Zaburzenia fikcyjne: Co robić, gdy ktoś udaje chorego

Chirurg ortopeda leczący pacjenta w wieku 29 lat w trzecim ośrodku medycznym prosi psychiatrę o radę. Pacjentka – cierpiąca na przewlekłe obustronne zapalenie stawu kolanowego – mieszka 350 mil od domu; jej oporna na leczenie choroba udaremniła i sfrustrowała miejscowych lekarzy. Jej infekcje utrzymywały się pomimo wielu kursów antybiotyków i licznych zabiegów chirurgicznych.

Z powodu uszkodzenia prawego stawu kolanowego pacjentka nie może dźwigać ciężarów ani chodzić. Jako zarejestrowana pielęgniarka, od dwóch lat nie może pracować ani opiekować się dziećmi w wieku szkolnym. Chirurg poinformował psychiatrę, że pacjentka zaprzecza dolegliwościom psychicznym poza smutkiem z powodu niemożności wypełniania swoich obowiązków. Wyraża chęć powrotu do zdrowia i stanowczo zaprzecza, że manipuluje przy ranie lub robi cokolwiek, co mogłoby zakłócić jej gojenie. Zespół medyczno-chirurgiczny zauważył, że podczas gdy pacjentka przebywa poza domem i otrzymuje opiekę ortopedyczną, jej mąż nigdy nie odwiedza jej ani nie dzwoni.

Przypadki takie jak opisany powyżej są rzadkie, ale psychiatrzy sporadycznie spotykają się z pacjentami o tych zaskakujących cechach. Kiedy choroba pacjenta nie odpowiada na leczenie zgodnie z oczekiwaniami – lub postępuje – członkowie zespołu medyczno-psychiatrycznego muszą zadać sobie następujące pytania:

  • Czy mamy do czynienia z infekcją lekooporną?
  • Czy pacjent w pełni przestrzega zasad leczenia?
  • Czy pacjent robi wszystko, aby utrwalić proces chorobowy i chce pozostać chory?

Pytanie o to ostatnie jest trudne, ale w pewnych sytuacjach konieczne. Większość z nas nie potrafi sobie wyobrazić, dlaczego człowiek chciałby pozostać chory. Dlaczego ktoś miałby być skłonny znosić ból i wielokrotne pobyty w szpitalu, izolować się od rodziny i ryzykować trwałą niepełnosprawność? A jednak nieznana liczba osób stara się sprawiać wrażenie chorych, aby móc otrzymać stałą opiekę medyczną.

Czym są zaburzenia udawane?

Zaburzenia udawane to schorzenia psychiatryczne, w których pacjenci celowo przedstawiają się jako chorzy. Mogą występować z objawami fizycznymi lub psychicznymi, lub z obydwoma. Ich celem jest przyjęcie roli chorego – a nie uzyskanie schronienia, pomocy finansowej, uniknięcie więzienia, itp, które wchodziłyby w zakres innych rozpoznań, takich jak malingering.

Tabela 1

DSM-IV KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DLA ZABURZEŃ FAKTYCZNYCH

  1. Umyślne wytwarzanie lub udawanie fizycznych lub psychologicznych oznak lub objawów.
  2. Motywacją do zachowań jest przyjęcie roli chorego.
  3. Zewnętrzne bodźce do zachowań (takie jak zysk ekonomiczny, unikanie odpowiedzialności prawnej lub poprawa samopoczucia fizycznego, jak w przypadku złośliwości) są nieobecne.

Typy

  • Z objawami głównie psychologicznymi
  • Z objawami głównie fizycznymi
  • Z połączonymi objawami psychologicznymi i fizycznymi

Źródło: DSM-IV-TR

Kryteria DSM-IV są proste i inkluzywne (Tabela 1).1 Nie określają one:

  • obecności zaburzeń medycznych i/lub psychiatrycznych, które nie wykluczają rozpoznania
  • powodów, dla których dana osoba może chcieć przyjąć rolę chorego.

W literaturze medycznej dotyczącej zaburzeń fikcyjnych znajduje się wiele przekonujących opisów przypadków. Jednak skryty charakter większości pacjentów z zaburzeniami fikcyjnymi utrudnia prowadzenie starannie zaprojektowanych badań środowiskowych, badań prospektywnych lub kontrolowanych badań randomizowanych. Ponieważ badania są skąpe, wiele nie wiadomo o tym, kto choruje na zaburzenia fikcyjne, co je powoduje i jak je leczyć.

Różne diagnozy

Zaburzenia fikcyjne różnią się nasileniem. Wśród podtypów zaproponowanych przez Folksa i wsp. (tab. 2),2 pacjenci z kategorii 3, 4 i 5 – którzy wywołują chorobę fizyczną – mogą być potencjalnie zidentyfikowani za pomocą testów diagnostycznych.3 Pacjenci z kategorii 1 i 2 – którzy wyolbrzymiają objawy fizyczne i przedstawiają fałszywą historię choroby – mogą być trudniejsi do wykrycia.

W przypadkach, w których pacjenci wyolbrzymiają objawy lub fałszują historię choroby, lekarze prowadzący mają zazwyczaj niewiele obiektywnych informacji. Dokumentacja medyczna ujawniająca wielokrotne przyjęcia lub wizyty na oddziale ratunkowym może być uzyskana z innych instytucji tylko wtedy, gdy pacjent wyrazi na to zgodę. Często jednak pacjent nie wyraża na to zgody lub materiały nie mogą być zlokalizowane.

Procedury pre-autoryzacji i przeglądy wykorzystania danych przez płatników trzecich mogą wiele mówić o poszukiwaniach opieki zdrowotnej przez pacjenta. Jednak pacjenci, którzy są bezrobotni lub oddalili się od współmałżonka, mogą z czasem stracić ubezpieczenie. Rządowe programy pomocowe, takie jak Medicare i Medicaid, zapewniają opiekę wielu pacjentom z takimi przewlekłymi problemami i nie wykonują tego samego stopnia przeglądu wykorzystania.

Zaburzenia Munchausena – odmiana zaburzeń fikcyjnych – nie są rozpoznawane przez DSM-IV. Termin ten – choć nadal używany głównie przez lekarzy niepsychiatrów – jest ogólnie postrzegany jako przestarzały. Termin ten jest zarezerwowany dla pacjentów z najcięższą i najbardziej przewlekłą postacią zaburzenia fikcyjnego.4 Nieliczne badania przeprowadzone na pacjentach z tą odmianą nie zbadały odpowiednio swoistości i czułości ich podstawowych objawów lub innych cech, takich jak wytwarzanie mylącego stanu chorobowego, podróże do wielu ośrodków medycznych (peregrynacja) i opowiadanie bajek (pseudologia fantastica).

Zaburzenie somatyzacyjne. Jeśli lekarze podejrzewają, że choroba pacjenta przybiera nietypowy przebieg, mogą podejrzewać raczej zaburzenie somatoformiczne niż fikcyjne. Pacjenci z zaburzeniami somatoformicznymi nie wytwarzają swoich objawów celowo, podczas gdy pacjenci z zaburzeniami fikcyjnymi celowo starają się sprawiać wrażenie chorych. W obu zaburzeniach, podstawowa przyczyna jest nieświadoma.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *