DISCUȚII
Acest studiu demonstrează că expunerea la Alternaria alternata în locuință este asociată pozitiv cu astmul actual. Deși nivelurile de expunere la ciuperci în mediile interioare sunt de obicei mai scăzute decât în exterior,15,28 rezultatele noastre sugerează că expunerea la A alternata în interior contribuie la simptomele de astm. În rândul populației americane intervievate, șansele de a avea simptome de astm în ultimul an au crescut semnificativ cu niveluri mai ridicate de antigeni A alternata în interior. Această asociere a rămas consecventă după ajustarea pentru alți potențiali factori de risc, inclusiv expunerile la alți alergeni de interior și la endotoxine.
Expunerile de interior au o mare importanță în legătură cu astmul, deoarece oamenii își petrec cea mai mare parte a timpului în medii de interior, în special la domiciliu.29 În plus față de alergenii de interior majori, generați de artropode și animale, expunerea la alergeni fungici a fost asociată cu astmul.2,15 În special, sensibilitatea la Alternaria și creșterea numărului de spori de Alternaria în atmosferă au fost asociate în mod repetat cu rezultatele legate de astm.1,2,4-8,12 Cu toate acestea, puține studii au evaluat expunerea la Alternaria în mediile interioare9,10; în general, s-a considerat că expunerea la Alternaria provine în principal din mediile exterioare.
În acest studiu, nivelurile mai ridicate de antigeni A alternata în casă au crescut șansele de a avea simptome de astm în ultimul an. Relația este probabil dependentă de expunere, deoarece prevalența astmului simptomatic actual a crescut odată cu creșterea concentrațiilor de Alternaria. Toate locurile de prelevare au prezentat o tendință de creștere, deși asocierea a fost mai slabă pentru paturile din dormitoare. În ciuda distribuției destul de uniforme în toate siturile, concentrațiile de Alternaria au fost cele mai scăzute în paturi.24 Deși nivelurile de Alternaria au fost corelate într-o oarecare măsură cu nivelurile de alergeni ai acarienilor din praf, de proteine urinare de șoarece și de endotoxină (datele nu sunt prezentate), expunerea la Alternaria în interior a contribuit în mod independent la simptomele de astm. După ajustarea pentru potențiali factori de confuzie, inclusiv prezența altor alergeni de interior, a endotoxinei sau a greutății prafului, OR nu s-au schimbat în mod apreciabil, iar magnitudinea efectului a rămas aceeași (Tabelul III; a se vedea Tabelul E1 al acestui articol în depozitul online la www.jacionline.org).
Expunerea și sensibilizarea la Alternaria s-au dovedit a fi factori de risc importanți pentru astm, în special în rândul copiilor.5,6,8,12 În populația noastră, simptomele active de astm au fost ușor mai răspândite în rândul copiilor decât în rândul adulților (8,4% vs. 6,5%; P = 0,12 pentru diferență), dar efectul observat nu a fost modificat de vârstă. Deși estimarea punctuală pentru asociere a fost mai mare în rândul copiilor decât în rândul adulților, nu a existat nicio dovadă de interacțiune semnificativă. Nu am avut informații detaliate privind severitatea astmului în rândul participanților la studiu, dar expunerea în interior la A alternata a părut să contribuie la simptomele active de astm, indiferent dacă subiecții foloseau sau nu medicamente pentru astm.
Deși sensibilizarea la Alternaria a fost, de asemenea, asociată cu rinita alergică,30,31 expunerea în interior la antigenii A alternata nu a fost asociată cu febra fânului diagnosticată de medic în această populație. Lipsa asocierii nu a fost neapărat neașteptată, deoarece nu am avut informații cu privire la faptul dacă indivizii cu febră de fân diagnosticată au manifestat simptome active. Prevalența febrei fânului simptomatice tinde, de obicei, să scadă odată cu înaintarea în vârstă, după ce a atins vârful în timpul adolescenței.32,33 În mod corespunzător, s-a demonstrat că ratele de răspuns la testele cutanate la alergeni comuni, inclusiv Alternaria, scad odată cu înaintarea în vârstă.34 Deoarece prevalența febrei fânului diagnosticată de medic a fost mai mare în rândul adulților decât în rândul copiilor (18,2 % față de 12,0 %; P < 0,01 pentru diferență), este posibil ca mulți dintre indivizii cu diagnostic de febră fân să nu fi avut simptome din cauza declinului reactivității la alergeni.
Efectele expunerii fungice sunt, în general, mai mari în rândul indivizilor care au sensibilitate la testul cutanat de înțepătură la alergeni fungici.3-5,8,15 S-a constatat că sensibilizarea la Alternaria este semnificativ mai mare în rândul subiecților cu astm decât în rândul subiecților fără astm.35 Nu am putut stabili sensibilitatea la Alternaria în rândul participanților la studiu deoarece nu am avut informații detaliate cu privire la statutul lor de sensibilizare. Deși șansele de a avea un diagnostic de astm au fost semnificativ mai mari în rândul celor care au raportat alergii diagnosticate de medic, asocierea observată între astmul actual și expunerea în interior la A alternata nu a fost modificată de atopie. Deși se știe că alergenii fungici induc hipersensibilitate mediată de IgE, expunerea la ciuperci poate induce procese inflamatorii și imunologice non-IgE-mediate; particulele derivate din ciuperci conțin o varietate de molecule biologic active, nu numai alergeni.2,36 S-a sugerat că expunerea la ciuperci poate promova efecte adjuvante asupra răspunsurilor imune alergice.37 Proteazele fungice pot interacționa, de asemenea, direct cu epiteliul căilor respiratorii. De exemplu, un studiu recent a arătat că proteazele prezente în extractele de A alternata au indus modificări morfologice, descuamare celulară și producerea de citokine proinflamatorii.38
Absența tehnicilor de măsurare standardizate pentru evaluarea expunerilor la alergeni fungici a reprezentat o constrângere majoră în evaluarea riscurilor. Deoarece interpretarea datelor privind expunerea la ciuperci este atât complexă, cât și controversată, nu există praguri de expunere. Deși testele bazate pe mAb sunt mai sensibile și mai specifice pentru o singură proteină alergenică (de exemplu, Alt a 1), ciupercile alergenice exprimă o mare variabilitate a profilurilor alergenice în funcție de condițiile de mediu în care se dezvoltă.17,25 Unele studii anterioare au întâmpinat dificultăți în detectarea alergenilor de Alternaria în probele de mediu cu teste bazate pe mAb, chiar și în rândul populațiilor în care se știe că sensibilitatea la Alternaria și expunerea la sporii de Alternaria sunt comune.22,39,40 Noi am măsurat concentrațiile de antigeni A alternata în praf cu un test policlonal de anticorpi anti-A alternata, care era cel mai bun test disponibil la momentul studiului. Deoarece anticorpii policlonali de iepure anti-A alternata (Greer Laboratories, Inc.) au fost crescuți împotriva antigenelor celulare derivate din extracte miceliale întregi de A alternata, aceștia se leagă de o varietate de componente antigenice, inclusiv, dar nu numai, de alergeni cunoscuți. Deși posibilitatea reactivității încrucișate nu poate fi exclusă în studiul actual, anticorpii fungici monoclonali pot avea, de asemenea, reactivitate încrucișată pe scară largă.41 De asemenea, este demn de remarcat faptul că diagnosticarea alergiei și a astmului induse de Alternaria s-a bazat în mare măsură pe utilizarea filtratului brut și a extractelor miceliale de A alternata, care sunt variabile și nu sunt standardizate.
Deși expunerea cea mai intensă la Alternaria are loc în aer liber în timpul lunilor de vară și toamnă, când numărul de spori atmosferici atinge un nivel maxim,1 constatările noastre sugerează că expunerea în interior poate contribui în mod independent la simptomele astmului peren. Este puțin probabil ca nivelul de Alternaria din interior să fie un surogat pentru nivelurile din exterior, deoarece nivelurile de Alternaria din interior nu au reflectat modelele sezoniere care sunt tipice pentru nivelurile din exterior (a se vedea tabelul E2 al acestui articol în depozitul online la www.jacionline.org). În concordanță cu studiile anterioare,28,42-44 am arătat recent că factorii regionali, caracteristicile locuințelor și comportamentul ocupanților pot afecta semnificativ nivelurile fungice din interior.24
O dificultate cheie în toate studiile epidemiologice care examinează prevalența astmului a fost problema validării, deoarece nu există un standard de aur pentru astm. În acest studiu, rezultatele legate de astm s-au bazat pe simptome autodeclarate, diagnostic și utilizarea de medicamente, ceea ce poate introduce distorsiuni. Cu toate acestea, prevalența astmului în populația studiată nu a fost semnificativ diferită de cea din alte estimări naționale de prevalență (de exemplu, astm diagnosticat vreodată și astm actual).26
Recunoaștem că natura transversală a studiului reprezintă o limitare. Ne-am concentrat în principal asupra simptomelor active de astm din ultimele 12 luni, deoarece relația temporală dintre rezultate și expuneri poate fi dificil de determinat în studiile transversale. Ne-au lipsit date detaliate privind sensibilizarea (de exemplu, testul de înțepătură cutanată, IgE specifice), dar, pe de altă parte, asocierea dintre astmul actual și nivelurile de Alternaria nu a fost modificată de statutul atopic. Pentru a caracteriza în detaliu expunerea, am evaluat nivelurile de expunere în mai multe locuri de gospodărie. Deși nu am putut evalua variabilitatea sezonieră a nivelurilor de Alternaria în casele individuale, eșantionarea în cadrul sondajului a fost realizată pe parcursul lunilor de vară, toamnă și iarnă în fiecare regiune geografică pentru a surprinde variația sezonieră a datelor. Se consideră adesea că probele de praf sedimentat sunt mai puțin influențate de variabilitatea temporală și spațială, sunt reproductibile și reprezintă mai bine expunerea pe termen lung decât prelevarea de probe de aer pe termen scurt, deși nu există un acord clar cu privire la modul de evaluare a expunerii la ciuperci în timp.21,45 Cu toate acestea, pentru alți alergeni de interior comuni, măsurarea concentrației alergenului în praful din rezervoare a fost utilizată în general ca indice standard de expunere.
Unul dintre principalele puncte forte ale acestui studiu este faptul că eșantionul sondajului este reprezentativ la nivel național. Caracteristicile ponderate ale eșantionului de sondaj, inclusiv distribuția caracteristicilor locuinței, a factorilor socio-economici și demografici, au fost foarte asemănătoare cu caracteristicile obținute din alte sondaje naționale.23 NSLAH este primul studiu bazat pe populație care nu numai că a măsurat componentele antigenice și alergenice ale A alternata, dar a estimat simultan și nivelurile altor alergeni de interior și endotoxine comune în stocul de locuințe din SUA.
Acest studiu oferă noi informații despre expunerile la Alternaria în legătură cu astmul, sugerând că expunerea în interior la antigenii A alternata este asociată cu simptome active de astm. Pentru a determina nivelurile de expunere relevante din punct de vedere clinic în mediile interioare, sunt necesare cercetări suplimentare, deoarece testele imunologice care sunt utilizate pentru a evalua expunerile la alergeni fungici nu au atins aceeași fiabilitate ca și testele similare pentru alți alergeni.1 Cu toate acestea, evitarea factorilor declanșatori ai astmului a fost o parte fundamentală a tratamentului pacienților cu astm.46,47 Deși este esențial să se limiteze expunerea exterioară la Alternaria atunci când concentrațiile atmosferice de spori sunt ridicate, măsurile care reduc expunerea interioară la Alternaria pot ajuta, de asemenea, la controlul exacerbărilor astmului, în special în rândul persoanelor sensibile la Alternaria. Nivelurile de antigeni A alternata în interior sunt influențate atât de factori regionali, cât și de factori rezidențiali, dintre care unii sunt modificabili.24 Este probabil ca subiecții cu astm să beneficieze de prevenirea problemelor legate de mucegai și umiditate și de curățarea periodică a locuințelor lor, deoarece aceste măsuri pot reduce nu numai nivelurile de antigeni Alternaria, ci și nivelurile mai scăzute ale altor potențiali factori declanșatori de astm din locuință.