Chirurg ortopeda leczący pacjenta w wieku 29 lat w trzecim ośrodku medycznym prosi psychiatrę o radę. Pacjentka – cierpiąca na przewlekłe obustronne zapalenie stawu kolanowego – mieszka 350 mil od domu; jej oporna na leczenie choroba udaremniła i sfrustrowała miejscowych lekarzy. Jej infekcje utrzymywały się pomimo wielu kursów antybiotyków i licznych zabiegów chirurgicznych.
Z powodu uszkodzenia prawego stawu kolanowego pacjentka nie może dźwigać ciężarów ani chodzić. Jako zarejestrowana pielęgniarka, od dwóch lat nie może pracować ani opiekować się dziećmi w wieku szkolnym. Chirurg poinformował psychiatrę, że pacjentka zaprzecza dolegliwościom psychicznym poza smutkiem z powodu niemożności wypełniania swoich obowiązków. Wyraża chęć powrotu do zdrowia i stanowczo zaprzecza, że manipuluje przy ranie lub robi cokolwiek, co mogłoby zakłócić jej gojenie. Zespół medyczno-chirurgiczny zauważył, że podczas gdy pacjentka przebywa poza domem i otrzymuje opiekę ortopedyczną, jej mąż nigdy nie odwiedza jej ani nie dzwoni.
Przypadki takie jak opisany powyżej są rzadkie, ale psychiatrzy sporadycznie spotykają się z pacjentami o tych zaskakujących cechach. Kiedy choroba pacjenta nie odpowiada na leczenie zgodnie z oczekiwaniami – lub postępuje – członkowie zespołu medyczno-psychiatrycznego muszą zadać sobie następujące pytania:
- Czy mamy do czynienia z infekcją lekooporną?
- Czy pacjent w pełni przestrzega zasad leczenia?
- Czy pacjent robi wszystko, aby utrwalić proces chorobowy i chce pozostać chory?
Pytanie o to ostatnie jest trudne, ale w pewnych sytuacjach konieczne. Większość z nas nie potrafi sobie wyobrazić, dlaczego człowiek chciałby pozostać chory. Dlaczego ktoś miałby być skłonny znosić ból i wielokrotne pobyty w szpitalu, izolować się od rodziny i ryzykować trwałą niepełnosprawność? A jednak nieznana liczba osób stara się sprawiać wrażenie chorych, aby móc otrzymać stałą opiekę medyczną.
Czym są zaburzenia udawane?
Zaburzenia udawane to schorzenia psychiatryczne, w których pacjenci celowo przedstawiają się jako chorzy. Mogą występować z objawami fizycznymi lub psychicznymi, lub z obydwoma. Ich celem jest przyjęcie roli chorego – a nie uzyskanie schronienia, pomocy finansowej, uniknięcie więzienia, itp, które wchodziłyby w zakres innych rozpoznań, takich jak malingering.
Tabela 1
DSM-IV KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DLA ZABURZEŃ FAKTYCZNYCH
- Umyślne wytwarzanie lub udawanie fizycznych lub psychologicznych oznak lub objawów.
- Motywacją do zachowań jest przyjęcie roli chorego.
- Zewnętrzne bodźce do zachowań (takie jak zysk ekonomiczny, unikanie odpowiedzialności prawnej lub poprawa samopoczucia fizycznego, jak w przypadku złośliwości) są nieobecne.
Typy
- Z objawami głównie psychologicznymi
- Z objawami głównie fizycznymi
- Z połączonymi objawami psychologicznymi i fizycznymi
Źródło: DSM-IV-TR
Kryteria DSM-IV są proste i inkluzywne (Tabela 1).1 Nie określają one:
- obecności zaburzeń medycznych i/lub psychiatrycznych, które nie wykluczają rozpoznania
- powodów, dla których dana osoba może chcieć przyjąć rolę chorego.
W literaturze medycznej dotyczącej zaburzeń fikcyjnych znajduje się wiele przekonujących opisów przypadków. Jednak skryty charakter większości pacjentów z zaburzeniami fikcyjnymi utrudnia prowadzenie starannie zaprojektowanych badań środowiskowych, badań prospektywnych lub kontrolowanych badań randomizowanych. Ponieważ badania są skąpe, wiele nie wiadomo o tym, kto choruje na zaburzenia fikcyjne, co je powoduje i jak je leczyć.
Różne diagnozy
Zaburzenia fikcyjne różnią się nasileniem. Wśród podtypów zaproponowanych przez Folksa i wsp. (tab. 2),2 pacjenci z kategorii 3, 4 i 5 – którzy wywołują chorobę fizyczną – mogą być potencjalnie zidentyfikowani za pomocą testów diagnostycznych.3 Pacjenci z kategorii 1 i 2 – którzy wyolbrzymiają objawy fizyczne i przedstawiają fałszywą historię choroby – mogą być trudniejsi do wykrycia.
W przypadkach, w których pacjenci wyolbrzymiają objawy lub fałszują historię choroby, lekarze prowadzący mają zazwyczaj niewiele obiektywnych informacji. Dokumentacja medyczna ujawniająca wielokrotne przyjęcia lub wizyty na oddziale ratunkowym może być uzyskana z innych instytucji tylko wtedy, gdy pacjent wyrazi na to zgodę. Często jednak pacjent nie wyraża na to zgody lub materiały nie mogą być zlokalizowane.
Procedury pre-autoryzacji i przeglądy wykorzystania danych przez płatników trzecich mogą wiele mówić o poszukiwaniach opieki zdrowotnej przez pacjenta. Jednak pacjenci, którzy są bezrobotni lub oddalili się od współmałżonka, mogą z czasem stracić ubezpieczenie. Rządowe programy pomocowe, takie jak Medicare i Medicaid, zapewniają opiekę wielu pacjentom z takimi przewlekłymi problemami i nie wykonują tego samego stopnia przeglądu wykorzystania.
Zaburzenia Munchausena – odmiana zaburzeń fikcyjnych – nie są rozpoznawane przez DSM-IV. Termin ten – choć nadal używany głównie przez lekarzy niepsychiatrów – jest ogólnie postrzegany jako przestarzały. Termin ten jest zarezerwowany dla pacjentów z najcięższą i najbardziej przewlekłą postacią zaburzenia fikcyjnego.4 Nieliczne badania przeprowadzone na pacjentach z tą odmianą nie zbadały odpowiednio swoistości i czułości ich podstawowych objawów lub innych cech, takich jak wytwarzanie mylącego stanu chorobowego, podróże do wielu ośrodków medycznych (peregrynacja) i opowiadanie bajek (pseudologia fantastica).
Zaburzenie somatyzacyjne. Jeśli lekarze podejrzewają, że choroba pacjenta przybiera nietypowy przebieg, mogą podejrzewać raczej zaburzenie somatoformiczne niż fikcyjne. Pacjenci z zaburzeniami somatoformicznymi nie wytwarzają swoich objawów celowo, podczas gdy pacjenci z zaburzeniami fikcyjnymi celowo starają się sprawiać wrażenie chorych. W obu zaburzeniach, podstawowa przyczyna jest nieświadoma.