DISCUSSÃO
O conceito de tratamento conservador da pancreatite aguda grave tem origem em várias fontes. Em primeiro lugar, aprendemos que um episódio de pancreatite aguda grave progride em duas fases. Os primeiros 10 a 14 dias são caracterizados por uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica mantida pela liberação de vários mediadores inflamatórios. 3,4 A produção de tais mediadores em grandes quantidades pode levar à falência de órgãos distantes, e a cirurgia não parece ser a intervenção apropriada nessa fase da doença. Em segundo lugar, o tratamento em terapia intensiva melhorou significativamente durante a última década, e os pacientes com pancreatite aguda grave são mais bem administrados nesse estágio. 31 Terceiro, complicações sépticas na segunda fase da doença podem ser reduzidas e retardadas com o uso de antibióticos apropriados. 16,21,22,32 Em quarto lugar, um estudo prévio forneceu evidências de que o tratamento conservador é viável em pacientes com necrose estéril. 24
Nosso estudo demonstra e confirma que o tratamento conservador da necrose estéril usando antibióticos precoces é seguro e eficaz. De 56 pacientes com NP estéril tratados sem cirurgia, 1 paciente morreu de síndrome de desconforto respiratório grave. Estudos prospectivos controlados recentes demonstraram que a prevalência de infecção pancreática no NP poderia ser reduzida significativamente para 10% a 43% se antibióticos com eficácia comprovada na pancreatite aguda fossem administrados precocemente. 17,19,33 O nosso estudo corrobora com isso, mostrando uma taxa de infecção de 34% no NP, que é inferior aos dados de prevalência de até 70% da década de 1980 observados em pacientes que não receberam tratamento profilático com antibióticos. 8,34,35 A infecção pancreática é considerada como o principal fator de risco de morte em pacientes com pancreatite aguda, 9 e a prevenção deste fator de risco parece representar um grande passo em frente no manejo do NP. Esta afirmação é ainda apoiada pelos dados de vários estudos randomizados contemporâneos que foram submetidos a meta-análises, mostrando uma melhora no resultado associado ao tratamento com antibióticos. 21,22,32 Consequentemente, um corpo significativo de clínicos utiliza profilaxia antibiótica no tratamento inicial de pacientes com doença grave prevista. 36 A prevenção da infecção no NP e, portanto, a prevenção de medidas cirúrgicas, que ainda são abordagens padrão para necrose infectada, podem reduzir consideravelmente as despesas hospitalares no futuro. Dados de outros grupos defendem o tratamento cirúrgico na necrose estéril, particularmente em pacientes com falência de múltiplos órgãos ou complicações locais, como um aumento inflamatório do pâncreas causando obstrução do trato gastrointestinal ou do ducto biliar comum. 25,26 Nosso estudo demonstra que 33 dos 35 pacientes com necrose estéril e falência de órgãos responderam bem ao tratamento em terapia intensiva, incluindo ventilação mecânica, tratamento com catecolamina para insuficiência cardiocirculatória e hemodiálise para insuficiência renal. Entretanto, em nossa série, um paciente com falência orgânica múltipla precoce que não respondeu aos cuidados intensivos morreu após necrosectomia cirúrgica por necrose estéril. Pode presumir-se que se o tratamento antibiótico for bem sucedido na prevenção da infecção, a cirurgia no NP pode não ser capaz de alcançar um objetivo melhor do que o tratamento conservador. Assim, no caso de rápida progressão de falência de múltiplos órgãos em necrose estéril, as medidas cirúrgicas podem não superar este problema, assim como o tratamento conservador não o faz nos raros casos da chamada “pancreatite fulminante “37
Em nosso estudo, o estadiamento de gravidade não mostrou diferenças entre pacientes com necrose estéril e infectados. Este achado pode ser explicado pelo fato de que os escores de Ranson e APACHE II foram obtidos durante a primeira semana do processo da doença. Os critérios de Ranson, por definição, são registrados nas 48 horas iniciais. O escore APACHE II foi calculado diariamente e o escore máximo na primeira semana foi tomado para análise estatística. Entretanto, a infecção de necrose peripancreática ou pancreática foi diagnosticada após uma média de 21 dias. Parece provável que seja por isso que os pacientes com necrose infectada, apesar da igual gravidade da doença inicialmente documentada, permaneceram consideravelmente mais tempo no hospital e tiveram mais falhas de órgãos que ocorreram após a primeira semana no hospital. Outros relataram resultados semelhantes, 1 mas alguns não o fizeram. 5
O motivo da diferença na prevalência de falência orgânica, especialmente no subgrupo de pacientes com necrose estéril, pode surgir de diferentes critérios para classificar os pacientes e definir a falência orgânica. Além disso, em pacientes com necrose infectada, a TC com contraste revelou mais pacientes com necrose prolongada em comparação com aqueles com necrose estéril. Não é possível determinar a partir do nosso estudo se o nosso resultado (ou seja, necrose mais extensa nos pacientes com necrose infectada) é a causa da ocorrência da infecção ou se a infecção é a causa da necrose prolongada. Vários autores consideram a necrose extensa (ou seja, necrose de >50% do pâncreas) como um fator de risco de infecção. 2,23,38,39 Um trabalho recente demonstrou que, em pacientes com necrose estéril, a extensão da necrose correlacionou-se com a freqüência da falência de órgãos, enquanto a necrose infectada estava associada à falência de órgãos independentemente da extensão da necrose, 1 apoiando o conceito de que a infecção é o principal determinante para o desfecho.
