Acest articol a beneficiat de o evaluare inter pares dublu-orb din partea membrilor Consiliului editorial al Cath Lab Digest.
(Clifford) Lane DeBruce poate fi contactat la [email protected].
După cum știu cei mai mulți dintre noi care au lucrat în zona laboratorului de cateterism, complicațiile inghinale post-procedură pot fi un coșmar. Oricine a menținut presiunea asupra unui situs arterial sau a desfășurat un dispozitiv de închidere înțelege că „hemostaza” este obiectivul nostru. În calitate de consultant juridic în domeniul asistentei medicale, am avut ocazia să lucrez la unele cazuri care implică decese în laboratorul de cateterism după o procedură, rezultate din complicații inghinale. Analizând cazurile din punct de vedere juridic, am observat unele tendințe îngrijorătoare și lacune în procedurile 
în jurul îngrijirii postprocedură care trebuie abordate. Atunci când ne asumăm responsabilitatea pentru un pacient, suntem legați pentru totdeauna de acesta – din punct de vedere moral și juridic, în calitate de îngrijitor. Complacența în tratamentul nostru și eșecul de a folosi bunul simț poate duce la un scenariu în care stați vizavi de un avocat și de familia pacientului explicând ce s-a întâmplat și întrebându-vă dacă am făcut ceea ce trebuia?”
Localizare, localizare, localizare!
Prima dată să ne uităm la îndepărtarea tecii și la procesul de menținere a presiunii. Ar trebui să revizuiți protocolul și practicile unității dumneavoastră și să cunoașteți îndeaproape conținutul procedural necesar legat de îndepărtarea tecii după procedură. Membrul personalului care îndepărtează teaca trebuie să fie instruit în anatomia periferică, în procedurile de urgență, să aibă experiență în îndepărtarea tecii1 și, cel puțin, să fie certificat pentru suport vital cardiac avansat (ACLS). Este dificil de apărat în cazurile juridice în care competențele în aceste domenii nu sunt documentate în dosarul personal al membrului personalului. La examinarea diferitelor tehnici standard din instituțiile de învățământ și din cărțile de referință educaționale, timpii standard de menținere a presiunii variau, dar în mod obișnuit se situau în intervalul de 20 de minute.2,3 Toate referințele clinice care notează echipamentul necesar pentru îndepărtarea tecii și standardele de protecție personală sunt relativ standard. În timp ce aproape toate referințele clinice au menționat verificarea pulsului distal înainte și după îndepărtarea tecii, doar câteva au menționat verificarea pulsului arterei femurale la locul de montare a tecii chiar înainte de îndepărtare. Totuși, în mod surprinzător, niciuna dintre referințe nu a indicat importanța documentării localizării cu succes a arterei femurale. Doar una dintre referințe a precizat ce trebuie făcut în cazul în care nu a fost găsit
pulsul femural.4 Semnal de alarmă! Este esențial ca, dacă nu se palpează un puls femural, să nu trageți teaca! Teaca nu este reperul de menținere a presiunii; prin urmare, trebuie să vă concentrați asupra pulsului femural ca reper de menținere a presiunii.2,3 Este esențial să cunoașteți localizarea arterei femurale, deoarece localizarea acesteia poate fi mascată de direcția tecii în profunzimea țesutului sau anatomia arterei poate avea o curbură medială sau laterală. În cazul în care artera femurală nu poate fi localizată înainte de îndepărtarea tecii, există câteva opțiuni simple disponibile: utilizarea Doppler3 sau a ultrasunetelor portabile vă permite să dobândiți o localizare precisă a arterei pentru a asigura plasarea corectă a mâinii pentru menținerea presiunii înainte de îndepărtarea tecii. Extragerea oarbă a tecii femurale, fără a evalua mai întâi cu exactitate pulsul femural, duce la un risc ridicat de sângerare și hematom la pacient. Ca exemplu, o instituție a recomandat ca medicul care scoate teaca să aibă posibilitatea de a revizui angiografia femurală a pacientului.3 Deși este o idee excelentă, este posibil ca angiografia femurală să nu fie o practică obișnuită în timpul inserției tecii în toate instituțiile. Mai mult, este posibil ca clinicianul care îndepărtează teaca să nu aibă acces la înregistrările video arhivate sau să nu fie instruit pentru a examina angiogramele femurale.
Comunicarea și documentarea post-procedură
Toate comunicările privind procedura pacientului trebuie să fie comunicate prin intermediul unui proces de „comunicare de predare-primire” clinicianului care va îndepărta teaca. Aceasta include, dar nu se limitează la:
a) Dimensiunea franceză a cateterului;
b) Lungimea tecii;
c) Tipul de procedură;
d) Numărul de încercări care au fost necesare pentru a obține accesul la artera femurală;
e) Tipul de acces utilizat (Seldinger sau Seldinger modificat);
f) Rezultatele de laborator;
g) Tipurile și dozele de narcotice utilizate în cadrul procedurii;
h) Anticoagulantele utilizate în cadrul procedurii și, dacă au fost întrerupte, momentul întreruperii;
i) O estimare a pierderilor de sânge în timpul cazului;
j) Tipul/cantitatea de substanță de contrast și lichide administrate în caz;
k) Orice complicații înainte sau în timpul procedurii;
l) Anamneza medicală pertinentă a pacientului (diabet, dureri de spate sau abdominale anterioare, tratament anticoagulant de lungă durată, antecedente cardiace și chirurgicale, etc.);
m) Orice hematom prezent înainte de procedură (la locul de inserție a tecii sau în partea inferioară a abdomenului);
n) Orice boală vasculară periferică cunoscută sau deviație anatomică a arterei femurale sau leziune a acesteia;
o) Semnele vitale în timpul procedurii;
p) Pulsurile distale înainte de inserția tecii.
Relatarea acestor elemente critice ajută clinicianul să ajusteze tratamentul în funcție de necesități, să implice medicul, după caz, și să fie pregătit pentru orice situație clinică. În timp ce comunicarea de predare-primire este importantă și cerută de organismele de reglementare5, dacă nu există o înregistrare a informațiilor care au fost împărtășite, este greu de spus cu încredere că aceasta a avut loc. Am avut ocazia să analizez multe depoziții ale medicilor de laborator de cateterism în care lipsa acestei documentații a contribuit la apariția unor îngrijiri clinice sub standarde. Acest lucru poate duce, în cele din urmă, la litigii, mediere sau soluționarea cazului. Dumneavoastră și unitatea dumneavoastră ar trebui să revizuiți protocoalele pentru comunicarea și documentația necesară pentru a vă asigura că toate aceste domenii sunt acoperite pentru medicii care trimit și primesc pacientul.
Vechiul proverb conform căruia „cunoașterea înseamnă putere” este valabil în acest caz – cu cât avem mai multe cunoștințe despre pacient și despre istoricul său medical actual, cu atât mai multă putere avem pentru a asigura un rezultat pozitiv.
Dimensiunile contează!
