Femton ortopediska kirurger diskuterar partiell knäprotes och svarar på frågan: Detta rundabordssamtal är den andra frågan i en serie som diskuterar partiella knäproteser och svarar på frågan: Är partiella knäproteser ett genomförbart förfarande? Du kanske också är intresserad av att höra vad kirurgerna hade att säga som svar på denna fråga: Är partiella knäproteser en övergående trend i framtidens knävård?
Keith Berend, MD, ortopedisk kirurg, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio: Jag anser att partiella knäproteser bör ingå i varje ortopedisk kirurgs arsenal för behandling av artros i knäet. Med tiden har partiella knäproteser fått en dålig image på grund av dålig utformning av implantat, teknik och teknik samt missförstånd om indikationerna. Med en verklig förståelse för det biologiska och fysiologiska knäet kan det vara det bästa alternativet för patienter med artros. Det är ett minimalt invasivt ingrepp, vilket kan ha fördelar för patienterna.
De flesta ortopediska kirurger borde se omkring 30 procent av sina patienter som kandidater för total knäproteser om de verkligen förstår indikationerna för operationen. I min praktik är det över hälften. Jag har gjort mer än 2 000 partiella knäproteser och har en överlevnadsfrekvens på 96 procent över sju år. Det finns en del studier som tyder på att rörelseomfånget är bättre hos patienter med partiella knäproteser än hos de totala, och det mest intressanta är att partiella knäproteser visar betydligt mindre smärta för patienterna än de totala.
Om en kirurg inte tror på partiella knäproteser utför han eller hon fler operationer än vad som behövs för vissa patienter. Över hela linjen har jag funnit att risken för att patienterna ska få komplikationer i samband med partiell knäprotes är en tiondel av vad de skulle ha fått om de fått en total knäprotes.
J. Dean Cole, MD, ortopedisk kirurg, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Jag tror att partiella knäproteser är en viktig del av min verksamhet eftersom de kan hjälpa en viss del av min patientgrupp. Det finns en definierad grupp av patienter som kommer att klara sig bra med enkompartmentala knäproteser eller osteotomi. Patienter med definierad broskförlust och artritsymtom, som inte har någon betydande fixerad deformitet och har god benkvalitet är kandidater för partiell knäprotesersättning.
Nyligen tror jag att användningen av MAKOplasty och datanavigationsteknik för att följa med systemet har varit en betydande fördel för patienterna. Jag tror att jag kan optimera implantatets position för att anpassa det till patienternas kinematik. Jag använde en frihandsteknik utan jiggar innan jag använde MAKOplasty-tekniken, och det får mig verkligen att känna mig bättre som kirurg, eftersom jag vet att jag i slutändan kommer att återställa patienternas kinematik på ett optimalt sätt.
Det enda man kan göra i denna kontroversiella situation är att läsa en hel del litteratur. Det finns en del långtidsstudier som visar att unicompartmentala knäproteser håller i rätt patientpopulation, så jag tror att det är viktigt att identifiera de faktorer som är indicerade och hålla sig till dem. Om vi gör det kommer en enkammarknäprotes att stå emot en granskning av evidensbaserad medicin.
Michael E. Ciminello, MD, ortopedisk kirurg, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, New York: Jag anser att partiella knäproteser är mycket bra operationer, om de utförs av en bra kirurg som gör en stor mängd av dem, och för rätt patient. Detta gäller i princip för de flesta operationer som är bra operationer. När det gäller partiell knäplastik är valet av patient verkligen avgörande. Patienten får inte vara äldre eller yngre än en viss ålder, får inte vara överviktig, får inte ha en böjning i knät som är större än en viss grad, korsbandet måste vara intakt och de får bara ha artrit i en del av knät. Det är en operation som är svår att hitta rätt patient för, och jag tror att det är anledningen till att vi ser fler totala knäbyten i det här landet.
Det finns en del människor som säger att det är ett mindre invasivt ingrepp med en snabbare återhämtningsperiod, och det kan delvis vara sant, men det är inte mindre invasivt om det misslyckas och man måste göra en total knäprotesoperation. Jag tycker att både partiell och total knäprotes är bra alternativ, och i slutändan, om den är väl utförd, tror jag att en partiell knäprotes kommer att fungera lika bra som en total protesprotes. Det finns en del människor som säger att man kan göra mer med partiella knäproteser, och jag tror att det är varierande. Jag erbjuder partiella knäproteser till patienter som är kandidater för dem, och jag kan bara erbjuda ingreppet ett par gånger per år.
Nicolas Colyvas, MD, ortopedisk kirurg, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, Kalifornien: Jag tycker att litteraturen just nu definitivt stöder användningen av partiella knäproteser. Den nyare typen av ingrepp som är patientspecifika med hjälp av datorgenererade implantat baserade på den specifika patientens anatomi har ännu inte testats fullt ut, men det verkar vara något som kommer att bli mer framträdande och mer utbrett med tiden. Ortopedin är som många andra yrken: det finns människor som är fast i sina vanor och människor som är mer öppna för förändringar. Jag tror att utvecklingen av goda resultat och utfall med tiden, och teknikens framsteg, stadigt kommer att hjälpa människor att gå mer i riktning mot att utföra partiella knäproteser för de rätta patienterna.
Scott Desman, MD, ortopedisk kirurg, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Fla..: Patienternas tillfredsställelse med resultatet och den enkla återhämtningen spelar en roll för att kirurgerna utför fler partiella knäbytesoperationer än tidigare. MAKOplasty-tekniken möjliggör en mer exakt och förutsägbar placering av implantatet, vilket har visat sig vara den viktigaste faktorn när det gäller framgång, både på kort och lång sikt, för partiell knäprotesersättning. Den partiella knäprotesen möjliggör en mycket lättare återhämtning än en total knäprotes, och ”känslan” är mycket mer naturlig än en total knäprotes. Rörelseomfånget är också mycket bättre än vid en total knäprotes. Sjukhusvistelsen är endast en natt och det finns ingen blodförlust eller behov av transfusioner efter operationen.
Det finns många beslut som måste fattas under MAKOplastins gång. Det krävs erfarenhet för att uppskatta nyanserna och utföra ingreppet korrekt och effektivt. Vissa kirurger anser också att resultaten är mindre förutsägbara än total knäplastik och föredrar att göra en total knäplastik för alla fall av knäartrit. Det finns också en fråga om ersättning. De flesta av patienterna är Medicare-patienter, och vid partiell knäprotesersättning får kirurgen betydligt mindre ersättning än vid total knäprotesersättning för en arbetsinsats som är lika stor eller i de flesta fall större än vid total knäprotesersättning.
Charles Gatt, Jr, MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, New Brunswick, N.J.: Enligt min egen erfarenhet har enkompartmentala knän fungerat mycket bra. Som vid alla ortopediska ingrepp är ett korrekt patienturval avgörande, och jag tror att det är därför det finns perioder då entusiasmen för ingreppet ökar och andra då den sjunker. De var inte populära ett tag och sedan blev de mycket populära eftersom man kunde göra dem som ett minimalt invasivt ingrepp. När minimalinvasiva tekniker utvecklades för totala knäproteser minskade användningen av enkammarknäproteser igen. Nu finns det en debatt mellan de två, för om man kan göra en total knäprotes med ett minimalt invasivt tillvägagångssätt, beslutar kirurgerna ofta att göra det och inte oroa sig för de enkammarknäproteser.
Det finns en del data som visar att totala knäproteser håller i 20-30 år, men det är för äldre och mindre aktiva patienter. Om man kan göra en unicompartmental knäprotes och få ut åtta till tio år av den innan en revision behöver ske, kan det vara ett bra förfarande eftersom det finns mer benbevarande än med totalproteser. Baserat på patientens ålder och förväntade livslängd kan en revisionskirurgi vara trolig oavsett det första ingreppet.
Henry Finn, MD, Medical Director, Chicago Center for Orthopedics at Weiss Memorial Hospital och professor i kirurgi vid University of Chicago: Det kan uppskattas att 5-10 procent av knäoperationerna vid varje given tidpunkt görs som deloperationer, och jag tycker att det är mycket talande. Det finns vissa idealiska patienter för partiell knäledsplastik – där en begränsad del av bäckenet påverkas. Oftast är det den mediala delen. De laterala och patellofemorala delarna har inte visat sig vara framgångsrika med partiella knäproteser på regelbunden basis, men det fortsätter att prövas. Även om fördelarna kan vara intuitiva för patienterna – en begränsad reparation som bara fixerar det som är påverkat – men det kanske inte är den bästa lösningen för många patienter eftersom det sätt på vilket vi förankrar implantatet i benet inte kan åstadkommas lika tillförlitligt och framgångsrikt på lång sikt med partiella knäproteser.
För patienter där indikationerna väljs ut mycket noggrant, och de förstår att det är troligt att artrit så småningom kommer att utvecklas i de andra kompartmenten, och de föreställer sig hållbarheten hos en partiell anordning, då kan förfarandet vara lämpligt. Patienterna måste förstå att även om de kommer att genomgå färre operationer, kan det hända att ingreppet inte är lika hållbart och har lika lång överlevnad som en total knäprotes som en total knäprotes. Generellt sett, även om det finns undantag från varje regel, kommer en partiell knäprotes inte att vara lika bra som en konventionell total knäprotes.
John Lynch, MD, ortopedisk kirurg, New Suburban Orthopedic, Malden, Massachusetts: Saker och ting har utvecklats mycket med tiden, och tekniken innefattar nu datorhjälp vid knäproteser. Företagen försöker hjälpa läkarna att placera implantaten på rätt ställe. Jag arbetar på en allmän praktik, så jag gör mer än bara knäproteser, men det är mycket viktigt att välja rätt patient för enstaka knäproteser, och ofta är de ändå inte nöjda med ingreppet. Det är mycket konstnärligt arbete inblandat. De flesta läkare som inte gillar unicompartmental knäproteser ser vad de kan göra för patienten i form av konservativ behandling tills de är redo för den totala knäprotesen. Jag har haft situationer där vi har skurit ut normala ben, led- och vävnadsligament när vi inte behövde göra det eftersom vi inte hade något bra alternativ utöver den totala knäprotesen.
Nu använder jag patientspecifika implantat från ConforMIS för partiella knäproteser. Systemet är attraktivt för kirurgen eftersom det ger dig riktlinjer som kan öka ditt självförtroende vid implantatplaceringen. I min praktik har patienterna sagt att de partiella knäproteserna är mindre smärtsamma och mer än hälften av dem återvänder hem dagen efter operationen. Jag har sett ett antal patienter som är lite äldre och som är motståndare till idén om knäproteser eftersom de inte vill uppleva smärtan eller inte vill tillbringa lång tid i rehabilitering. Dessa patienter kan besluta sig för att genomgå en partiell knäprotes, om de är en kandidat för ingreppet. När de är det har jag sett ett antal patienter som har klarat sig bra.
Michael Mont, MD, meddirektör, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital: Jag har utfört en del enkammarknäproteser för en utvald grupp patienter med enkammarknäartrit. Jag är också en person som försöker använda biologiska lösningar och osteotomier – jag tenderar att göra fler av dessa. Med tanke på begränsningarna med dessa förfaranden kommer jag dock oftare att välja total knäproteser i fall där andra kirurger kanske har använt unicompartmentala förfaranden. Enkla knäproteser är fortfarande mycket vanliga.
En del kirurger kombinerar enkla knäproteser med en patellofemoral artroplastik i stället för att utföra en total knäprotes. Alla dessa kirurger försöker göra ett så skonsamt ingrepp som möjligt för patientens knä. De kirurger som utför dessa ingrepp argumenterar för enkammaroperationer genom att det i många fall kan vara lättare att utföra, mindre kirurgi och att den oskadade delen av knäet bevaras. Argumentet mot detta är att totala knäproteser fungerar ganska bra och att de kan utföras på ett rimligt sätt med små snitt. Totala knäproteser fungerar ganska bra även om korsbandet har avlägsnats, och de har en lägre revisionsfrekvens än ingrepp med en enda del av knäet.
Eric Millstein, MD, ortopedisk kirurg, DISC, Beverly Hills, Kalifornien: Även om jag inte utför en stor mängd partiella knäproteser, anser jag att de har en roll för yngre patienter som har artrit i en enda del av knäet. Vissa kirurger är mycket optimistiska när det gäller livslängden för partiella knäproteser, medan andra vägrar att utföra dem. Jag befinner mig någonstans i mitten. Jag anser att med ett noggrant patientval och rådgivning kan enkompetenta knäproteser vara mycket effektiva. I vissa fall förstår patienten att det här ingreppet bara kan ge patienten tid innan han eller hon genomgår en total knäprotes, eftersom en enkammarplastik inte alltid är en permanent lösning.
Thomas Schmalzried, MD, Medical Director, Joint Replacement Institute, St. Vincent Medical Center, Los Angeles: De viktiga principerna för att lyckas eller misslyckas med partiell knäprotes har identifierats för länge sedan. De två faktorerna är patientval och kirurgisk teknik. Om man har en patient som verkligen är en kandidat för partiell knäprotes och operationen är väl utförd kan resultatet bli bättre än resultatet av en total knäprotes hos samma patient. Om patienten däremot har mer omfattande artrit, instabilitet eller en betydande deformitet är total knäprotes ett bättre alternativ.
Jag har inte använt robotsystemen, men de löser bara den andra delen av problemet: att ha en bra kirurgisk teknik. Om man har en bra kirurgisk teknik, men gör operationen på fel patient, får man inget bra resultat. Att ha en robot eller någon form av sofistikerad implantationsprocedur hjälper bara om man börjar med rätt patient.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill.: Det finns en stor efterfrågan på enkammarknäproteser, främst för att folk uppfattar att det är mindre kirurgi. Många läkare anser att det har en högre funktion än totala knäproteser, och idrottsmedicinare har i allmänhet ett större intresse av att utföra dem än ledproteskirurger. Jag har utfört partiella knäproteser, och jag har funnit dem mer krävande än totala knäproteser och mindre förlåtande. Inställningen måste vara nästan perfekt och det är svårare att se till att fixeringen är rätt. Som ett resultat av detta är min uppfattning att det finns en högre felfrekvens för enkammarknäproteser än för totala knäproteser.
De två ingreppen misslyckas av olika anledningar. Totala knäproteser misslyckas på grund av infektioner eller slitage, medan enkammarproteser kan drabbas av att komponenterna lossnar. Ungefär 80 procent av unicompartmentals utförs i det mediala kompartmentet och om implantatkomponenterna fästs för hårt är det troligt att den laterala sidan utvecklar viss artrit. Ibland säger läkare att partiella implantat är lätta att omvandla till revisioner, men vi har inte funnit att det stämmer alla gånger. I vissa fall finns det benförlust och man måste implantera långa metallskaft för att förfarandet ska fungera. Polyetylenbytet i en total knäprotes är ett mycket enklare revisionsförfarande. Om man gör en total knäplastik tror jag att de håller längre och är lättare att revidera.
