ACE-hämmare minskar effektivt det systemiska kärlmotståndet hos patienter med högt blodtryck, hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom. Denna antihypertensiva effekt står troligen för en viktig del av deras långsiktiga renoprotektiva effekter hos patienter med diabetisk och icke-diabetisk njursjukdom. De njurmekanismer som ligger till grund för de negativa effekterna av ACE-hämmare på njurarna – intrarenal efferent vasodilatation med en följd av en sänkning av filtreringstrycket – anses också vara inblandade i deras njurskyddande effekter. Det minskade filtreringstrycket bidrar förmodligen till den antiproteinuriska effekten och till den långsiktiga njurskyddet. Det förstnämnda föreslås av den positiva korrelationen mellan minskningen av filtrationsfraktionen och minskningen av proteinuri som konstateras vid ACE-hämning. Det sistnämnda föreslås av sambandet mellan den (svaga) minskningen av den glomerulära filtrationshastigheten när behandlingen inleds och en mer gynnsam utveckling av njurfunktionen på lång sikt. En sådan minskning av filtrationshastigheten i början av behandlingen med ACE-hämmare är reversibel efter utsättning och kan betraktas som en kompromiss för långsiktigt njurskydd hos patienter med diabetisk och icke-diabetisk kronisk njursjukdom. Under förhållanden där den glomerulära filtrationen är kritiskt beroende av angiotensin II-medierad efferent vaskulär tonus (t.ex. en poststenotisk njure eller patienter med hjärtsvikt och allvarlig utarmning av cirkulerande volym) kan ACE-hämning framkalla akut njursvikt, vilket är reversibelt efter att läkemedlet satts ur spel. Systemiska och renala hemodynamiska effekter av ACE-hämning, både positiva och negativa, förstärks av natriumdepletion. Följaktligen bidrar natriumtillförsel till att återställa njurfunktionen hos patienter med ACE-hämmareinducerad akut njursvikt. Å andra sidan kan samtidig behandling med diuretika och natriumrestriktion förbättra den terapeutiska effekten hos patienter där det terapeutiska svaret på blodtrycket eller proteinuri är otillräckligt. Patienter med störst risk för njurbiverkningar (patienter med hjärtsvikt, diabetes mellitus och/eller kronisk njursvikt) kan också förvänta sig den största nyttan. Därför ska ACE-hämmare inte avhållas hos dessa patienter, utan doserna ska titreras noggrant, med övervakning av njurfunktionen och serumkaliumnivåerna.