Până la 30 la sută dintre persoanele care au nevoie de servicii de sănătate mintală au cel puțin o tulburare de personalitate (PD) – caracterizată prin experiențe și comportamente interioare anormale și dezadaptative. Tulburările de personalitate, cunoscute și sub numele de tulburări din Axa II, includ PD obsesiv-compulsivă, PD evitantă, PD paranoică și PD borderline. Tulburările Axei I, pe de altă parte, includ depresia și schizofrenia – boli mentale considerate a fi mai puțin răspândite, dar mai acute.
În timp ce persoanele cu PD pot avea tulburări de personalitate foarte diferite, ele au cel puțin un lucru în comun: există șanse ca boala lor mintală să nu se remită fără intervenție profesională. Cu toate acestea, în ce anume ar trebui să constea această intervenție rămâne un subiect de dezbatere. Acest lucru, împreună cu notorietatea tulburărilor de a fi problematice de tratat, a reprezentat o provocare pentru rezolvarea cu succes a acestora, sau cel puțin pentru gestionarea lor.
„Tulburările de personalitate prezintă probleme cronice și omniprezente de a se înțelege cu oamenii în tot felul de contexte diferite”, spune Thomas R. Lynch, PhD, profesor asistent de psihologie la Universitatea Duke și la Centrul Medical al Universității Duke. „Iar acest lucru îi include și pe terapeuți.”
Ca urmare, persoanele cu aceste tulburări deseori nu caută tratament, iar cei care o fac deseori renunță, spune el. De exemplu, persoanele cu tulburare de personalitate borderline (BPD) – cea mai frecvent tratată tulburare de personalitate – abandonează programele de tratament în aproximativ 70 la sută din cazuri.
Cu toate acestea, se întrezărește o speranță la orizont, deoarece cercetătorii încep să caute tratamente eficiente, spune Lynch. Până în prezent, cea mai mare parte a cercetării s-a concentrat pe BPD, notează el. În timp ce provocările sunt numeroase și cercetările sunt preliminare, două intervenții în special – terapia comportamentală dialectică (DBT) și terapia cognitivă (CT) – se arată promițătoare pentru BPD, spun cercetătorii.
Încă, psihologii care caută să trateze celelalte nouă tulburări de personalitate se confruntă cu o lipsă de cercetări existente, spune Lynch. El postulează că atât caracterul încăpățânat al acestor tulburări, cât și al persoanelor care le au pot explica, în parte, lipsa tratamentelor dovedite. Vestea bună: Noile teorii privind reglarea emoțională subiacentă, stilurile interpersonale și modelele de gândire caracteristice acestor tulburări de personalitate mai puțin studiate au pus bazele dezvoltării intervențiilor, potrivit lui Lynch.
Punerea sub control a emoțiilor
Persoanele cu cea mai studiată dintre aceste tulburări, BPD, oferă multe provocări pentru practicieni. Aceștia caută frecvent ajutor, dar au, de asemenea, tendința de a renunța la terapie. Ei pot fi rapizi în a se deschide în fața unui terapeut și poate chiar mai rapizi în a se închide în sine. Și în timp ce indivizii cu BPD tânjesc adesea după aprobare, o mică provocare poate declanșa un comportament abuziv și chiar violent față de cei care încearcă să îi ajute.
Pentru a-i ajuta pe clienți să negocieze această împingere și tragere între două extreme comportamentale, Marsha M. Linehan, PhD, profesor de psihologie la Universitatea din Washington, a dezvoltat DBT, care include sesiuni săptămânale de consiliere individuală și sesiuni de formare de grup privind abilități precum toleranța la stres, eficiența interpersonală, reglarea emoțiilor și abilități de mindfulness.
Multe persoane cu BPD își fac rău pentru a-și regla emoțiile, spune Linehan, care conceptualizează această tulburare ca fiind în primul rând una de dereglare emoțională. Într-un efort de auto-stabilizare, unii folosesc durerea fizică – care s-a demonstrat că reduce excitarea emoțională, spune ea.
Linehan și alți practicieni DBT încurajează pacienții cu BPD să dezvolte modalități alternative de a-și controla sentimentele frecvent copleșitoare și confuze. De exemplu, un terapeut poate preda mindfulness, un concept împrumutat din budismul Zen. Practicarea mindfulness le permite clienților să își observe emoțiile fără a reacționa la ele sau a căuta o ușurare instantanee prin automutilare.
În același timp, avertizează Linehan, terapeutul trebuie să aprecieze realitatea emoțiilor clientului. Pacienții cu BPD au nevoie de acceptare emoțională – un element de bază al DBT – pentru că adesea le-a lipsit în copilărie, spune Linehan. Într-un mediu invalidant, de exemplu, un copil ar putea să-și exprime furia și să i se spună de către un părinte că este gelos. „Ei nu dobândesc niciodată sentimentul că nevoile, dorințele și dorințele lor sunt rezonabile”, spune Lynch, adăugând că astfel de circumstanțe pot duce la dificultăți emoționale și la un sentiment de sine problematic. DBT îi ajută pe acești oameni să își restabilească sentimentul de sine și le legitimează experiența emoțională.
Evidențele par să susțină eficacitatea DBT. Într-un studiu publicat în British Journal of Psychiatry (Vol. 182, Nr. 1), 58 de femei cu BPD au fost repartizate fie la DBT, fie la tratamentul obișnuit – în general, o ședință săptămânală cu un psihoterapeut.
