jak i wypalenie zawodowe nie są specyficzne dla klinicystów pracujących z osobami, które przeżyły traumę, ale wszystkie trzy konstrukty opisują przejawy emocjonalnego i fizycznego wyczerpania. Wypalenie definiuje się jako utrzymujący się stan wyczerpania, cynizmu i braku skuteczności w wyniku stresu związanego z pracą.5 Główną domeną wypalenia jest wyczerpanie emocjonalne spowodowane wysokimi wymaganiami zawodowymi, które często objawia się częstymi nieobecnościami w pracy, chronicznym spóźnianiem się i niedostatecznym wypełnianiem obowiązków klinicznych i administracyjnych.
Czy trauma zastępcza jest specyficzną formą wypalenia zawodowego?
Trauma zastępcza jest jedynym konstruktem, który opisuje skumulowany, długotrwały wpływ na osobiste przekonania i światopogląd klinicystów. Jednak po bliższym przyjrzeniu się, dwie z trzech domen wypalenia – cynizm lub depersonalizacja oraz obniżone poczucie osiągnięć lub nieskuteczności – opisują zmiany w poznaniu, emocjach i zachowaniach. Trauma wikłająca i wypalenie uważane są za koncepcyjnie odrębne, ponieważ zakłada się, że zaburzenia poznawcze związane z wypaleniem ograniczają się do warunków pracy, podczas gdy skutki traumy wikłającej mają szerszy zakres. W literaturze przedmiotu więcej jest argumentów polemicznych na temat wszystkich nakładających się pojęć niż dowodów na poparcie tego założenia. Przeprowadzenie większej liczby badań jest powszechnie zalecane, a zgromadzona w ostatnich latach literatura na temat wypalenia zawodowego może wskazać drogę do jasności pojęciowej i istotnych implikacji dla zarządzania.
Bezpieczeństwo i dobre samopoczucie w miejscu pracy
Kongres stworzył Administrację Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy (Occupational Safety and Health Administration – OSHA), działającą pod auspicjami Departamentu Pracy, w celu zapewnienia bezpieczeństwa w miejscu pracy poprzez ograniczenie niebezpiecznych warunków, które mogą powodować choroby i obrażenia pracowników. Interwencje OSHA modyfikują środowisko pracy w celu zminimalizowania ryzyka związanego z pracą, wynikającego z narażenia na zagrożenia fizyczne, biologiczne, chemiczne, ergonomiczne i psychospołeczne oraz stresujące sytuacje w pracy.6
Wykrwawiona trauma jest zagrożeniem psychologicznym dla klinicystów zajmujących się zdrowiem psychicznym, a bezpieczne warunki pracy powinny wykazać wysiłki na rzecz złagodzenia skutków narażenia na wtórną traumę. W 2013 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zrewidowało kryteria diagnostyczne PTSD DSM-5 i dodało „powtarzającą się lub ekstremalną pośrednią ekspozycję na awersyjne szczegóły traumatycznego wydarzenia” jako stresor kwalifikujący do spełnienia kryteriów rozpoznania PTSD. Kryterium to potwierdza tezę, że wtórna ekspozycja na traumę jest ryzykiem związanym z pracą i sugeruje, że jeśli nie podejmie się odpowiednich działań, trauma zastępcza i wypalenie zawodowe mogą przekształcić się w PTSD.
Badania wykazały, że integracja programów bezpieczeństwa i odnowy biologicznej w miejscu pracy jest bardziej skuteczna w zmniejszaniu liczby przewlekłych schorzeń.7 Programy odnowy biologicznej i samoopieki zmniejszają indywidualne czynniki ryzyka, natomiast bezpieczeństwo pracy zmniejsza czynniki ryzyka związane z pracą. Przykładami programów wellness są: rzucenie palenia, kontrola wagi, zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna, szczepienia przeciwko grypie, medytacja i mindfulness. Połączenie programów odnowy biologicznej i bezpieczeństwa psychologicznego w pracy dla klinicystów stanowi kompleksowe podejście do zarządzania ryzykiem w celu zapobiegania traumie wikłającej i wypaleniu zawodowemu oraz wzmacniania odporności.
Skuteczne działania mające na celu wzmacnianie odporności i zapobieganie traumie wikłającej i wypaleniu zawodowemu
Włączenie edukacji i szkoleń dotyczących traumy wikłającej do programu nauczania
Programy szkolenia w zakresie rezydentury, staży/praktyk mogą przyjąć podejście prewencji pierwotnej poprzez włączenie traumy wikłającej i wypalenia zawodowego do programu nauczania akademickiego. Kurs na temat traumy i PTSD nie jest kompletny bez nauczania o traumie wikłającej, a forum na temat wypalenia zawodowego bez omówienia traumy wikłającej jest przeoczeniem. FEMA i SAMHSA uznały potrzebę lepszego zrozumienia negatywnych skutków dla zdrowia psychicznego, jakie niesie ze sobą praca w czasie katastrof, nakazując, aby programy obejmowały szkolenia i usługi wsparcia w zakresie zmęczenia współczuciem, wtórnego stresu traumatycznego i traumy zastępczej przed wdrożeniem do pracy.8
Badania przesiewowe i samoocena
Badania przesiewowe są strategią prewencji wtórnej, a wielu pracodawców prowadzi badania przesiewowe pod kątem stresu w miejscu pracy i w razie potrzeby oferuje coaching zdrowotny, programy zarządzania stresem i inne.9 Pracownicy kryminalistyki reagujący na masowe katastrofy poddawani są badaniom przesiewowym pod kątem zaburzeń związanych ze stresem, aby monitorować pojawianie się negatywnych skutków dla zdrowia psychicznego.10 Podobnie, oferowanie narzędzi do samooceny i badań przesiewowych w kierunku traumy zastępczej zwiększa świadomość mocnych i słabych stron jednostki oraz ustanawia poziom odniesienia objawów, który można monitorować w czasie.
Istnieje wiele standaryzowanych narzędzi, które mogą oceniać objawy traumy zastępczej (Tabela). Większość z tych standaryzowanych narzędzi została opracowana do pomiaru innych koncepcji wpływu na pracę i nie została zwalidowana psychometrycznie pod kątem oceny traumy zastępczej. Zostały one jednak zaadaptowane do celów badawczych i zaakceptowane jako narzędzia przesiewowe w kierunku traumy zastępczej. Nie mają one być narzędziami diagnostycznymi. Narzędzia te mogą raczej służyć do długoterminowego monitorowania zmian w symptomatologii. Samoadministrowane narzędzia dostępne w formie elektronicznej zwiększają dostęp i prywatność oraz zachęcają pracowników do uczestnictwa.
Wzmocnienie wsparcia osobistego i zawodowego
Wsparcie społeczne, zarówno osobiste, jak i zawodowe, jest czynnikiem ochronnym i zostało powiązane ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia traumy zastępczej. Wykazano, że konsultacje z kolegami i rówieśnikami zmniejszają poczucie izolacji i zwiększają poczucie skuteczności.4,11 Rola kierowników i przełożonych jest kluczowa w zwiększaniu wsparcia dla pracowników. Menedżerowie mogą korzystać z superwizji jeden na jeden, aby zapewnić wsparcie w trudnych przypadkach i zarządzać przypadkami, zapewniając równowagę między ilością i złożonością pacjentów z traumą dla każdego klinicysty. Badania wykazały związek między dużą liczbą przypadków ofiar traumy a zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawów traumy zastępczej.12-14 Przełożeni mogą również pomagać pracownikom w opracowywaniu i wdrażaniu planów samoopieki. Badania ankietowe przeprowadzone wśród terapeutów i pracowników szpitali wykazały, że choć większość z nich wierzyła, że strategie samoopieki mogą zmniejszyć ryzyko traumy zastępczej, bardzo niewiele z nich faktycznie stosowało te strategie.
