Jame Abraham, chef för Cleveland Clinic’s Breast Medical Oncology Program
När läkaren har sagt att du har bröstcancer är det svårt att fokusera på vad som kommer härnäst. Du är förståeligt nog rädd, och ditt sinne är antagligen i gungning. Du är inte förberedd – ingen är det – på att ha ett samtal om din prognos och medicinska val.
Här är 14 frågor som du bör ställa till din läkare. Svaren du får kommer att hjälpa dig att bättre förstå din bröstcancerdiagnos och dina behandlingsalternativ. Din läkare kanske inte har alla svar omedelbart, men var inte rädd för att fråga och följa upp. Ju mer informerad du är som patient, desto mer kan du aktivt och tryggt delta i dina vårdbeslut.
1. Vilken typ av bröstcancer har jag?
Bröstcancer är inte alla lika. Läkare klassificerar dem på ett antal olika sätt. Det mest grundläggande är förmodligen var cancercellerna har sitt ursprung. Deras ursprung är en faktor för om din cancer kan sprida sig och bidrar till att diktera vilken typ av behandling du kommer att få. De flesta bröstcancerformer – 70 till 80 procent – börjar i mjölkgångarna. De kallas infiltrerande eller invasiva duktala karcinom, vilket innebär att de har brutit igenom mjölkkanalens vägg och spridit sig in i bröstets fettvävnad. När de väl är där är det möjligt att cancercellerna sprider sig vidare, eller metastaserar, till andra delar av kroppen. Tio procent av bröstcancer börjar i de mjölkproducerande körtlarna, eller lobuli, och kallas invasiva lobulära karcinom. De har också möjlighet att sprida sig. Andra, mer sällsynta, bröstcancerformer kan involvera bröstvårtan, bröstets bindväv eller slemhinnorna i blodkärl eller lymfkärl. Vissa bröstcancerformer är icke-invasiva. De har inte spridit sig. De finns i mjölkgångarna och kallas duktalt karcinom in situ (DCIS). Generellt sett är prognosen för patienter med DCIS mycket god.
2. Hur stor är min tumör?
Tumörens storlek är en annan faktor som avgör ditt behandlingsförlopp. Din läkare använder storleken på din tumör för att ”stadiebestämma”, eller ytterligare kategorisera, din cancer. Tumörens storlek uppskattas genom en fysisk undersökning, en mammografi, ett ultraljud eller en MRT av bröstet. Den exakta storleken kommer inte att vara känd förrän en patolog undersöker tumören efter ett kirurgiskt avlägsnande.
3. Finns cancern i mina lymfkörtlar?
Om din bröstcancer har spridit sig till dina lymfkörtlar – filtreringsmekanismerna i armhålorna och på andra ställen i kroppen som är en del av immunförsvaret – är en av de viktigaste förutsäkringsfaktorerna för hur allvarlig din sjukdom är. När bröstcancerceller har spridit sig till lymfkörtlarna tenderar vi att diskutera mer aggressiva behandlingsalternativ, till exempel kemoterapi.
4. Vilket stadium har min cancer?
Cancerstadieindelning är ett standardiserat sätt att klassificera svårighetsgraden av en patients cancer. Det finns olika system som använder siffer- eller bokstavskoder för att beteckna cancerns status och hur långt den kan ha spridits. Du kanske har hört talas om stadierna 0 till 4, som återspeglar tumörens storlek och omfattningen av metastasering. Ett högre stadium innebär en större tumör och större spridning av cancerceller. Din läkare använder stadieindelningen för att planera din behandling, bedöma din prognos och kommunicera med andra cancerspecialister. Vilket stadium din cancer befinner sig i hjälper också till att avgöra om du är berättigad till kliniska prövningar, som erbjuder nyare behandlingsalternativ.
5. Vilken grad har min tumör?
Gradering är inte samma sak som stadieindelning. Medan stadieindelning handlar om tumörens storlek, lokalisering och cancercellernas fördelning, baseras gradering på cancercellernas utseende i ett mikroskop. Ju mer onormala cellerna ser ut, desto större är sannolikheten att de snabbt växer och sprids. En högre grad är en mer aggressiv cancer. Det är möjligt att ha en tumör i stadium I (relativt liten, innesluten) som också är en cancer av grad 3 (mycket aggressiv).
6. Vad har jag för status när det gäller östrogenreceptorer och progesteronreceptorer?
Din kroppsliga hormoner, såsom östrogen och progesteron, kan spela en roll för hur din bröstcancer fortskrider. Normala celler är utrustade med receptorer som, som namnet antyder, gör det möjligt för dem att ta emot information (inklusive tillväxtsignaler) från cirkulerande hormoner. Även cancerceller kan ha hormonreceptorer, vilket gör att de kan koppla sig till kroppens normala system för reglering av celltillväxt. Om dina bröstcancerceller har östrogen- och progesteronreceptorer – med andra ord om de är ER/PR-positiva – kan de upptäcka östrogenets signal och använda den för att driva på tillväxten. Om cancercellerna saknar receptorerna – ER-/PR-negativa – kan de inte höra det tillväxtsignalerande budskapet. Ungefär 70 procent av bröstcancerpatienterna har positiv ER/PR-hormonstatus. Även om det låter illa att vara ER/PR-positiv finns det faktiskt en fördel. Läkare kan dra nytta av receptorernas närvaro, antingen genom att använda ett antiöstrogenläkemedel som tamoxifen som blockerar receptorerna och blockerar östrogenets tillväxtsignal, eller genom att använda läkemedel som aromatashämmare (anastrazol, letrozol eller exemestan) som sänker kroppens östrogennivåer för att beröva cancercellerna bränsle. Detta är mycket effektiva metoder, vilket är anledningen till att ER/PR-positiva patienter kan rekommenderas att ta antiöstrogenpiller i så lång tid som fem till tio år. ER/PR-negativa tumörer, som är mer aggressiva, kan inte behandlas på detta sätt. Eftersom de saknar receptorer fungerar inte antiöstrogenpiller, så kemoterapi är i allmänhet den föredragna behandlingen. Din ER/PR-status bestäms genom att testa ett prov av bröstcancerceller som tas bort under en biopsi.
7. Vad är min HER2-status?
HER2 (som står för human epidermal tillväxtfaktorreceptor 2) är en annan typ av tillväxtsignalreceptor som kan finnas på dina bröstcancerceller. Ungefär 25 procent av bröstcancercellerna är HER2-positiva. HER2-positiv cancer är en blandning av goda och dåliga nyheter. De dåliga nyheterna är att tumörerna tenderar att växa mer aggressivt än tumörer utan HER2-receptorn. Den goda nyheten är att läkemedel, liksom ER/PR-positiva cancerformer, kan stänga av HER2-tillväxtreceptorn. Nya läkemedel som Herceptin (trastuzumab), Perjeta (pertuzumab), Kadcyla (T-DM1) och Tykerb (lapatinib) är extremt effektiva i detta avseende och har dramatiskt förbättrat prognosen för HER2-positiva patienter. Behandlingsresultaten är nu lika goda som för HER2-negativa tumörer. Men HER2-positiva tumörer som är större än en halv centimeter, eller som har spridit sig till lymfkörtlarna, kan kräva behandling med kemoterapi och ett av de läkemedel som specifikt riktar sig mot HER2-receptorn, till exempel Herceptin.
