Infusão intravenosa de lidocaína como componente de analgesia multimodal para cirurgia colorretal -medição dos níveis plasmáticos

Os usos da lidocaína além da anestesia local e regional dos tecidos estão bem estabelecidos. Dada por via intravenosa, é eficaz na obturação da resposta simpática à laringoscopia, na redução da dor da injeção de propofol e é um agente antiarrítmico classe 1b. Alguns centros têm demonstrado sucesso no tratamento da dor neuropática crônica usando lidocaína intravenosa (Challapalli et al. 2009). Estudos recentes estão estabelecendo os benefícios da infusão de lidocaína pós-operatória, em particular após grandes cirurgias gastrointestinais como componente da analgesia multimodal (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Os benefícios incluem analgesia, melhora na função intestinal pós-operatória e sensação de euforia (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). O mecanismo exato da ação da lidocaína neste contexto ainda não está totalmente compreendido, mas sabe-se que ela tem atividade analgésica direta, para reduzir a sensibilização central à dor e tem propriedades antiinflamatórias (Lauretti 2008).

A segurança da paciente é de suma importância, e embora nenhum paciente apresente sintomas sugestivos de toxicidade anestésica local em nossa série, e os eventos adversos graves sejam extremamente raros nas meta-análises publicadas, antes de progredir ainda mais no uso da lidocaína intravenosa, quisemos realizar uma série de medidas plasmáticas para nos tranquilizarmos quanto à segurança de nossa técnica. Isto não foi feito antes neste contexto e há poucas evidências publicadas disponíveis para orientar os alvos de concentração plasmática. A medição dos níveis não é rotineiramente oferecida pelos laboratórios hospitalares no Reino Unido; contudo, um número muito pequeno de artigos descreve os níveis de monitorização de forma aguda e ajustando o tratamento com base nos resultados (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).

Níveis terapêuticos e tóxicos actualmente citados para a lidocaína plasmática são largamente baseados no trabalho de 1960 de Foldes e colegas que deram a 12 voluntários saudáveis bolus de lidocaína intravenosa rápida e níveis medidos (Foldes et al. 1960). Os sinais e sintomas relatados incluíam convulsões em dois voluntários. Um ano depois, Bromage publicou um estudo medindo os níveis em sete pacientes e correlacionando-os com sinais de toxicidade (Bromage 1961). Estes estudos sugeriram concentrações plasmáticas acima de 5 μg ml-1 foram associadas a sintomas neurológicos e níveis acima de 10 μg ml-1 com instabilidade cardiovascular. Estes trabalhos ainda são amplamente referenciados e parecem formar a base sobre o que é considerado a concentração plasmática “segura”. Antes disso, em 1954, foi publicado um artigo britânico descrevendo uma série de casos de 1000 pacientes e administração de até 750 mg por hora de lidocaína intravenosa. Foram relatadas três convulsões, duas das quais foram atribuídas a “erro de administração” e não a complicações do tratamento pretendido. Os níveis plasmáticos não foram medidos. Os autores concluíram que sua técnica era segura e eficaz para analgesia intra-operatória (Clive-Lowe et al. 1954). Em comparação, as doses de carga e as taxas de infusão em nosso protocolo são relativamente conservadoras e baseiam-se em estudos como o de Swenson e colegas (Swenson et al. 2010) que utilizaram 2 mg min-1 em pacientes com peso superior a 70 kg e 1 mg min-1 em pacientes com peso inferior a 70 kg. É interessante notar que eles mudaram seu regime durante o estudo após descobrir que em seu protocolo original (usando 3 mg min-1 em pacientes > 70 kg e 2 mg min-1 em pacientes < 70 kg), vários pacientes atingiram níveis plasmáticos potencialmente tóxicos (embora nem todos os níveis absolutos sejam relatados no trabalho), incluindo um de seus 22 pacientes do estudo que sofreu desorientação e alucinações após 4 dias de lidocaína intravenosa. Este paciente teve uma concentração plasmática de lidocaína de 6,5 μg ml-1 na altura. Vale a pena considerar que os efeitos clínicos observados neste caso poderiam ter sido devidos ao acúmulo de metabólitos de lidocaína, pois a farmacocinética não-linear é demonstrável em infusões estendidas de lidocaína (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Nosso protocolo funciona por apenas 12 h para evitar esse potencial problema.

