Överlevnad hos patienter ≥70 år med avancerad kronisk njursjukdom: Dialys vs. konservativ vård | Nefrología

Fig. 3.

Patientundergrupper med ischemisk hjärtsjukdom, diabetes mellitus eller högt Charlson komorbiditetsindex. Effekten av dialysbehandling på överlevnad.

(0,2MB).

Effekten av anamnesen DM eller ischemisk hjärtsjukdom och ett högt Charlson-index hos CKD-patienter i stadium 5 analyserades också och inga signifikanta skillnader hittades (fig. 4). I hela gruppen (314 patienter) visade denna analys att ischemisk hjärtsjukdom faktiskt påverkade överlevnaden (vilket framgår av Chi-kvadrat-testet, tabell 2) log-rank 4,2; p=0,04. As for DM, the difference is close to statistical significance (log-rank 3.3; p=0.06), and there were no differences in survival for a Charlson index over 8 (group median) (Fig. 5).

Fig. 4.

Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Stage 5 chronic kidney disease subgroup (162 patients).

(0.2MB).

Fig. 5.

Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Full group (314 patients).

(0.19MB).

Discussion

The results from our study in patients with advance age (≥70 years) with stage 5 CKD show that survival was higher in those treated with dialysis than in a conservative treatment; however this advantage is lost in patients ≥80 years. In addition to dialysis, survival in stage 5 patients was improved inpatients with a long time of follow up in the outpatient clinic and was not changed in relation to a higher comorbidity as measured by the Charlson index and a history of DM or ischaemic heart disease. Om man ser till alla patienter (314 patienter, stadier 4 och 5) var överlevnaden lägre hos patienter med en historia av DM och ischemisk hjärtsjukdom.

Av etiska och tekniska skäl är det inte möjligt att göra randomiserade studier på detta område; flera studier, alla observationsstudier, som mestadels utförts i Storbritannien, har observerat det kliniska utfallet hos äldre patienter som ingår i dialysprogram, och i ett fåtal rapporter har man jämfört det kliniska utfallet hos äldre som får dialys jämfört med konservativ behandling. I allmänhet har det visat sig att patienterna har bättre överlevnad vid dialys, även om denna fördel går förlorad hos patienter med anamnes på ischemisk hjärtsjukdom.11 Komorbiditet mätt med Charlson-index16 eller hos patienter med flera riskfaktorer för dödlighet sex månader efter det att dialysen påbörjats.17 På samma sätt kan det hända att den längre överlevnaden inte är signifikant om man drar bort sjukhusdagar eller de dagar som är avsedda för dialystillfällen, vilket framgår av Da Silva-Ganes arbete.16 Skillnaden på 404 dagar i överlevnad hos patienter som behandlas med dialys går till viss del förlorad om man drar bort de 326 dagar som är avsedda för hemodialystillfällen. Fallet med peritonealdialys har en annan tolkning, eftersom patienterna inte behöver resa.

Resultaten från den här studien är mycket lika de som tidigare publicerats. I studien av Hussain18 , med en patientgrupp som är mycket lik vår, där överlevnaden hos patienter över 70 år med ett eGFR på 15 ml/min/1,73m2 jämfördes med patienter som behandlades konservativt jämfört med de som behandlades med dialys, förbättrades den totala överlevnaden, även om den liksom i vår studie förlorades hos de patienter som var äldre än 80 år och hos patienter med högre komorbiditet, mätt med bl.a. Charlson-indexet. I studien av Murtagh11 , liksom i vår, observerades också att överlevnaden var längre hos patienter som behandlades med dialys, särskilt hos patienter som hänvisades tidigt till ACKD-polikliniker med ett högre eGFR. Det är oklart om denna fördel i överlevnad kommer från själva dialysen eller från korrekt screening och vård av patienterna vid dessa besök. Denna fördel förlorades dock avsevärt i de fall som uppvisade högre komorbiditetsindex, särskilt vid förekomst av ischemisk hjärtsjukdom. I vår studie fann vi däremot inga skillnader i fråga om komorbiditet i gruppen med CKD i stadium 5 (vi observerade en skillnad i vår fullständiga grupp på 314 patienter i stadierna 4 och 5), och hos patienter med DM och ischemisk hjärtsjukdom fanns den positiva effekten av dialys på överlevnaden fortfarande kvar. En förklaring kan vara det lägre antalet patienter, vilket minskar den statistiska styrkan; dessutom har många patienter både DM och ischemisk hjärtsjukdom. Patienturvalet är alltså homogent. Det fanns heller ingen skillnad i prevalensen av DM och ischemisk hjärtsjukdom bland dem som fick dialys och dem som inte fick dialys, men det fanns en skillnad i fråga om att vara yngre och i Charlson-index för de patienter som behandlades med dialys, vilket innebär att patienterna screenades och att de som var yngre och hade en lägre komorbiditet inkluderades i dialys vilket gynnade överlevnaden utöver behandlingen. Detta är i linje med tidigare studier som varnar för vikten av att personalisera behandlingen (dialys vs. konservativ) hos varje äldre patient utifrån deras komorbiditet.6-10,14-16