Pacienții obezi reprezintă o provocare mai complexă pentru îndepărtarea tecii și hemostază. Amintiți-vă că, cu cât este mai mare indicele de masă corporală (IMC) al pacientului, cu atât mai mare este gradul de dificultate în îndepărtarea tecii și, prin urmare, cu atât mai mare este grija necesară în ceea ce privește siguranța pacientului.6 Deși unele dintre materialele pe care le-am analizat au abordat modul de îndepărtare a tecii sau de menținere a presiunii la pacientul obez, în cea mai mare parte nu au reușit să acopere un domeniu foarte important. La sosirea în laboratorul de cateterizare, de obicei, pacienții care nu sunt obezi sunt atât transportați, cât și procedura finalizată pe o targă cu o saltea rigidă. Din cauza mărimii lor, pacienții obezi pot ajunge cu o saltea mai groasă, de tip pneumatic, iar după procedură, sunt așezați din nou pe aceste paturi. Acest tip de saltea acționează împotriva dinamicii implicate în menținerea presiunii după procedură la un pacient obez. Acest factor al saltelei este o variabilă semnificativă în ceea ce privește potențialele complicații post-operatorii. Apăsarea în jos pe inghinalul unui pacient de talie mare care se odihnește pe o saltea groasă împinge de fapt întregul pacient mai jos în pat, nereușind astfel să atingă cantitatea corectă de presiune de care aveți nevoie pentru a menține controlul asupra locului de puncție arterială. Acest lucru dă o falsă senzație de creare a hemostazei, când, de fapt, este posibil ca medicul să nu mențină niciun control asupra sângerării. Dimensiunea pacientului, grosimea saltelei moi, plus dificultatea potențială menționată anterior de a localiza artera femurală creează o triplă complexitate la acești pacienți obezi. O persoană obeză poate sângera cu ușurință în cavitatea abdominală inferioară și nu prezintă niciun semn de hematom extern, indiferent de cât timp este menținută presiunea. Metodele corective pot fi aplicate cu ușurință pentru a ajuta la reducerea riscului factorului de saltea. Pe lângă asistența potențială oferită de utilizarea Doppler3 și a ultrasunetelor pentru a localiza pulsul femural înainte de îndepărtarea tecii, poate fi avantajos să vă rostogoliți ușor pacientul pe o parte și să așezați sub el o placă de resuscitare sau o altă placă compatibilă cu pacientul. Astfel, aveți o suprafață solidă pe care să împingeți – aceeași mecanică utilizată în timpul resuscitării cardio-respiratorii de succes. Aceasta este cheia! Împingerea împotriva unei suprafețe solide servește pentru a ajuta la menținerea unei presiuni constante pe locul arterial, precum și pentru a asigura un control mai bun.
O altă dificultate la pacientul obez implică panseul abdominal. Dacă un pacient are un pannus mare, poate fi nevoie de o echipă formată din două persoane pentru a îndepărta teaca în siguranță; una pentru a ține abdomenul înapoi și cealaltă pentru a îndepărta teaca și a menține presiunea. Din păcate, va fi inconfortabil pentru pacient pe termen scurt, dar v-ați sporit capacitatea de a menține hemostaza, scăzând astfel riscul de sângerare după procedură la pacientul obez.
Deși am evidențiat aici provocările întâlnite cu pacientul obez în laboratorul de cateterism, există și alți indicatori clinici importanți care, de asemenea, pot agrava complexitatea oricărei proceduri date, cum ar fi hipertensiunea și pacienții cu intervenții inghinale multiple anterioare, care pot cauza formarea de țesut cicatricial la viitoarele puncte de acces, complicând astfel hemostaza.
Monitorizarea post-operatorie
Toți avem zile aglomerate în laboratorul de cateterism, în care uneori facem lucruri inconștient sau din obișnuință, în special în laboratoarele cu volum mare de proceduri, unde pot fi finalizate peste 15 proceduri într-o zi. Pacienții sunt aduși în laborator, li se montează dispozitive de monitorizare și, după finalizarea procedurii, sunt deconectați de la acele dispozitive de monitorizare și transferați la secția de terapie intensivă, în zona de recuperare/întreținere sau în PACU, iar următorul caz începe.7 În unele cazuri, acest transfer la următorul nivel sau zonă de îngrijire este întârziat – uneori un pat nu este disponibil imediat, uneori personalul de transport este ocupat sau orice alt număr de posibilități. Din punct de vedere juridic, unul dintre primele lucruri pe care le fac atunci când examinez documentația într-o procedură de laborator de cateterizare este să elaborez o cronologie clinică a îngrijirii pacientului și a activității clinicianului pentru a contura o imagine clinică completă. Acesta este un domeniu în care am observat o tendință îngrijorătoare – perioada nemonitorizată de după procedură. Perioada de timp în care pacientul așteaptă să i se îndepărteze teaca, i s-a plasat un dispozitiv de închidere sau pur și simplu așteaptă transferul la următorul nivel/zona de îngrijire poate fi un moment în care lipsește documentația. În revizuirea cazurilor, aceste perioade post-procedură fără monitorizarea pacientului au depășit uneori 60 de minute fără EKG, fără semne vitale documentate și fără monitorizare clinică documentată. Această lacună în cronologia clinică este de nerefuzat!
