Un chirurg ortoped care tratează un pacient, în vârstă de 29 de ani, la un centru medical terțiar, cere sfatul unui psihiatru al personalului. Pacienta – care are infecții bilaterale cronice ale genunchiului – locuiește la 350 de mile distanță; boala ei rezistentă la tratament i-a blocat și frustrat pe medicii locali. Infecțiile ei au persistat în ciuda multiplelor cure de antibiotice și a numeroaselor intervenții chirurgicale.
Din cauza leziunilor la nivelul articulației genunchiului drept, ea nu poate să suporte greutate sau să meargă. Asistentă medicală înregistrată, ea nu a putut să lucreze sau să aibă grijă de copiii ei de vârstă școlară timp de 2 ani. Chirurgul îi spune psihiatrului că pacienta neagă plângerile psihiatrice dincolo de tristețea cauzată de incapacitatea ei de a-și îndeplini responsabilitățile. Ea își exprimă dorința de a se recupera și neagă categoric că își manipulează rana sau că face ceva care să interfereze cu vindecarea acesteia. Echipa medico-chirurgicală a observat că, în timp ce ea este plecată de acasă și primește îngrijiri ortopedice, soțul ei nu o vizitează sau nu o sună niciodată.
Cazurile precum cel descris mai sus sunt rare, dar psihiatrii întâlnesc ocazional pacienți cu aceste caracteristici derutante. Atunci când boala pacientului nu răspunde la tratament așa cum se aștepta – sau progresează – membrii echipei medicale/psihiatrice trebuie să-și pună următoarele întrebări:
- Avem de-a face cu o infecție rezistentă la medicamente?
- Pacientul aderă pe deplin la tratament?
- Pacientul face ceva pentru a perpetua acest proces de boală și dorește să rămână bolnav?
Punându-și această ultimă întrebare este dificil, dar necesar în anumite situații. Cei mai mulți dintre noi nu ne putem imagina de ce o persoană ar dori să rămână bolnavă. De ce ar fi cineva dispus să suporte durerea și multiplele spitalizări, să rămână izolat de familie și să riște un handicap permanent? Cu toate acestea, un număr necunoscut de persoane se străduiesc să pară că nu se simt bine pentru a putea primi îngrijire medicală continuă.
Ce sunt tulburările factice?
Turburările factice sunt afecțiuni psihiatrice în care pacienții se prezintă în mod deliberat ca fiind bolnavi. Aceștia se pot prezenta cu simptome fizice, psihologice sau ambele. Obiectivul lor este de a-și asuma rolul de bolnav – nu de a-și procura un adăpost, de a obține asistență financiară, de a evita închisoarea etc., care s-ar încadra în alte diagnostice, cum ar fi malingeringul.
Tabelul 1
CRITERII DE DIAGNOSTIC DSM-IV PENTRU TRUPTURA FACTIOASĂ
- Producerea sau simularea intenționată de semne sau simptome fizice sau psihologice.
- Motivația comportamentelor este aceea de a-și asuma rolul de bolnav.
- Sunt absente stimulentele externe pentru comportamente (cum ar fi câștigul economic, evitarea responsabilității legale sau îmbunătățirea bunăstării fizice, ca în cazul prefăcătoriei).
Tipuri
- Cu semne și simptome predominant psihologice
- Cu semne și simptome predominant fizice
- Cu semne și simptome combinate psihologice și fizice
Sursa: DSM-IV-TR
Criteriile DSM-IV sunt simple și cuprinzătoare (Tabelul 1).1 Acestea nu specifică:
- prezența tulburărilor medicale și/sau psihiatrice, care nu exclud diagnosticul
- motive pentru care o persoană ar putea dori să își asume rolul de bolnav.
Literatura medicală privind tulburarea factitivă include multe rapoarte de caz convingătoare. Cu toate acestea, natura secretă a majorității pacienților cu plângeri factice a îngreunat realizarea unor studii comunitare atent concepute, a unor studii prospective sau a unor studii randomizate controlate. Deoarece cercetările sunt puține, sunt multe necunoscute despre cine suferă de tulburare factitivă, ce o cauzează și cum să o tratăm.
Diagnostic diferențial
Turbarea factitivă variază în funcție de severitate. Dintre subtipurile propuse de Folks et al. (tabelul 2),2 pacienții din categoriile 3, 4 și 5 – care produc boli fizice – pot fi potențial identificați prin teste de diagnosticare.3 Pacienții din categoriile 1 și 2 – care exagerează simptomele fizice și furnizează o istorie medicală falsă – pot fi mai greu de detectat.
În cazurile în care pacienții exagerează simptomele sau fabrică istorii, de obicei medicii curanți au la dispoziție puține informații obiective. Dosarele medicale care dezvăluie internări multiple sau vizite la camera de urgență pot fi obținute de la alte instituții doar dacă pacientul își dă permisiunea. Cu toate acestea, de multe ori pacientul nu își dă consimțământul sau materialele nu pot fi localizate.
Procedurile de pre-autorizare și analizele de utilizare ale terților plătitori pot spune multe despre căutarea unui pacient pentru asistență medicală. Cu toate acestea, pacienții care sunt șomeri sau înstrăinați de soți pot pierde în timp acoperirea de asigurare. Programele de asistență guvernamentală, cum ar fi Medicare și Medicaid, oferă îngrijiri multor pacienți cu aceste probleme cronice și nu realizează același grad de revizuire a utilizării.
Turbarea Munchausen – o variantă a tulburării factice – nu este recunoscută de DSM-IV. Termenul – deși este încă folosit în principal de nepsihiatri – este în general văzut ca fiind depășit. Termenul este rezervat pacienților cu forma cea mai severă și cronică a tulburării factice.4 Puținele studii efectuate asupra pacienților cu această variantă nu au examinat în mod adecvat specificitatea și sensibilitatea simptomelor lor de bază sau a altor caracteristici, cum ar fi producerea unei afecțiuni medicale înșelătoare, călătoriile la mai multe centre medicale (peregrinare) și povestirea de povești mari (pseudologia fantastică).
Turbare somatoformă. Dacă medicii suspectează că boala unui pacient are o evoluție neobișnuită, ei pot suspecta o tulburare somatoformă mai degrabă decât o tulburare factitivă. Pacienții cu tulburare somatoformă nu își produc în mod intenționat simptomele, în timp ce pacienții cu tulburare factitivă încearcă în mod deliberat să pară bolnavi. În ambele tulburări, cauza subiacentă este inconștientă.
.