Huvudklaga på ”abscess”. Snabbt och smutsigt. I övrigt frisk patient med en 4 cm stor abscess på höger lår utan omgivande cellulit. Ingen historia av intravenös läkemedelsanvändning. Inga betydande samsjukligheter och inga tidigare abscesser. Diagnos: okomplicerad ytlig kutan abscess (SCA). Du vet att antibiotika förmodligen inte är nödvändigt efter I & D. Patienten klagar dock över smärta när du börjar packa med jodoformgaze. Han frågar om det verkligen är nödvändigt att packa. Är det?
Sättningen:
Huvudklaga på ”abscess”. Snabbt och smutsigt. I övrigt frisk patient med en 4 cm abscess på höger lår utan omgivande cellulit. Ingen historia av intravenös läkemedelsanvändning. Inga betydande samsjukligheter och inga tidigare abscesser. Diagnos: okomplicerad ytlig kutan abscess (SCA). Du vet att antibiotika förmodligen inte är nödvändigt efter I & D. Patienten klagar dock över smärta när du börjar packa med jodoformgaze. Han frågar om det verkligen är nödvändigt att packa. Är det?
Valmöjligheterna:
1. Ja. Mer smärtstillande medicin. Informera patienten om att packning verkligen gör skillnad när det gäller att förhindra att abscessen bildas på nytt.
2. Ja. Ingen smärtstillande medicin. Packa snabbare och distrahera patienten med ditt sinne för humor.
3. Jag är inte säker. Ta bort packningen och skicka hem patienten med noggrann uppföljning.
4. Vänta lite. Byt ut den jodformade gasbindan mot sterila packningsremsor och fortsätt packa.
Studien:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Rutinpackning av enkla kutana abscesser är smärtsamt och förmodligen onödigt.
Bottom line:
Detta är bara en pilotstudie, men den tyder på att underlåtenhet att packa SCA:s inte kommer att öka abscessåterfallet och minska patientens lidande. Större studier pågår för att bekräfta dessa resultat, men för närvarande är post-I&D packning av SCA:s av tvivelaktig nytta för att främja snabb sårläkning eller förhindra återkomst av abscesser.
Bakgrunden:
SCA:s blir allt vanligare på akutmottagningar överallt. År 1996 vårdades 1,2 miljoner abscesser på amerikanska akutmottagningar jämfört med 3,3 miljoner besök 2005. Antalet abscesser ökar mycket snabbare än det totala antalet besök på akutmottagningen, som ökade från 90 till 115 miljoner under samma period.
Post-I&D sårpackning kan vara en långlivad myt. Till och med välkända läroböcker om EM-procedurer innehåller inga referenser till stöd för ”packningsdoktrinen”. Faktum är att minst sju tidigare kontrollerade studier tyder på att packning förlänger sårläkningen utan att minska antalet återkommande abscesser (tabell 1). Förbehåll: De flesta av dessa studier är undermåliga med ofullständig blindning eller randomisering och de flesta jämför suturering av abscesshålan med packning. De största andelarna av försökspersonerna i dessa tidigare prövningar var ED-patienter med ytliga kutana abscesser, men andra omfattade perianal abscesshantering av kirurgiska konsulter i andra miljöer än ED-miljöer. Sedan 1951 har ett stort antal observationsstudier på liknande sätt visat att blandade abscesser läker lika bra med primär stängning (suturerad utplåning av abscesshålan) som med traditionell packning.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
Om man bortser från de otillräckliga bevisen för att stödja packning, finns det flera skäl att överväga att inte packa sår. För det första är det smärtsamt att packa abscesser efter rutinmässig I&D och EP:s misslyckas ofta med att ge tillräcklig smärtkontroll redan nu. En potentiell lösning för att lindra I&D-relaterat lidande är procedurell sedering med ketamin eller propofol i kombination med systematisk analgesi. För det andra har moderens sårpackning med jodoformgasduk kopplats till övergående hypotyreos hos spädbarn, så det finns risker med denna traditionella post-I&D-rekommendation.
Syftet med den aktuella studien var att fastställa om den rutinmässiga och ofta smärtsamma packningen av enkla kutana abscesser är fördelaktig efter I&D.
