Abstract
En 64-årig kvinna som klagade över ödem i vänster arm och bröst hänvisades till vårt sjukhus. Mammografi och ultraljud kunde initialt inte visa några massor, men magnetisk resonanstomografi (MRT) visade dåligt definierade små massor i hennes vänstra bröst. Histologisk undersökning visade att tumören var trippelnegativ bröstcancer. Efter neoadjuvant kemoterapi opererades patienten. Postoperativ histologisk undersökning visade massiva cancerrester i lymfkörtlar och lymfkärl. En förstärkt datortomografi som togs vid insjuknande i buksmärta visade multipla levermassor med ringförstärkning 17 månader efter operationen. Gadoxetiksyraförstärkt MRT visade hyperintensiva massor och förmodad bred cancercellspermeation till levern i den hepatobiliära fasen. På grund av den histologiskt bevisade höga lymfatiska permeabiliteten, metastaseringsplatserna och fynden av gadoxesyraförstärkt MRT bedömde vi levermetastaserna som lymfatiska levermetastaser. På grund av den uttalade leverdysfunktionen när buksmärtorna började, fick patienten bästa stödjande vård och avled inom fyra månader.
© 2020 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel
Introduktion
Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor i många länder. På grund av förekomsten av screeningmammografi och tillkomsten av olika effektiva nya läkemedel har dödligheten i bröstcancer redan minskat i vissa västländer . Bröstcancer metastaserar dock ofta till ben, lunga, lungsäck, hjärna och lever.
Till skillnad från benmetastaser och hjärnmetastaser uppvisar levermetastaser av bröstcancer sällan några symtom förrän leverfunktionen försämras bortom ett visst tröskelvärde. Dessutom betraktas botande av levermetastaser av bröstcancer i allmänhet som exceptionellt. Vissa metastaserade, särskilt så kallade oligometastaserade, bröstcancerformer med hög kemokänslighet har dock kommit att uppvisa långvarigt fullständigt svar och ibland förmodat bot på den kemoterapi som ges, särskilt med nyutvecklade effektiva cancerläkemedel som bevacizumab och medel mot humana epidermala tillväxtfaktorreceptorer av typ 2 . Hur ska vi därför kontrollera att levermetastasering ännu inte har konstaterats?
Den plana bilden med hjälp av datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) visar å ena sidan organens och målförändringarnas konfiguration, och förstärkta bilder med hjälp av kontrastmedel avslöjar vanligen blodflödet i det aktuella området å andra sidan. Gadoxesyraförstärkt MRT , liksom gadoteridolförstärkt MRT, tydliggör blodflödet i målområdet/lesionen/lesionerna i den tidiga fasen, och omkring 50 % av gadoxesyran tas upp av hepatocyter i den hepatobiliära fasen . Metastatiska levertumörer upptäcks därför vanligen som hypointensiva massor i den hepatobiliära fasen av gadoxesyraförstärkt MRT på grund av avsaknaden av hepatocyter i de metastatiska fynden med ett allmänt expansivt tillväxtmönster.
Vi beskriver här ett extremt sällsynt fall av hyperintensiva levermetastaser av bröstcancer i den hepatobiliära fasen på gadoxesyraförstärkt MRT.
Fallbeskrivning
En 64-årig kvinna med ödem i vänster arm och vänster bröst hänvisades till vårt sjukhus. Mammografi visade varken massor eller förmodat maligna förkalkningar i brösten. Ultraljud visade förtjockning av brösthuden och axillära lymfkörtelsvullnad utan brösttumörer. Vi bedömde då att ödemet och lymfkörtelsvullnaden orsakades av någon form av inflammation och behandlade initialt patienten med antibiotikumet cefdinir, vilket inte ledde till någon förbättring av ödemet. MRT, som togs för att ytterligare undersöka ödemet, visade dåligt definierade små massor med tidig förstärkning i hennes vänstra övre och yttre kvadrant av bröstet och lymfkörtelsvullnad i vänster axilla. Ultraljudet vid en andra undersökning visade små, oklara massor i vänster bröst. Histologisk undersökning visade att tumören var östrogenreceptor-, progesteronreceptor- och human epidermal tillväxtfaktorreceptor typ 2-negativa atypiska celler med ovala kärnor, vilket ledde till diagnosen trippelnegativt invasivt duktalt karcinom (fig. 1a). Stansbiopsi av huden visade massiva cancerceller i hudens lymfkärl. Patienten fick 4 kurser av FEC100 (fluorouracil 500 mg/m2, epirubicin 100 mg/m2 och cyklofosfamid 500 mg/m2 q3w) kemoterapi, följt av 4 kurser av docetaxel (75 mg/m2 q3w) kemoterapi. Efter neoadjuvant kemoterapi genomgick patienten mastektomi och axillär dissektion. På grund av både de livskraftiga lymfkörtlarna som resekterades och de massiva cancerresterna i lymfkärlen (fig. 1b) behandlade vi patienten ytterligare med strålbehandling efter mastektomi av bröstväggen och supraklavikulära lymfkörtlar, följt av adjuvant behandling med capecitabin (2400 mg/dygn 3 veckor på, 1 vecka av) .
Fig. 1.
Patologisk undersökning. a Histologisk undersökning före neoadjuvant kemoterapi visade invasivt duktalt karcinom. HE. ×100. b Histologisk undersökning visade massiva cancerrester i lymfkärlen omgivna av markerad fibros på grund av den neoadjuvanta kemoterapin. HE. ×200.
En uppföljande vanlig datortomografi, som togs 12 månader efter operationen, visade inga avvikelser i lunga och lever. Fem månader senare, fortfarande på capecitabinbehandling, klagade patienten plötsligt över buksmärtor. Ultraljud visade massor i levern. Förstärkt datortomografi visade små massor med ringförstärkning och svaga fläckar i den främre och övre delen av levern (fig. 2).
Fig. 2.
Datortomografi. Förstärkt datortomografi visade små knölar (pilar) med ringförstärkning, vilket tyder på metastatiska levertumörer.
MRI med hjälp av gadoxetiksyra visade mycket små massor med hypointensitet i den tidiga fasen (fig. 3a, b) och hyperintensiva och tydligt avgränsade små lesioner i sektionerna 4 och 8 av levern med diffusa och blandade hyper- och något hypointensiva fläckar i de främre och övre delarna av levern i den hepatobiliära fasen (fig. 3c, d). Det förmodat angripna området bedömdes som bredare på bilder i hepatobiliärfasen med gadoxejsyraförstärkt MRT än på förstärkta CT-bilder och på bilder i tidig fas med gadoxejsyraförstärkt MRT. Även om vi inte utförde någon biopsi av leverlesionerna bedömde vi att leverlesionerna var metastaser från bröstcancer. På grund av den samtidiga markanta leverdysfunktionen vid insjuknandet i buksmärtor fick patienten bästa stödjande vård utan ytterligare kemoterapi och avled inom 4 månader.
Fig. 3.
Gadoxesyraförstärkt MRT av levern. Gadoxetic acid-enhanced MRI visade hypointensiva massor (vita pilar) i den tidiga fasen (a, b) och väl avgränsade hyperintensiva massor (gula pilar) med förmodad diffus lymfatisk permeation till levern (avgränsad med trianglar) i den hepatobiliära fasen (c, d).
Diskussion
Alla maligna tumörer har någon form av etiologi och behöver angiogenes för att växa, vilket tyder på förstärkning av kontrastmedel både på CT och på MRT. Vid diagnos av bröstcancer visar MRT med hjälp av ett gadoliniumbaserat kontrastmedel vanligtvis stark förstärkning i den tidiga fasen och en snabb minskning i de följande faserna. Graden av förstärkning beror på kärligheten i och runt tumören. Faktum är att förstärkt CT i vårt fall visade levertumörer med ringförstärkning, vilket tydligt tyder på metastatiska levertumörer.