Nu contează tipul de procedură pe care pacientul a primit-o în unitatea dumneavoastră, pacientul este responsabilitatea dumneavoastră până la predarea către următorul clinician. Trebuie să existe o PICTURĂ CLINICĂ CONTINUĂ documentată pentru fiecare pacient din punctul A până în punctul B, chiar dacă este vorba despre un cateterism cardiac sau o procedură fără evenimente. Deși poate exista o întârziere fizică în sosirea pacientului la punctul B, ar trebui să existe o întârziere mică sau deloc de la sfârșitul cazului până la următorul sistem alternativ de monitorizare care poate fi înregistrat8 Folosesc termenul „Imagine clinică” deoarece aceasta este ceea ce trebuie să arătăm următorului clinician pentru a dovedi că documentația dvs. reflectă raportul dvs. verbal. În cazul în care există schimbări care implică pacientul după ce v-ați prezentat verbal raportul, dar înainte de predarea fizică a pacientului, este responsabilitatea dumneavoastră să actualizați raportul atât verbal, cât și în scris. Dacă transportați pacientul pe o distanță lungă după procedură în cadrul unității, utilizați un monitor care are capacități de înregistrare a tensiunii arteriale, SpO2, stimulare, defibrilare și EKG, astfel încât să aveți pachetul complet atât pentru monitorizarea pacientului, cât și echipamentul necesar în cazul în care pacientul are un eveniment clinic neplăcut pe drum.7 Pentru cei dintre noi care au lucrat în mediul spitalicesc timp de mai mulți ani, știți cât de repede se poate schimba starea unui pacient după procedură – toate perioadele de timp trebuie monitorizate și înregistrate. Avocații lucrează doar cu documentația din dosarul pacientului – tot ceea ce s-a spus, s-a vrut să se facă, s-a crezut că s-a făcut sau s-a dorit să se facă, nu contează. Chiar și în zilele noastre, când există dosare medicale electronice, putem să scriem de mână semnele vitale, să notăm orice schimbări în starea pacientului și să le scanăm în dosarul acestuia. Așadar, atunci când transportați acel pacient pe care l-ați îngrijit de la laboratorul de cateterism la următorul îngrijitor, întreaga cronologie clinică trebuie să fie documentată, completă și precisă.5 Dacă există o întârziere în transport, anunțați personalul care îl primește despre întârziere, motivul întârzierii și o estimare a timpului de livrare, și ÎNREGISTRAȚI-o! De asemenea, revizuiți politica unității dumneavoastră privind monitorizarea postprocedură – dacă nu are una, vă recomand cu căldură să elaborați una, deoarece și aceasta va fi utilizată în procedurile legale. Recomandările Asociației Americane a Inimii care implică monitorizarea pacientului post-cateterism cardiac și post-infarct miocardic sunt un bun punct de plecare.7
Concluzie
Acest articol este important din mai multe motive, dar mai ales pentru că discuția de mai sus se referă la potențialele rezultate negative post-procedură și la posibilele acțiuni în justiție care decurg de aici. După cum am afirmat, mulțumirea este inamicul, iar pacientul nostru poate fi afectat în mod negativ. Este la fel de important când acționăm ca și cum acționăm. În calitate de membru al echipei clinice, este de datoria noastră să acționăm atunci când recunoaștem că pacientul nostru este în dificultate. Orice întârziere în îngrijire, în monitorizare sau în intervenție poate avea consecințe grave. Am fost pompier/paramedic timp de mulți ani înainte de a deveni asistent medical. Atunci când la stație sosea o urgență, se declanșa o alarmă distinctivă, iar noi reacționam imediat pentru a începe îngrijirea pacientului. În spital, suntem instruiți să căutăm acele urgențe la pacientul nostru. Când acea „alarmă” mentală se declanșează, trebuie să acționăm – datoria noastră este să monitorizăm, să tratăm, să evaluăm și să FACEM tot ceea ce este necesar pentru a avea grijă de pacientul nostru. Uneori, atunci când acea alarmă se declanșează, există clinicieni care întârzie tratamentul pentru a cere permisiunea unei alte surse, răpind timp de la nevoile imediate ale pacientului. Observăm că, deși scopul solicitării permisiunii este bunăstarea pacientului, tratamentul este amânat. Tratamentul întârziat înseamnă tratament refuzat. Competența, formarea, educația și experiența dumneavoastră, precum și instinctul, ar trebui să vă pregătească să acționați în mod corespunzător în numele pacientului dumneavoastră. Chiar dacă acest lucru înseamnă că altcineva trebuie să aștepte sau că nemulțumește un alt departament – toate acestea sunt alternative mai bune decât un rezultat negativ pentru pacient.
