DISKUSSION
Diese Studie zeigt, dass die Exposition gegenüber A alternata in Haushalten positiv mit aktuellem Asthma verbunden ist. Obwohl die Pilzexposition in Innenräumen in der Regel geringer ist als im Freien,15,28 deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass die Exposition gegenüber A. alternata in Innenräumen zu Asthmasymptomen beiträgt. In der befragten US-Bevölkerung stieg die Wahrscheinlichkeit, im vergangenen Jahr an Asthmasymptomen zu leiden, deutlich an, je höher die Belastung mit A. alternata-Antigenen in Innenräumen war. Dieser Zusammenhang blieb auch nach Bereinigung um andere potenzielle Risikofaktoren, einschließlich der Exposition gegenüber anderen Innenraumallergenen und Endotoxinen, bestehen.
Die Exposition gegenüber Innenraumallergenen ist im Zusammenhang mit Asthma von großer Bedeutung, da die Menschen die meiste Zeit in Innenräumen, insbesondere zu Hause, verbringen.29 Zusätzlich zu den wichtigsten Innenraumallergenen, die von Arthropoden und Tieren stammen, wurde die Exposition gegenüber Pilzallergenen mit Asthma in Verbindung gebracht.2,15 Insbesondere die Empfindlichkeit gegenüber Alternaria und eine erhöhte Anzahl von Alternaria-Sporen in der Atmosphäre wurden wiederholt mit Asthma in Verbindung gebracht.1,2,4-8,12 Allerdings haben nur wenige Studien die Exposition gegenüber Alternaria in Innenräumen untersucht9,10; man geht allgemein davon aus, dass die Exposition gegenüber Alternaria in erster Linie aus der Außenumgebung stammt.
In dieser Studie erhöhte ein höherer Gehalt an A alternata-Antigenen in der Wohnung die Wahrscheinlichkeit, im vergangenen Jahr an Asthmasymptomen zu leiden. Die Beziehung ist wahrscheinlich expositionsabhängig, da die Prävalenz des aktuellen symptomatischen Asthmas mit zunehmender Alternaria-Konzentration anstieg. An allen Probenahmestellen wurde ein zunehmender Trend festgestellt, wenngleich der Zusammenhang bei den Schlafzimmern schwächer war. Trotz einer relativ gleichmäßigen Verteilung über die Standorte waren die Alternaria-Konzentrationen in den Betten am niedrigsten.24 Obwohl die Alternaria-Konzentrationen bis zu einem gewissen Grad mit den Konzentrationen von Hausstaubmilbenallergenen, Mäuseurinprotein und Endotoxin korrelierten (Daten nicht gezeigt), trug die Exposition gegenüber Alternaria in Innenräumen unabhängig davon zu den Asthmasymptomen bei. Nach Bereinigung um potenzielle Störfaktoren, einschließlich des Vorhandenseins anderer Innenraumallergene, Endotoxin oder Staubgewicht, änderten sich die ORs nicht nennenswert, und das Ausmaß des Effekts blieb gleich (Tabelle III; siehe Tabelle E1 dieses Artikels im Online-Repository unter www.jacionline.org).
Die Exposition und Sensibilisierung gegenüber Alternaria hat sich als wichtiger Risikofaktor für Asthma erwiesen, insbesondere bei Kindern.5,6,8,12 In unserer Population traten aktive Asthmasymptome bei Kindern etwas häufiger auf als bei Erwachsenen (8,4 % gegenüber 6,5 %; P = 0,12 für den Unterschied), aber der beobachtete Effekt wurde durch das Alter nicht verändert. Obwohl der Punktschätzer für den Zusammenhang bei Kindern höher war als bei Erwachsenen, gab es keinen Hinweis auf eine signifikante Interaktion. Uns lagen keine detaillierten Informationen über den Schweregrad von Asthma bei den Studienteilnehmern vor, aber die Exposition gegenüber A alternata in Innenräumen schien zu aktiven Asthmasymptomen beizutragen, unabhängig davon, ob die Probanden Asthmamedikamente einnahmen.
Obwohl eine Sensibilisierung gegenüber Alternaria auch mit allergischer Rhinitis in Verbindung gebracht wurde,30,31 war die Exposition gegenüber A alternata-Antigenen in Innenräumen in dieser Population nicht mit ärztlich diagnostiziertem Heuschnupfen verbunden. Der fehlende Zusammenhang war nicht unbedingt unerwartet, da wir keine Informationen darüber hatten, ob Personen mit diagnostiziertem Heuschnupfen aktive Symptome aufwiesen. Die Prävalenz von symptomatischem Heuschnupfen nimmt in der Regel mit zunehmendem Alter ab, nachdem sie in der Jugend ihren Höhepunkt erreicht hat.32,33 Dementsprechend hat sich gezeigt, dass die Reaktionsraten auf Hauttests auf häufige Allergene, einschließlich Alternaria, mit zunehmendem Alter abnehmen.34 Da die Prävalenz von ärztlich diagnostiziertem Heuschnupfen bei Erwachsenen höher war als bei Kindern (18,2 % gegenüber 12,0 %; P < .01 für den Unterschied), könnten viele der Personen mit diagnostiziertem Heuschnupfen aufgrund einer verminderten Reaktivität auf Allergene symptomfrei gewesen sein.