I vår studie har patienter (hela gruppen med CKD i stadierna 4 och 5 samt i gruppen med CKD i stadie 5) som besökt våra öppenvårdsmottagningar under en längre tidsperiod en bättre överlevnad, både i den individuella analysen och efter justering för de olika variablerna i den multivariata analysen. Våra resultat liknar andra tidigare publicerade resultat, t.ex. artikeln av De Nicola,19 där patienter som besöktes för ACKD följdes under ett år. De drog slutsatsen att patienter som ses under en längre tid hade en lägre risk för dödlighet. Tidigare uppföljning vid ACKD-kontor är en viktig faktor för att förbereda dessa patienter för att välja dialysmodalitet i enlighet med varje patients situation, vilket kan påverka prognosen på kort och medellång sikt vid RRT20.-22 En kort period av besök på kontoret korrelerade med allvarliga icke-CKD-relaterade komorbida processer som orsakade den tidiga döden, utan samband med uppföljning på kontoret.

En annan anmärkningsvärd punkt är den långsamma försämringen av njurfunktionen hos våra patienter trots en betydande försämring vid baslinjen, med ett median eGFR nära 20 ml/min/1,73m2 (efter 5 års uppföljning: 27 % nådde inte stadium 5; 35 % avled före utveckling till stadium 5; 37 % utvecklades till stadium 5). Denna utveckling har tidigare beskrivits och kan delvis eller i många fall motiveras av avsaknaden av albuminuri, som är vanligare hos patienter med samtidig låg filtrationshastighet och albuminuri.23,24 I vilket fall som helst gör nuvarande kunskap det inte möjligt att identifiera patienter med ACKD som kommer att utvecklas och de som inte kommer att utvecklas. I vår studie var risken för att dö liknande den för att progrediera till stadium 5 hos de patienter som inledde uppföljningen i stadium 4. I andra studier var risken att dö högre än att gå vidare till CKD i slutstadiet.25,26 Det är möjligt att om vi hade beaktat ett lägre eGFR i vår studie, t.ex. 8-10 ml/min/1,73m2 i stället för 15 ml/min/1,73m2, skulle sannolikheten att dö ha varit klart högre än sannolikheten att gå vidare och överväga behandling med dialys.

Begränsningarna i den här studien inkluderar att det inte fanns tillgång till ytterligare data som potentiellt skulle kunna påverka dödligheten eller överlevnaden, t.ex. familjestöd, autonomi, data om livskvalitet efter att ha påbörjat RRT eller konservativ behandling. Det knappa antalet patienter i de äldre undergrupperna som behandlades med dialys måste också påpekas. Den här studien utfördes på ett enda center, och resultaten kanske inte helt och hållet kan tillämpas på andra patientgrupper. I vår studie saknas information om patienter som inte fick dialys, oavsett om de hade avbrutit behandlingen, vägrade den eller hade en medicinsk kontraindikation. Resultaten, som visar högre åldrar och Charlson-index hos patienter som fick dialys, gör det sistnämnda alternativet mer troligt, eftersom patienterna tydligt screenades.

Studien genomfördes på ett enda center, så den har fördelen av att vara en homogen patientpopulation och att den behandling som tillämpades var enhetlig hos alla patienter enligt våra nuvarande riktlinjer för hantering av CKD-patienter. Inklusionsperioden var kort och detta gynnade en liknande behandling för alla patienter med liknande kriterier och samma tillgängliga läkemedel. Det är också viktigt att uppföljningstiden var lång, mer än 5 år.

Patienterna i andra studier jämfördes utifrån intentionen att behandla eller det initiala beslutet om antingen RRT eller konservativ behandling. Vår studie jämför utfallet av den behandling som patienten följer, vilket speglar verkligheten och ökar användbarheten av våra data som kan användas som ett verktyg för rådgivning av patienter. Patienterna frågar efter specifika resultat, så att de kan besluta om behandlingsmetod: Dialys eller konservativ behandling. Behandling med dialys innebär i många fall att livskvaliteten försämras, och enligt vår studie förlängde den i vissa fall inte ens överlevnaden jämfört med dem som följde en konservativ behandling. Innovativa strategier som hemvård för äldre ACKD-patienter som accepterar eller väljer konservativ behandling av njursvikt i dess mest avancerade fas kan förbättra livskvaliteten för patienterna och deras familjer, vilket har gjorts på vissa sjukhus i vårt land.27

Slutsatsen är att vi i vår grupp äldre patienter (≥70 år) har observerat att dialysbehandling förbättrar överlevnaden hos screenade patienter, med lägre åldrar och komorbiditetsindex. Detta resultat gynnades av förlängda uppföljningsperioder i ACKD-kontoret.

Intressekonflikter

Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.