8. Kommer jag att behöva opereras, och vilken typ av operation ska jag ha?
Svaret på denna viktiga fråga kan vara mindre än slutgiltigt, kommer att variera från patient till patient, och du kan ha mer än ett val. Enligt American Cancer Society genomgår de flesta kvinnor med bröstcancer någon typ av operation. Vissa bröstcancerformer kan inledningsvis inte avlägsnas kirurgiskt. I andra fall kan det bero på cancerns stadium, tumörens storlek och läge, bröstets storlek och dina preferenser om man ska operera och vilken typ av operation man väljer. För kvinnor vars bröstcancer kan opereras är alternativen bröstbevarande kirurgi (ofta med strålning) eller mastektomi, vilket innebär att man tar bort större delen eller all bröstvävnad och eventuellt närliggande lymfkörtlar. Inom var och en av dessa två breda kategorier finns ytterligare alternativ. Prata med din onkolog och bröstkirurg och om du är tveksam, sök en andra åsikt.
9. Ska jag ha en bröstrekonstruktion och när?
Detta är en annan fråga vars svar är mångbottnat och inbegriper både medicinska och personliga överväganden. Vissa kvinnor väljer att inte ha någon rekonstruktion. Andra anser att det gynnar deras utseende och psykologiska återhämtning. Om du får ett eller båda brösten bortopererade och överväger rekonstruktion kan cancerstadiet diktera tidpunkten för den rekonstruktiva operationen. För patienter med bröstcancer i tidigt stadium är omedelbar rekonstruktion rimlig. Med en cancer i stadium 3 bör du diskutera med din onkolog och kirurg om omedelbar rekonstruktion är tillrådligt.
10. Kommer jag att behöva strålning?
I allmänhet rekommenderar Cleveland Clinics onkologer strålbehandling för alla bröstcancerpatienter som endast genomgår avlägsnande av tumören (lumpektomi). För kvinnor som genomgår avlägsnande av hela bröstet kan strålning rekommenderas för dem som anses ha hög risk, särskilt de med tumörer som är större än 5 centimeter och som har fler än fyra cancervridna lymfkörtlar.
11. Kommer jag att behöva kemoterapi?
Typiskt sett är kemoterapi ett övervägande för patienter med högriskbröstcancer. Några faktorer som kan indikera behovet av kemoterapi är lymfkörtelns inblandning, tumörer av högre grad, ER/PR-negativa, HER2-negativa eller trippelnegativa (både ER/PR- och HER2-negativa), tumörer som är HER2-positiva, en hög poäng på Oncotype DX-testet, som förutspår sannolikheten för metastasering, och bröstcancer hos yngre patienter, särskilt hos dem som är yngre än 40 år. Om du behöver kemoterapi kommer den att ges som en öppenvårdsbehandling varannan till var tredje vecka och ges antingen direkt i en ven eller genom en port.
12. Om jag får kemoterapi, kommer jag att behöva ta andra mediciner, till exempel Herceptin?
Om din bröstcancer är HER2-positiv ska du ta Herceptin i ett år för att se till att HER2-tillväxtreceptorn på eventuella kvarvarande cancerceller förblir avstängd. Herceptin är inte kemoterapi. Det hår du förlorade under kemoterapin kommer att växa igen och din energinivå kommer att förbättras medan du tar Herceptin.
13. Hur är det med andra långtidsmediciner?
Om du har en ER/PR-positiv brösttumör rekommenderar Cleveland Clinics onkologer starkt att du fortsätter med antiöstrogenbehandling i fem till tio år efter din cancerbehandling, om det inte finns medicinska kontraindikationer. Antiöstrogenbehandling är vanligtvis ett piller som tas en gång dagligen. Hos premenopausala patienter är tamoxifen det vanligaste läkemedlet; postmenopausala patienter har många alternativ.
14. Bör jag överväga att delta i en klinisk prövning?
Bröstcancerbehandlingen har förbättrats enormt, och anledningen till dessa framsteg är att patienterna har varit villiga att delta i tester av nyare behandlingsalternativ. För alla stadier av bröstcancer kan en väl genomförd klinisk prövning vara ditt bästa behandlingsalternativ. Om du är kvalificerad för en sådan prövning kan din läkare svara på alla frågor du kan ha om att delta, så att du kan avgöra om det är en bra lösning för dig.