În cadrul studiului, o echipă de clinicieni de la Universitatea din Amsterdam, condusă de Roel Verheul, PhD, a evaluat comportamentul impulsiv dăunător și de autoagresiune al participantelor, cum ar fi jocurile de noroc și abuzul de substanțe, folosind Indexul de severitate al tulburării de personalitate borderline. După șapte luni de terapie, participanții tratați cu DBT au redus cu mai mult succes tentativele de suicid, comportamentele de automutilare și de auto-dăunare decât cei care au primit tratamentul obișnuit. În plus, pacienții DBT au avut de aproape două ori mai multe șanse de a rămâne în terapie.
Acest studiu, spune Linehan, arată că DBT poate fi învățat și aplicat în mod eficient de alte echipe decât cea proprie, explică ea.
Schimbarea convingerilor de bază
În timp ce DBT pune accentul pe reglarea emoțională, CT, așa cum este aplicată de practicieni precum Judith Beck, PhD, director al Beck Institute for Cognitive Therapy and Research din Bala Cynwyd, Pa., conceptualizează, de asemenea, toate cele 10 tulburări de personalitate ca fiind convingeri de bază disfuncționale despre sine, ceilalți și lume. Terapeutul cognitiv ajută persoanele cu aceste tulburări să învețe să identifice și să schimbe aceste convingeri de bază, spune Beck. Acest lucru se realizează cel mai adesea prin sesiuni săptămânale cu un terapeut instruit.
Potrivit lui Beck, o persoană cu BPD, de exemplu, poate crede că „sunt defect, neajutorat, vulnerabil și rău.”
„Tot ceea ce fac, tot ceea ce se întâmplă, sfârșește prin a menține aceste convingeri”, spune Beck. „Dacă nu dau bani unei persoane fără adăpost, ei cred că sunt răi. Dacă o fac, ei cred că ar fi trebuit să dea mai mult.”
Pentru a eradica astfel de convingeri disfuncționale, practicienii de CT trebuie adesea să îi ajute pe pacienți să reviziteze și să reinterpreteze experiențele din copilăria timpurie, spune Beck.
De exemplu, o persoană poate să fi preluat convingerea: „Sunt inadecvat”, deoarece părinții i-au atribuit responsabilități pentru care nu era pregătit din punct de vedere al dezvoltării. „Poate că i s-a cerut să aibă grijă de frații săi mai mici și, nu în mod nerezonabil, a eșuat”, spune Beck.
Beck și alți practicieni de CT le cer clienților să treacă dincolo de a se gândi la astfel de evenimente ca la o dovadă de inadecvare și să exploreze în schimb semnificații alternative. În mod ideal, pacientul ajunge să înțeleagă bazele convingerilor de bază disfuncționale și lucrează pentru a le schimba. Cu toate acestea, spune Beck, pot apărea probleme dacă un pacient întrerupe acest proces prin aplicarea convingerilor sale disfuncționale la terapia în sine.
„Pacienții din Axa I vin adesea la terapie crezând că „pot avea încredere în terapeutul meu, că va funcționa””, spune Beck. „Pacienții Axei II pot gândi lucruri de genul ‘Nu pot avea încredere în terapeutul meu, ar putea să mă rănească’ sau ‘Dacă îmi ascult terapeutul va arăta cât de slab sunt eu și cât de puternică este ea’.”
Pentru a contracara o astfel de gândire disfuncțională, terapeuții ar trebui să fie pregătiți să îi ajute pe pacienți să examineze convingerile disfuncționale despre terapeut sau terapie, spune Beck.
Probe preliminare ale terapiei cognitive pentru BPD oferă sprijin teoriei lui Beck. Într-un astfel de studiu aflat în presă la Journal of Personality Disorders, realizat de Gregory K. Brown, PhD, și colegii săi de la Universitatea din Pennsylvania, 32 de persoane cu BPD au beneficiat de sesiuni de terapie cognitivă desfășurate săptămânal timp de un an.
„Simptomele lor borderline au scăzut semnificativ după un an de terapie”, spune Brown. La urmărire, 55 la sută dintre participanți nu mai îndeplineau criteriile de diagnostic pentru BPD, adaugă el.
Peste BPD
Tratamentele promițătoare pentru BPD pot duce la progrese clinice pentru celelalte nouă tulburări de personalitate, speră cercetătorii.
Pe lângă identificarea convingerilor disfuncționale ale celor cu BPD, Beck a descoperit convingeri tipice pentru celelalte tulburări de personalitate. De exemplu, persoana cu DP antisocială crede că „ceilalți oameni sunt potențial exploatatori” și dezvoltă strategia dezadaptativă de a-i exploata mai întâi pe ceilalți, spune ea.
În timp ce studiile pilot au fost promițătoare, terapia cognitivă nu s-a dovedit încă a fi o terapie eficientă pentru alte tulburări de personalitate decât BPD. Același lucru este valabil și pentru terapia comportamentală dialectică, deși un studiu care aplică DBT la alte tulburări de personalitate se află în al patrulea an.
„Este prea devreme pentru a raporta rezultatele”, spune Lynch, care conduce studiul, „dar suntem în curs de redactare a unui manual despre cum să modificăm DBT pentru alte tulburări de personalitate în afară de borderline.”
În ciuda divergențelor dintre abordările lor, mulți psihologi sunt de acord că, deși tratarea tulburărilor de personalitate nu este ușoară, nu este imposibilă. „Faptul că tulburările de personalitate nu pot fi tratate a fost un mit care a apărut deoarece existau foarte puține cercetări empirice ,” spune Lynch. „Pe măsură ce vor fi publicate mai multe studii, vom vedea că acest lucru va începe să se schimbe.”
.