Ca un clinician experimentat în laboratorul de cateterism, zilele noastre tind să fie un roller coaster de activitate, cu vârfuri și văi. Este important să ne amintim aceste elemente critice – documentația, monitorizarea pacientului după procedură și comunicarea. În cazul improbabil în care vă aflați în fața unui avocat care vă pune întrebări despre ce ați făcut și când ați făcut-o, este ideal să puteți lua dosarul medical și să citiți o cronologie exactă și completă a evenimentelor. A fi vigilent, conștient, educat și informat vă pregătește pe dumneavoastră și pe pacientul dumneavoastră pentru un rezultat pozitiv.
- Merriweather N, Sulzbach-Hoke LM. Gestionarea riscului de complicații la locurile de acces vascular femural în intervenția coronariană percutanată. Crit Care Nurse. 2012 Oct; 32(5): 16-29; întrebați prima pagină după 29. doi: 10.4037/ccn2012123.
- Barwon Health. Centrul pentru Educație și Dezvoltarea Practicii Modul de învățare. Managementul tecii arterei femurale: For Registered Nurses Division 1. 2008 feb. Disponibil online la http://www.cathlabdigest.com/images/fa.pdf. Accesat la 12 iunie 2015.
- Vanderbilt University. Cardiologie Protocol de îndepărtare a tecii femurale. Revizuit 09/10/2003. Disponibil online la http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/7north/files/SHEATH%20PULL%20PROTOCOL%209_10.pdf. Accesat la 12 iunie 2015.
- Thatcher J. Groin bleeds and other hemorrhagic complications of cardiac catheterization: a list of relevant issues. Cath Lab Digest. 2008 Mar; 16(3). Disponibil online la http://www.cathlabdigest.com/articles/Groin-Bleeds-and-Other-Hemorrhagic-Complications-Cardiac-Catheterization-A-list-relevant-is. Accesat la 12 iunie 2015.
- The Joint Commission. Obiectivele naționale privind siguranța pacienților. Disponibil online la www.jointcommission.org. Accesat la 12 iunie 2015.
- Kern M. Reducerea complicațiilor la pacientul cu „IMC” foarte ridicat. Cath Lab Digest. 2012 Oct; 20(10). Disponibil online la http://www.cathlabdigest.com/articles/Reducing-Complications-Very-High-%E2%80%98BMI%E2%80%99-Patient. Accesat la 12 iunie 2015.
- Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al; American Heart Association; Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. Standarde de practică pentru monitorizarea electrocardiografică în mediul spitalicesc: o declarație științifică a Asociației Americane a Inimii din partea Consiliilor pentru asistență medicală cardiovasculară, cardiologie clinică și boli cardiovasculare la tineri: aprobată de Societatea Internațională de Electrocardiografie Computerizată și de Asociația Americană a Asistenților Medicali în Stare Critică. Circulation. 2004 Oct 26; 110(17): 2721-2746.
- Sanborn TA, Tcheng JE, Anderson HV, Chambers CE, Cheatham SL, DeCaro MV, et al. Declarația de politică de sănătate ACC/AHA/SCAI 2014 privind raportarea structurată pentru laboratorul de cateterism cardiac: un raport al Comitetului pentru calitate clinică al Colegiului American de Cardiologie. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 17; 63(23): 2591-2623. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.020.
.