Die Auswirkungen einer Pilzexposition sind im Allgemeinen bei Personen mit einer Sensibilisierung auf Pilzallergene im Haut-Prick-Test größer.3-5,8,15 Es wurde festgestellt, dass die Sensibilisierung gegenüber Alternaria bei Personen mit Asthma signifikant höher ist als bei Personen ohne Asthma.35 Wir waren nicht in der Lage, die Sensibilität gegenüber Alternaria bei den Studienteilnehmern zu ermitteln, da uns detaillierte Informationen über ihren Sensibilisierungsstatus fehlten. Obwohl die Wahrscheinlichkeit einer Asthma-Diagnose bei denjenigen, die über ärztlich diagnostizierte Allergien berichteten, signifikant höher war, wurde der beobachtete Zusammenhang zwischen aktuellem Asthma und der Exposition gegenüber A. alternata in Innenräumen durch Atopie nicht verändert. Obwohl Pilzallergene bekanntermaßen eine IgE-vermittelte Überempfindlichkeit auslösen, kann die Pilzexposition auch nicht-IgE-vermittelte entzündliche und immunologische Prozesse auslösen; von Pilzen stammende Partikel enthalten eine Vielzahl biologisch aktiver Moleküle, nicht nur Allergene.2,36 Es wurde vermutet, dass die Pilzexposition adjuvante Wirkungen auf allergische Immunreaktionen fördern kann.37 Pilzproteasen können auch direkt mit dem Epithel der Atemwege interagieren. So zeigte eine neuere Studie, dass Proteasen in A. alternata-Extrakten morphologische Veränderungen, Zellabschuppung und die Produktion von proinflammatorischen Zytokinen hervorrufen.38
Das Fehlen standardisierter Messverfahren für die Bewertung der Pilzallergenexposition war ein großes Hindernis bei der Risikobewertung. Da die Interpretation von Daten zur Pilzexposition sowohl komplex als auch umstritten ist, gibt es keine Expositionsschwellenwerte. Obwohl mAb-basierte Assays empfindlicher und spezifischer für ein einzelnes allergenes Protein (z. B. Alt a 1) sind, weisen allergene Pilze je nach den Umweltbedingungen, unter denen sie wachsen, eine große Variabilität in den Allergenprofilen auf.17,25 Einige frühere Studien hatten Schwierigkeiten, Alternaria-Allergene in Umweltproben mit mAb-basierten Assays nachzuweisen, selbst in Populationen, in denen Alternaria-Empfindlichkeit und die Exposition gegenüber Alternaria-Sporen bekanntlich weit verbreitet sind.22,39,40 Wir haben die Konzentrationen von A. alternata-Antigenen im Staub mit einem polyklonalen Anti-A. alternata-Antikörper-Assay gemessen, der zum Zeitpunkt der Untersuchung der beste verfügbare Assay war. Da die polyklonalen Kaninchen-Anti-A alternata-Antikörper (Greer Laboratories, Inc.) gegen die zellulären Antigene gezüchtet wurden, die aus ganzen Myzel-Extrakten von A alternata stammen, binden sie an eine Vielzahl von antigenen Komponenten, einschließlich, aber nicht beschränkt auf bekannte Allergene. Obwohl die Möglichkeit einer Kreuzreaktivität in der vorliegenden Studie nicht ausgeschlossen werden kann, können auch monoklonale Pilzantikörper eine weit verbreitete Kreuzreaktivität aufweisen.41 Es ist auch erwähnenswert, dass die Diagnose von Alternaria-induzierten Allergien und Asthma weitgehend auf der Verwendung von rohem Filtrat und Myzel-Extrakten von A. alternata beruht, die variabel sind und keine Standardisierung aufweisen.