A atual taxa de mortalidade de 10% em pacientes com NP é muito semelhante à descrita por Branum et al, 40 que descreveram 50 pacientes com NP tratados com cirurgia; 12% deles morreram. Semelhante aos resultados de Bradley e Allen, 24 encontramos uma taxa de mortalidade maior em pacientes com necrose infectada. Entretanto, em dois pacientes com necrose infectada que acabaram morrendo, a infecção não foi diagnosticada a tempo e, portanto, nenhuma cirurgia foi realizada. Em uma análise intencional, essas mortes foram transferidas para os pacientes com necrose estéril, tornando assim insignificante a diferença na taxa de mortalidade entre pacientes com necrose infectada e estéril.
Nesta série, os pacientes com necrose estéril tiveram alta hospitalar após uma média de 23,5 dias; apenas três pacientes permaneceram por mais de 2 meses (ver Tabela 4). Nenhum destes três pacientes foi readmitido no hospital por dor persistente ou pancreatite. De acordo com um relatório recente, 41 pode ser possível que o retorno ao trabalho nesses pacientes possa ser apressado pela realização da cirurgia às 4 semanas se o paciente permanecer sintomático.
Uma segunda descoberta importante do nosso estudo foi que o tratamento antibiótico precoce do NP muda o espectro das bactérias em pacientes nos quais a infecção se desenvolve. Foi demonstrado que a translocação bacteriana do intestino é a principal causa de infecção no NP. 42-45 Portanto, o espectro bacteriano da infecção tem sido descrito como primariamente gram-negativo e em parte anaeróbico. Após a administração de antibióticos com eficácia dominante contra germes gram-negativos e anaeróbios (imipenem/cilastatina), as bactérias em mais de metade dos nossos pacientes com infecção pancreática foram consideradas gram-positivas. Além disso, encontramos oito pacientes (29%) infectados com fungos. Em uma série de 57 pacientes com NP, Grewe et al 46 descreveram 7 (12%) com infecção fúngica. Estes pacientes foram tratados com uma média de quatro antibióticos diferentes durante uma média de 23 dias. Tais achados levantam a questão da duração do tratamento antibiótico primário (14 dias em nosso estudo) e da necessidade de usar agentes eficazes contra bactérias gram-positivas e fungos de forma concomitante ou consecutiva. Além disso, é provável que essas infecções “secundárias” não tenham origem no intestino, mas sim no hospital, entrando no pâncreas por meio de vias hematogênicas a partir de cateteres venosos ou urinários, tubos traqueais e assim por diante. Este argumento de infecção nosocomial é apoiado pelo tempo em que a infecção ocorreu em nosso estudo (mais de 20 dias); em estudos anteriores, aproximadamente 40% das infecções com germes gram-negativos ocorreram dentro de 2 semanas após a admissão. 8,17,19,47 A questão dos tratamentos anti-gram-positivos e antifúngicos primários ou secundários adicionais no NP deve ser abordada em futuros ensaios clínicos.
A cirurgia permanece o padrão ouro no tratamento da necrose pancreática infectada, 48 e a necrosectomia e lavagem contínua fechada foi bem sucedida em 67% dos nossos pacientes com necrose infectada. Entretanto, 22% necessitaram de uma intervenção secundária e 11% de um procedimento intervencionista adicional, e a taxa de complicações foi de 44%. Fernandez-del Castillo et al41 descreveram recentemente 64 pacientes tratados cirurgicamente e acharam um único procedimento cirúrgico suficiente em 69%. No presente estudo, a infecção do tecido necrótico ocorreu em média 21 dias após o início da doença, e a cirurgia foi realizada durante as 24 horas após o seu diagnóstico. Mais de 3 semanas após o início da doença, a demarcação entre tecido viável e necrótico é mais fácil de avaliar do que no início do processo da doença. Esta abordagem diminui o risco de sangramento e minimiza a perda de tecido vital relacionada à cirurgia, levando à insuficiência endócrina e exócrina pancreática induzida pela mesma. 49 A mesma política de adiar a cirurgia até que a demarcação da necrose pancreática esteja muito avançada tem sido relatada por outros. 41
Recentemente, tem sido gerado um interesse considerável no manejo não-cirúrgico da necrose infectada usando medidas verdadeiramente conservadoras ou intervencionistas. Relatos de um único centro em pequenos grupos de pacientes até agora demonstraram que mesmo na necrose infectada, alguns pacientes se recuperam com o manejo não-cirúrgico. 50 É importante diferenciar entre necrose infectada e abscesso pancreático, uma condição que tem demonstrado responder ao tratamento intervencionista. 51 No entanto, pode haver pacientes com necrose infectada sem falência de múltiplos órgãos que responderiam a medidas não cirúrgicas, incluindo antibióticos, e estudos futuros precisam definir esta população. Para estender este argumento, pelo menos do ponto de vista teórico, pode ser possível que no nosso grupo de pacientes classificados como tendo necrose estéril, alguns possam ter sido infectados e não tenham sido submetidos a FNA por causa de um curso clínico silencioso, respondendo bem ao tratamento conservador. De fato, um paciente originalmente classificado como tendo necrose estéril foi readmitido no hospital com necrose infectada 14 dias após a alta primária.
Em resumo, os dados do nosso estudo apóiam o conceito de usar tratamento conservador para NP estéril versus cirurgia para necrose infectada, uma abordagem que poderia melhorar a taxa de sucesso clínico em NP em termos da taxa de mortalidade do passado.