concentrações plasmáticas de pico e, o que é importante, a evidência clínica de toxicidade, está relacionada à dose total, mas também à taxa e duração da infusão. Um bolo rápido é mais susceptível de levar a sintomas neurológicos (Bromage 1961). Em publicações que descrevem infusões de lidocaína intravenosa como um componente da analgesia multimodal para dor perioperatória, há uma suposição de que os níveis plasmáticos estão abaixo das concentrações tóxicas descritas por Foldes e Bromage. Nossos resultados, mostrando que alguns pacientes têm níveis de lidocaína bem acima do limiar de toxicidade, são, portanto, importantes por uma série de razões. Primeiramente, esses níveis podem estar associados tanto à toxicidade neurológica quanto cardiovascular, destacando a importância de uma monitorização adequada e do treinamento do pessoal no manejo da toxicidade, incluindo o uso de intralipídios. Em segundo lugar, como nem nós nem outros clínicos que usam lidocaína intravenosa rotineiramente vimos quaisquer sintomas de toxicidade, mesmo leves, é pertinente perguntar se precisamos revisar os níveis citados no contexto de taxas de administração muito mais lentas do que as utilizadas nos estudos originais que investigaram doses tóxicas. Todos os pacientes estavam sob anestesia geral no momento da coleta da primeira amostra, aos 30 minutos; portanto, os sintomas de toxicidade não puderam, obviamente, ser avaliados. No entanto, encontramos os níveis mais elevados às 12 h e, portanto, os pacientes estavam totalmente recuperados e capazes de relatar sintomas de toxicidade, caso tivessem ocorrido. Além disso, como ainda não se conhece a taxa e duração ideais da infusão no contexto do manejo pós-operatório da dor, os trabalhos futuros devem incluir a medição dos níveis plasmáticos, bem como a monitorização dos sinais e sintomas de toxicidade. Em revisão, os pacientes com níveis mais elevados em nosso estudo foram casos de emergência, que em retrospectiva podem ter tido comprometimento dos órgãos e hipovolemia contribuindo para alteração do metabolismo da lidocaína e maiores concentrações plasmáticas (deOliveira et al. 2010).

Nosso protocolo original foi projetado utilizando dois cronogramas de dosagem fixos, bem como peso corporal real e não ideal para as doses, a fim de reduzir o risco de erro de administração e tornar os cálculos de dosagem mais diretos. Tendo em vista descobrir que pacientes mais pesados no protocolo de dose 120 mg hr-1 tinham níveis médios superiores, incluindo dois pacientes com concentrações plasmáticas superiores a 10 μg ml-1, e para tentar criar consistência nas concentrações plasmáticas em nossos pacientes, mudamos nosso protocolo para usar o peso corporal ideal em vez do peso corporal real para a dosagem. Propomos que o trabalho futuro relacionado com a lidocaína intravenosa deve afirmar claramente se o peso corporal magro, ideal ou real é utilizado para a dosagem, uma vez que pouco trabalho publicado até à data especifica isto.

O Western General Hospital é uma das maiores unidades colorrectais do Reino Unido. Na última década, houve uma grande mudança da cirurgia aberta para a laparoscópica. Isto exigiu uma mudança na prática anestésica para facilitar uma melhor recuperação neste grupo de pacientes. Nossa experiência clínica com lidocaína intravenosa em mais de 2200 pacientes até o momento confirmou os benefícios na melhoria da qualidade da recuperação e no retorno da função intestinal. Isto é particularmente relevante, uma vez que a ocorrência de íleo em até um terço dos pacientes com ressecção colorretal laparoscópica é a única razão mais comum para a recuperação prolongada e permanência hospitalar. Estes achados estão correlacionados com as meta-análises (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Sentimos que este estudo contribui de forma importante para a crescente evidência de que a infusão intravenosa de lidocaína após cirurgia laparoscópica é segura e eficaz.

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