Badania wykazały związek między dużą liczbą przypadków ofiar traumy a zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawów traumy zastępczej.12-14 Kierownicy mogą korzystać z superwizji jeden na jeden, aby zapewnić wsparcie w trudnych przypadkach i zarządzać obciążeniem pracą, zapewniając każdemu klinicyście równowagę między liczbą i złożonością pacjentów traumatycznych. Przełożeni mogą również pomagać pracownikom w opracowywaniu i wdrażaniu planów samoopieki. Ankieta przeprowadzona wśród terapeutów i pracowników szpitali wykazała, że choć większość z nich wierzyła, że strategie samoopieki mogą zmniejszyć ryzyko traumy zastępczej, bardzo niewielu deklarowało ich faktyczne stosowanie.15
Wspierająca kultura organizacyjna, która buduje odporność
Pierwotne strategie prewencyjne, które budują odporność, zaczynają się od dostosowania wartości organizacyjnych do celów i wartości jednostki. Wartości te wzmacniają kulturę silnej komunikacji, etycznych praktyk zarządzania i widocznego wsparcia ze strony przywództwa.9 Włączenie dobrego samopoczucia zawodowego do misji i wizji organizacji oraz przyjęcie wartości równowagi między życiem osobistym, rodzinnym i zawodowym ma fundamentalne znaczenie dla zachowań promujących odporność w miejscu pracy.
Ujawnianie informacji:
Dr Quitangon jest asystentem profesora klinicznego psychiatrii, New York University School of Medicine i dyrektorem medycznym, Community Healthcare Network, Nowy Jork, NY. Dr Quitangon informuje, że otrzymuje honoraria od wydawnictwa Routledge za swoją książkę Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience.
1. McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims. J Trauma Stress. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. Czym jest trauma wikłająca? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Beyond the „Victim”: Secondary Traumatic Stress. New York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassion Fatigue: Coping With Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treated the Traumatized. New York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
6. Levy BS, Wegman D. Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
7. National Institute for Occupational Safety and Health. Kompendium Badań: The NIOSH Total Worker Health Program, Seminal Research Papers. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Dostęp 3 kwietnia 2019.
8. Naturale A. Jak rozumiemy związaną z katastrofą traumę zastępczą, wtórny stres traumatyczny i zmęczenie współczuciem? Quitangon G, Evces MR, Eds. Vicarious Trauma and Disaster Mental Health: Understanding Risks and Promoting Resilience. New York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Employer Practices for Addressing Stress and Building Resilience (Praktyki pracodawców w zakresie przeciwdziałania stresowi i budowania odporności). Arlington, VA: Partnership for Workplace Mental Health. 2013. www.workplacementalhealth.org. Dostęp 3 kwietnia 2019 r.
10. Brondolo E, Wellington R, Brady N, et al. Mechanism and strategies for preventing post-traumatic stress disorder in forensic workers responding to mass fatality incidents. J Foren Legal Med. 2008;15:78-88.
11. Pearlman LA, Saakvitne KW. Trauma and the therapist: countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: WW Norton & Co; 1995.
12. Brady JL, Guy JD, Poelstra PL, Browkaw B. Vicarious traumatization, spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national survey of women psychotherapists. Prof Psychol Res Pract. 1999;30:386-393.
13. Creamer TL, Liddle BJ. Secondary traumatic stress among disaster mental health workers responding to the September 11 attacks. J Trauma Stress. 2005;18:89-96.
14. Kassam-Adams N. Ryzyko związane z leczeniem traumy seksualnej: Stres i trauma wtórna u psychoterapeutów. Stamm BH, Ed. Secondary Traumatic Stress: Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, and Educators, 2nd ed. Baltimore: Sidran Press; 1999.
15. Bober T, Regehr C. Strategie redukcji traumy wtórnej lub zastępczej: czy działają? Brief Treat Crisis Inter. 2006;6:1-9.
16. Horowitz MJ, Wilner M, Alverez W. Impact of event scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med. 1979;41:209-218.
17. Stamm BH. The Concise ProQol Manual, 2nd ed. Pocatello, ID: ProQOL.org; 2010.
18. Bride B, Robinson MR, Yegidis B, Figley CR. Development and validation of the Secondary Traumatic Stress Scale. Res Soc Work Prac. 2004;14:27035.
19. Pearlman LA. Psychometric review of TSI Belief Scale, revision L. BH Stamm, Ed. Measurement of Stress, Trauma, and Adaptation. Lutherville, MD: Sidran Press; 1996: 415-417.1996.
20. Pearlman LA. Trauma and Attachment Belief Scale. Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 2003.
20.