Obwohl die intensivste Exposition gegenüber Alternaria im Freien während der Sommer- und Herbstmonate auftritt, wenn die Sporenzahlen in der Atmosphäre ihren Höhepunkt erreichen,1 deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass die Exposition in Innenräumen unabhängig davon zu mehrjährigen Asthmasymptomen beitragen kann. Es ist unwahrscheinlich, dass die Innenraumbelastung mit Alternaria ein Surrogat für die Außenbelastung ist, da die Innenraumbelastung mit Alternaria nicht die saisonalen Muster widerspiegelt, die für die Außenbelastung typisch sind (siehe Tabelle E2 dieses Artikels im Online-Repository unter www.jacionline.org). In Übereinstimmung mit früheren Studien28,42-44 haben wir kürzlich gezeigt, dass regionale Faktoren, Wohnungsmerkmale und das Verhalten der Bewohner die Pilzbelastung in Innenräumen erheblich beeinflussen können.24
Eine Hauptschwierigkeit bei allen epidemiologischen Studien, die die Asthma-Prävalenz untersuchen, war das Problem der Validierung, da es keinen Goldstandard für Asthma gibt. In dieser Studie beruhten die asthmabezogenen Ergebnisse auf selbstberichteten Symptomen, Diagnosen und Medikamenteneinnahme, was zu Verzerrungen führen kann. Die Prävalenz von Asthma in der Studienpopulation unterschied sich jedoch nicht wesentlich von anderen nationalen Prävalenzschätzungen (z. B. jemals diagnostiziertes und aktuelles Asthma).26
Wir räumen ein, dass der Querschnittscharakter der Studie eine Einschränkung darstellt. Wir konzentrierten uns in erster Linie auf aktive Asthmasymptome in den letzten 12 Monaten, da die zeitliche Beziehung zwischen den Ergebnissen und den Expositionen in Querschnittsstudien schwer zu bestimmen sein kann. Uns fehlten detaillierte Sensibilisierungsdaten (z. B. Hautpricktest, spezifisches IgE), aber andererseits wurde der Zusammenhang zwischen aktuellem Asthma und Alternaria-Konzentrationen durch den Atopiestatus nicht verändert. Um die Exposition im Detail zu charakterisieren, haben wir die Expositionswerte an mehreren Haushaltsstandorten untersucht. Obwohl wir nicht in der Lage waren, die jahreszeitlichen Schwankungen der Alternaria-Konzentrationen in den einzelnen Haushalten zu bewerten, wurden die Probenahmen im Rahmen der Erhebung in den Sommer-, Herbst- und Wintermonaten in jeder geografischen Region durchgeführt, um saisonale Schwankungen in den Daten zu erfassen. Man geht oft davon aus, dass Proben von abgelagertem Staub weniger von zeitlichen und räumlichen Schwankungen beeinflusst werden, dass sie reproduzierbar sind und dass sie die langfristige Exposition besser repräsentieren als kurzfristige Luftproben, obwohl es keine klare Übereinkunft darüber gibt, wie die Pilzexposition im Laufe der Zeit zu bewerten ist.21,45 Für andere häufige Allergene in Innenräumen wird jedoch im Allgemeinen die Messung der Allergenkonzentration im Staubsammelraum als Standardindex für die Exposition verwendet.
Eine der Hauptstärken dieser Studie ist, dass die Erhebungsstichprobe landesweit repräsentativ ist. Die gewichteten Merkmale der Erhebungsstichprobe, einschließlich der Verteilung von Wohnungsmerkmalen, sozioökonomischen und demografischen Faktoren, waren den Merkmalen aus anderen nationalen Erhebungen sehr ähnlich.23 Die NSLAH ist die erste bevölkerungsbasierte Studie, in der nicht nur die antigenen und allergenen Komponenten von A. alternata gemessen, sondern gleichzeitig auch die Konzentrationen anderer gängiger Innenraumallergene und Endotoxine im US-Wohnungsbestand geschätzt wurden.
Diese Studie liefert neue Informationen über die Alternaria-Exposition im Zusammenhang mit Asthma und deutet darauf hin, dass die Innenraumexposition gegenüber A. alternata-Antigenen mit aktiven Asthmasymptomen verbunden ist. Um klinisch relevante Expositionsniveaus in Innenräumen zu bestimmen, sind weitere Forschungen erforderlich, da Immunoassays, die zur Bewertung der Exposition gegenüber Pilzallergenen verwendet werden, nicht die gleiche Zuverlässigkeit erreicht haben wie ähnliche Assays für andere Allergene.1 Die Vermeidung von Asthmaauslösern ist jedoch ein grundlegender Bestandteil der Behandlung von Patienten mit Asthma.46,47 Auch wenn es wichtig ist, die Exposition gegenüber Alternaria im Freien einzuschränken, wenn die atmosphärischen Sporenkonzentrationen hoch sind, können Maßnahmen, die die Exposition gegenüber Alternaria in Innenräumen reduzieren, ebenfalls dazu beitragen, Asthmaexazerbationen zu kontrollieren, insbesondere bei Alternaria-empfindlichen Personen. Die Konzentration von A. alternata-Antigenen in Innenräumen wird sowohl von regionalen als auch von wohnungsbezogenen Faktoren beeinflusst, von denen einige veränderbar sind.24 Asthmapatienten profitieren wahrscheinlich von der Vorbeugung von Schimmelpilz- und Feuchtigkeitsproblemen und einer regelmäßigen Reinigung ihrer Wohnungen, da diese Maßnahmen nicht nur die Alternaria-Antigenkonzentration, sondern auch die Konzentration anderer potenzieller Asthmaauslöser in der Wohnung verringern können.