David Payne, MD, ortopedisk kirurg, Chapman Orthopedic Institute, Orange, Kalifornien: Det handlar verkligen om kirurgens preferenser. Vissa kirurger svär vid det och andra säger att det inte finns någon plats för det. De kirurger som utför enkompartmentala knäproteser måste koncentrera sig på att välja ut patienten. Det finns flera faktorer, bland annat ålder, aktivitetsnivå och patientens anatomi, som spelar in i detta beslut. Typiskt sett kan kirurger som har erfarenhet av denna operation hitta en patient med lämpliga indikationer och diskutera ingreppet som ett alternativ. Under den diskussionen måste kirurgerna förmedla till patienterna begränsningarna för ingreppet med ett enkammarknä.
En av de stora övervägandena för kirurger och patienter innan de utför en enkammarknäprotes är att det kommer att bli svårare att utföra en total knäprotes senare. Man vill bevara så mycket av patientens eget ben som möjligt. Patienterna bör också uppmuntras att få en andra åsikt innan de bestämmer sig för det bästa behandlingsalternativet för dem.
Geoffrey Westrich, MD, Director for Research for Joint Replacement, Hospital for Special Surgery, New York City: Vi gör en stor mängd ledplastik, och en hel del av dem är partiella knäledsplastiker. I verkligheten är det så att för patienter som har isolerad artrit i en del av knäet är det en utmärkt operation. Om man tittar på mönstret för knäartros är det överlägset vanligast i det mediala facket, eftersom många människor som har artrit har böjda ben. Om vi hittar en patient som har isolerad artrit i en del av knät, finner vi att de klarar sig bra med en partiell knäprotes, som ofta håller länge.
Nackdelen med partiella knäproteser är att läkaren måste försäkra sig om att diagnosen av artrit verkligen är isolerad till en sida av knät. Om så inte är fallet sker ett progressivt broskslitage i de delar som inte har ersatts, och vi måste omvandla den partiella knäprotesen till en total knäprotes. Om detta sker 15 år senare var den partiella operationen fortfarande en bra operation. Men om det sker bara några år efter den första operationen är det ett dåligt ingrepp och patienten skulle ha klarat sig bättre med en total knäprotes från början.
Vi har en ny högupplöst MRT som hjälper oss att på lämpligt sätt diagnostisera om patienten skulle vara en bra kandidat för partiell knäprotes. Tidigare gjorde vi artroskopi och tittade in i knäet för att se om patienten kunde genomgå en partiell, men nu med den högupplösta MRT:n som inkluderar brosksekvensering får vi vackra bilder av knäets fack. När patienter har artros i det mediala kompartmentet som skulle kunna gynnas av en partiell operation beställer jag en MRT av det laterala och patellofemorala kompartmentet för att se om de visar ett begynnande slitage. Om så är fallet är det möjligt att patienten inte är en bra kandidat för partiellt ingrepp.
Delwyn Worthington, MD, ortopedisk kirurg, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: För tillfället anser jag att partiella knäproteser i det mediala facket för patienter med lämplig indikation kan fungera mycket bra. De lämpliga patienterna kan vara personer som har ett böjt ben eller andra problem med det främre mediala facket och som i övrigt är friska. Jag har funnit att ingreppets livslängd för dessa patienter är lika bra som en total knäprotes och att patienterna återhämtar sig snabbare. De har också ett bättre rörelseomfång postoperativt och de säger att det känns mer som ett normalt knä än vid total knäplastik.
Problemet uppstår om kirurgerna inte håller sig till rätt indikationer eller om de skär för mycket i ligamenten perioperativt. Kirurgen måste se till att ligamenten är intakta innan ingreppet påbörjas och hålla dem intakta under hela operationen.
Relaterade artiklar om knäkirurgi:
Nytt inom knäkirurgi: Personaliserade implantat för knäplastik
För att utveckla framtiden: Biologisk knäprotes
Läkarens roll under MAKOplasty: Q&A med Dr. Frank Noyes från Cincinnati SportsMedicine & Orthopaedic Center