Resultat:
48 patienter med SCA randomiserades med 23 som fick packning (PK) och 25 utan packning (NP). Patienterna var till stor del afroamerikaner utan några skillnader i ålder eller kön mellan grupperna. Abscesserna var lokaliserade på skinkan (25 %), underarmen (19 %) eller bukväggen (15 %) med resten på låret, benet, bröstet eller ryggen. Svabbningar utfördes hos 83 % av patienterna med 28 % positiva för bakterier och 73 % positiva för meticillinresistenta Staphlyococcus aureus (MRSA).
Två tredjedelar av patienterna utvärderades efter 48 timmar. Tjugoen patienter tillhörde PK-gruppen och 13 patienter tillhörde NP-gruppen. Den primära slutpunkten var behovet av intervention (förlängning av snittet, ytterligare sondering, spolning, packning av såret, byte av initial antibiotika, behov av kirurgisk utvärdering, inläggning på sjukhus eller behov av ytterligare ett uppföljningsbesök på akutmottagningen) vid 48 timmar av en blindad behandlande läkare. Sammanlagt 9 personer behövde ingripas vid uppföljningsbesöket (se tabell 2).
Av de 14 uteblivna besökarna fanns 11 från NP-gruppen och 3 från PK-gruppen. Även om författarna inte rapporterar något p-värde för denna differentierade uppföljningsfrekvens kan man använda statistiska kalkylatorer på nätet för att göra det självständigt och skillnaden är signifikant (p = 0,03). Undersökarna kunde dock nå 10 av de 11 från NP-gruppen per telefon. Dessa patienter rapporterade ingen smärta och ansåg inte att det var nödvändigt att återvända till akutmottagningen för förnyad bedömning. Endast 1 av de 3 från PK-gruppen som gick förlorade vid uppföljningen kunde kontaktas per telefon. De rapporterade måttlig smärta, men återkom inte på grund av bristande transportmöjligheter. Sjuttiofem procent (36/48) av patienterna kontaktades per telefon mellan dag 10 och 15 (17/24 PK och 19/24 NP) och ingen rapporterade några komplikationer eller ytterligare ingrepp.
Smärta bedömdes i denna studie med hjälp av den standardiserade visuella analoga skalan (VAS). Det fanns ingen skillnad i VAS före förfarandet mellan de två grupperna. Direkt efter ingreppet rapporterade dock PK-gruppen smärtpoäng som var signifikant högre (skillnad i medelvärde = 23,8 mm, 95 % CI=5 till 42 mm, p=0,014). PK-gruppen rapporterade också högre smärtpoäng vid uppföljningen efter 48 timmar (medelvärdesskillnad = 16,4 mm, 95 % KI = 1,6 till 31,2 mm, p = 0,03). Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i fråga om användning av ibuprofen. Patienterna i PK-gruppen använde dock fler oxikodon/acetaminofenpiller (medelvärde 3,1 jämfört med 0,91, p=0,03).
Caveats:
Denna studie uteslöt abscesser större än 5 cm, graviditet, samsjuklighet inklusive diabetes, HIV o
eller någon malignitet, kronisk steroidanvändning, immunosuppressiva tillstånd inklusive men inte begränsat till sicklecellsjukdom och sarkoidos, Abscesser i ansikte, nacke, hårbotten, händer, fötter, perianala, rektala eller genitala områden, hidradenit eller pilonidalabscesser och behov av sedering eller tilläggsbehandling (intravenös antibiotika eller kirurgisk konsultation), vilket kan begränsa tillämpningen till högt belagda akutmottagningar.
Författarna erkänner att studien var för liten för att resultaten ska kunna generaliseras. Minst två kliniska prövningar pågår för närvarande för att ta itu med denna fråga (vid NYU och StonyBrook). Men med abscesshantering som ett alltmer utbrett problem för upptagna EP:s, skulle undvikande av post-I&D-packning samtidigt kunna minska patientens procedurlidande samtidigt som ED-uppföljningsbesöken för återpackning minskar.
Fallets resultat:
Du förklarar för patienten att de ofullständiga uppgifterna inte stöder packning av en SCA efter I & D, men att du låter honom bestämma. Duh? Han bestämmer sig för att avstå från sårpackning. Du skriver ut honom med instruktioner om att återkomma om två dagar för en ny sårutvärdering och undrar om det rutinmässiga uppföljningsbesöket en dag kan visa sig vara ännu en klinisk myt som i onödan täpper till våra akutmottagningar.
Dr. Milne är adjungerad professor i akutmedicin vid University of Western Ontario och BEEM-fakultetsmedlem vid McMaster University
.