Gadoxejtiksyra, liksom gadoliniumbaserade kontrastmedel av extracellulär typ, har kärluttryckande egenskaper i den tidiga fasen men stannar kvar i hepatocyter i den hepatobiliära fasen, vilket uteslutande visar metastatiska levertumörer som hypointensiva massor. I vårt fall visade mycket små tumörer i sektionerna 4 och 8 hyperintensiva massor med blandade hyper- och något hypointensiva fläckar av leverparenkymet. Ett hyperintensivt område i bilder från den hepatobiliära fasen med gadoxesyraförstärkt MRT innebär närvaro av Kupffer-celler , vilket åtminstone tyder på en samexistens av metastatiska cancerceller och normala hepatocyter. Vi bedömde vidare att hepatobiliärfasbilderna med gadoxesyraförstärkt MRT tydligt visade att ett brett område i de främre och övre delarna av levern var påverkat av cancerceller, vilket väl förklarade den uttalade leverdysfunktionen i detta fall.
Bröstcancer sprider sig i allmänhet till levern på ett hematogent sätt, vilket leder till multipla och expansiva metastaser. På grund av avsaknaden av histologisk undersökning av leverlesionerna kan vi bara spekulera i att bröstcancercellerna metastaserade till levern inte hematogent utan lymfogent i detta fall, av följande skäl. Det är välkänt att bröstcancer kan spridas till levern via lymfkärlen som följer med grenarna av de övre epigastriska kärlen och det falciforma ligamentet . Denna väg mynnar vanligtvis ut i de främre och övre delarna av levern, vilket otvivelaktigt motsvarar leverskadorna i vårt fall. Om bröstcancerceller hade spridit sig hematogent till levern i detta fall borde det dessutom ha varit osannolikt att bröstcancercellerna i stort sett metastaserade endast till området precis runt det falciforma ligamentets infästning till levern och orsakade en markant leverdysfunktion utan att det bildades stora och multipla massor.
Inflammatorisk bröstcancer kännetecknas av erytem i brösthinnan utan att det finns några palpabla massor i bröstet . Det aktuella fallet saknade brösthudsröta men presenterade hudödem i vänster bröst, massiva axillära lymfkörtelmetastaser och mycket små cancerformer i vänster bröst. Denna starka lymfatiska permeabilitet orsakade förmodligen lymfatisk leverspridning. En vanlig datortomografi som togs bara 5 månader innan buksmärtorna började visade inga avvikelser. Även om positronemissionstomografi/förstärkt datortomografi hade tillämpats i detta fall, bedömt utifrån de förstärkta datortomografiska fynden vid tidpunkten för buksmärtorna, skulle positronemissionstomografi/CT kanske inte heller ha lyckats upptäcka levermetastaserna, på grund av den förmodat glesa cancercellsfördelningen i levern. Därför bör gadoxesyraförstärkt MRT av levern ingå i det postoperativa uppföljningsschemat för bröstcancer med hög lymfatisk permeabilitet.
Slutningsvis presenterade vi vår erfarenhet av förmodade lymfatiska levermetastaser av bröstcancer som visar extremt sällsynta hyperintensiva levertumörer i den hepatobiliära fasen genom gadoxesyraförstärkt MRT.
Etiska ställningstaganden
Vi har rapporterat detta fall i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Skriftligt informerat samtycke erhölls från familjen till den avlidna patienten för publicering av de kliniska uppgifterna.
Intressekonflikter
Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.
Finansieringskällor
Ingen finansiering har erhållits.
Författares bidrag
T.Y. bidrog till utformningen av rapporten och samlade in data. S.O. utarbetade manuskriptet och M.H. och S.M. reviderade manuskriptet. Alla författare har läst och godkänt den slutliga versionen av manuskriptet.
- Habbema JD, van Oortmarssen GJ, van Putten DJ, Lubbe JT, van der Maas PJ. Åldersspecifik minskning av bröstcancerdödligheten genom screening: en analys av resultaten från Health Insurance Plan of Greater New York-studien. J Natl Cancer Inst. 1986;77(2):317-20.
- Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Långsiktiga effekter av mammografiscreening: uppdaterad översikt av de svenska randomiserade studierna. Lancet. 2002;359(9310):909–19.
Externa resurser
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
- Crossref (DOI)
Författarkontakter
Artikel-/publikationsdetaljer
Open Access-licens / läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning
Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-.NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna tar avstånd från ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.