Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Tillbaka till Healio
En 13-årig pojke utan betydande tidigare sjukdomshistoria presenterade sig för en dermatologisk öppenvårdsklinik för utvärdering av ett utslag. Patienten rapporterade att han för två veckor sedan fick ett rött, ringformigt utslag på bröstet som snabbt ökade i storlek. Under de föregående dagarna utvecklades liknande lesioner på buken, ryggen och låren, men han nekade till pruritus eller smärta. Patienten försökte med oralt difenhydramin och en aktuell steroidkräm utan att utslagen förbättrades.
Patienten noterade också att han nyligen utvecklat en mild vänstersidig käk- och nacksmärta under de senaste fyra dagarna. Han rapporterade att han känt sig mer trött under den senaste veckan. Han förnekade all annan ledsmärta, myalgi eller arthralgi och rapporterade inga förekomster av feber, frossa, nattsvettningar, fotofobi, huvudvärk eller halsont.
På undersökning hade han flera, stora, ringformade röda fläckar – många större än 10 cm – på bröstet, buken, ryggen och de proximala övre extremiteterna. Babinski-tecken saknades bilateralt. Nacken var stel vid undersökningen, men ingen öppen meningism uppskattades.
Figur 1. Expanderande ringformiga erythematösa fläckar med central klarläggning på ryggen (vänster)
och buken (höger).
Källa: Bilderna är en artighet av Streicher, JL.
Klicka på nästa sida för svaret
Falldiskussion:
Erythema migrans (C) är ett ringformigt utslag som utgör ett av de tidigaste tecknen på borrelia sjukdom. Det ringformiga utslaget kännetecknas av erythematösa expanderande fläckar med framskjutande gränser och central klarhet med en diameter på minst 5 cm. Borrelia sjukdom orsakas av den fästingburna spiroketen Borrelia burgdorferi, som överförs av fästingar av släktet Ixodes. I USA överförs sjukdomen främst av Ixodes scapularis, allmänt känd som hjortticka eller svartbenig fästing, och den är vanligast i nordöstra och mellersta Atlantområdet. Överföringsrisken är låg om fästingen avlägsnas inom de första 24 timmarna efter att den har fastnat. De kliniska fynden av borrelia delas in i tidiga – inklusive tidigt lokaliserade och tidigt spridda – och sena stadier.
I tidig involvering representerar erythema migrans (EM) en infektion som vanligtvis är begränsad till huden. Även utan behandling kommer utslaget så småningom att avklinga spontant under flera veckor. När organismen väl sprids kan individer utveckla multipla lesioner av EM som man ser hos den här patienten. I detta skede är systemiska symtom vanliga, inklusive neurologiska manifestationer, t.ex. ansiktsförlamning, hjärnhinneinflammation och migrerande artralgi. Sen sjukdom är mycket mindre vanlig på grund av att man känner igen de tidiga fynden. Obehandlade fall av sen borrelia sjukdom kännetecknas av artrit och neurologisk sjukdom.
Differentialdiagnosen omfattar tinea corporis, erythema marginatum och erythema annulare centrifugum (EAC). Trots att det är ringformigt är tinea corporis fjällande med central klarnning som utvecklas långsammare. Erythema marginatum är ett ringformigt erytem som ses vid akut reumatisk feber. Det kännetecknas av rosa polycykliska ringar som sprider sig snabbt och återkommer i grödor. Hudförändringarna är vanligast på bålen och de proximala extremiteterna. En nyligen inträffad streptokocksjukdom av grupp A ingår i de diagnostiska kriterierna för reumatisk feber.
EAC bör också inkluderas i differentialdiagnosen av ringformigt erytem hos ett barn. Det kännetecknas av erytematösa ringformiga lesioner som sakta förstoras och ofta har en fin krage av fjäll på erytemets bakre kant. Etiologin för EAC är okänd, men man tror att det kan vara en överkänslighetsreaktion mot en mängd olika ämnen, inklusive svampar, virus och läkemedel.
Misstanken om borrelia hos den här patienten var hög på grund av de karakteristiska hudfynden samt den relevanta anamnesen om en nyligen genomförd vistelse på ett sommarläger med många dagars vandring i skogen. Det visade sig att han hade förhöjda IgM- och IgG-borreliaantikroppar på ELISA, förutom ett positivt borrelia-western blot för IgM och IgG. Han behandlades framgångsrikt med oralt doxycyklin 100 mg två gånger per dag i 21 dagar i samband med tidig spridd sjukdom med upplösning av hans kutana och systemiska symtom.
EM representerar en tidig manifestation av borrelia sjukdom och kännetecknas av förstorande erythematösa ringformiga fläckar med central klarning. Behandlare bör vara medvetna om de kutana fynden eftersom ett tidigt erkännande av borrelia sjukdom med inledande av lämplig antibiotikabehandling kan förhindra sena manifestationer av sjukdomen.
- Paller AS och Mancini AJ. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A Textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence. 5th ed. Elsevier; 2016.
- Sood SK. Infect Dis Clin North Am. 2015;doi:10.1016/j.idc.2015.02.011.
- För mer information:
- Jenna L. Streicher, MD, är barndermatolog på The Children’s Hospital of Philadelphia. She can be reached at [email protected].
- Marissa J. Perman, MD, is an attending physician at The Children’s Hospital of Philadelphia.
Disclosures: Streicher and Perman report no relevant financial disclosures.
Read more about:
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio