Abstrakt
Objektiv. Med antagandet av principer för säker kolecystektomi vid ett akademiskt institut har risken för större gallgångsskador minskat. Denna studie syftar till att utvärdera den nuvarande statusen för gallgångsskador, jämfört med den studie som publicerades 2013 av indexcentret. Metoder. Detta är en retrospektiv granskning av en prospektivt underhållen databas över gallläckage och gallgångsskador från 2014 till 2019. Patienter som avslutade behandling av gallläckage eller gallgångsskada efter kololecystektomi och som hade regelbunden uppföljning inkluderades. Resultat. Arton patienter (0,78 %) bland 2 300 konsekutiva kolecystektomier presenterade gallgångsskador, inklusive 8 (0,35 %) större gallgångsskador och 10 (0,43 %) gallläckage jämfört med andelen större gallgångsskador på 0,68 % (92/11 345 kolecystektomier) mellan 2001 och 2010. Skadorna klassificerades som Strasbergs typ A (52,9 %), typ D (5,9 %) och typ E (41,1 %). Åtta patienter (47 %) med gallläckage hanterades konservativt med dränage, medan två krävde laparotomi och lavage. Medeltiden för spontan stängning av gallläckan var 11 dagar. Intraoperativ reparation gjordes i tre fall: Roux en Y hepaticojejunostomi i två fall och end-to-end-reparation över T-tube i ett fall för skarp avskärning av kanalen. Fördröjd reparation (Roux-en-Y hepaticojejunostomi) gjordes hos fem patienter. Medianvärdet för sjukhusvistelsen efter kololecystektomi var 8 dagar, utan någon dödlighet. Det fanns ingen restriktion vid en medianuppföljning på 13 månader. Slutsats. Med antagandet av en säker kultur för kolecystektomi har den stora gallgångsskadorna minskat för närvarande. Reparation av gallgångsskador av en erfaren hepatobiliär kirurg ger ett utmärkt resultat.
1. Introduktion
Colecystektomi är den vanligaste operationen som utförs i världen. Den utförs vanligen laparoskopiskt eller med öppen metod vid svår anatomi eller patologi . Båda ingreppen är förknippade med risk för gallgångsskador, med en risk på 0,4-0,6 % och 0,2-0,3 % för laparoskopisk respektive öppen kolecystektomi . Skador på gallgången ökar avsevärt vårdkostnaderna, morbiditeten och mortaliteten och minskar överlevnaden . Uppgifterna om riskstratifiering av gallgångsskador är dock tio år gamla. Numera har risken för allvarliga gallgångsskador på något sätt minskat i och med antagandet av principer för säker kolecystektomi och extra vaksamhet vid det akademiska institutet. Tvärtom har förekomsten av gallläckage efter laparoskopisk kolecystektomi ökat på senare tid . År 2013 undersöktes andelen gallgångsskador, hantering och resultat (2001-2010) vid vårt institut . I den här studien syftade vi till att studera den nuvarande statusen för frekvensen av gallläckage och (större) gallgångsskador, dess hantering och utfall, ett decennium senare vid vårt centrum.
2. Material och metoder
Denna serie representerar en retrospektiv genomgång av en prospektivt underhållen databas med alla patienter som utvecklade gallläckage och gallgångsskador från april 2014 till maj 2019 vid vårt tertiära remisscentrum. Institutet är ett akademiskt centrum med 750 bäddar med en separat HPB-enhet. Inklusionskriterier var patienter som avslutat behandlingen för gallläckage och gallgångsskada på grund av laparoskopisk/öppen kolecystektomi och som följdes upp regelbundet. De patienter som vägrade för intervention, kirurgi, ofullständig behandling, förlorade i uppföljning och kolecystektomi i kombination med andra abdominella ingrepp exkluderades (n = 4). Studien godkändes av den institutionella etiska nämnden.
Galleläckage definierades som läckage från stumpen av den cystiska kanalen eller de avvikande gallgångarna med bibehållen kontinuitet av den extrahepatiska kanalen och utseende av galla från det kirurgiska eller perkutana dränaget. Det bekräftades senare genom normalt ultraljud, leverfunktionstester eller magnetresonanskolangiografi (MRCP). På samma sätt definierades (större) gallgångsskada som all transaktion, segmentförlust eller stenos av den extrahepatiska gallgången eller större segmentala gångar som krävde hepaticojejunostomi eller end-to-end gallgångsanastomos, eller som genomgick mer än 1 endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) inom ett år efter kolecystektomi. Bildundersökningar som utfördes för att diagnostisera gallgångsskador och läckage var ultraljud, kontrasttomografi (CT) och MRCP beroende på skadans presentation och svårighetsgrad.
Läkarjournaler granskades individuellt för att extrahera uppgifter om demografi, typ av kolecystektomi, indikationer för kolecystektomi, antal fall som remitterats från annat centrum jämfört med skador på indexsjukhuset, presentationsform, tidpunkt för upptäckt av skadan, skadetyp enligt Strasbergs klassificering och typ av ingrepp (konservativ vs. kirurgi). Typ av operation, tidpunkt för reparation, postoperativ sjuklighet, dödlighet, total längd på sjukhusvistelsen och uppföljning registrerades också. När det var möjligt presenterades uppgifterna i ett standardformat för rapportering i tabeller som är specifikt för gallskador enligt Cho et al. .
Den statistiska analysen utfördes med programvaran SPSS v 17.0 för den deskriptiva statistiska analysen genom att beräkna medelvärde, medianvärde, standardavvikelse och procentandel när så var lämpligt. För att se trenden för gallgångsskador vid vårt centrum, jämfört med studien som publicerades 2013, användes ett Z-test för två urvalsproportioner. Ett värde <0,05 ansågs vara signifikant.
3. Resultat
Arton patienter presenterades med gallgångsskador bland 2 300 konsekutiva kolecystektomier (0,78 %), inklusive 8 (0,35 %) större gallgångsskador och 10 (0,43 %) gallläckor. Efter att ha uteslutit fem skador som remitterats från ett annat centrum var den aktuella incidensen av gallgångsskador och större skador 0,56 % (13/2 300 kolecystektomier) respektive 0,21 % (5/2 300 kolecystektomier). Dessa skador sågs hos 11 kvinnor och 7 män, med en medelålder på 40 år. Cholecystektomi utfördes laparoskopiskt (4-port) hos 15 (83,3 %) och öppet hos 3 (16,7 %) patienter. Fyra (22,2 %) skador upptäcktes intraoperativt, medan de återstående 14 (77,8 %) upptäcktes under den postoperativa perioden.
Enligt Strasbergs klassificeringssystem klassificerades skadorna som typ A hos 9(50 %), typ D hos 1(5,5 %) och typ E hos 8(44,5 %) patienter (figur 1). Bland klass E sågs E1-1, E2-1 och E3 hos 2 patienter. Fem patienter fick en typ E-skada på indexsjukhuset. Det fanns inga associerade kärlskador. Åtta patienter (44,4 %) hanterades konservativt (tabellerna 1 och 2). Bland dem hade två av dem kirurgiska dräneringar som var kvar i kroppen (en svår kolecystektomi och den andra efter intraoperativ stängning av iatrogena gemensamma levergångsränningar) efter laparoskopisk kolecystektomi, som presenterades med kontrollerad extern gallfistel, lågt utflöde (<200 ml), och upphörde spontant inom en vecka. De övriga 6 patienterna presenterade biliom med sepsis, krävde bildstyrd perkutan kateterdränering (PCD) (1 PCD-2, 2 PCD-1 och 3 PCD-1), antibiotika, källkontroll och uppnådde kontrollerad extern gallfistel. Läckan avtog spontant efter en medeltid på 11 dagar (intervall: 4-34 dagar). Ingen krävde endoskopisk intervention (stent/sphincterotomi), eftersom fistelvolymen var låg-output, minskande trend, förbättring av patienternas allmäntillstånd och en otillgänglighet av tjänsten vid vårt centrum vid tidpunkten för skrivandet av denna artikel.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ten (55,5 %) av 18 patienter krävde kirurgiskt ingrepp. Det var sju Roux-en-Y-hepaticojejunostomier (Hepp-Couinaud approach) av den erfarne hepatobiliärkirurgen, fem fördröjda och två utförda intraoperativt. En patient krävde end-to-end-reparation av den gemensamma gallgången över T-röret (upptäckt intraoperativt) för fullständig transektion utan segmentförlust under öppen kolecystektomi. De övriga två patienterna krävde akut laparotomi, peritonealsköljning och dränering för peritonit på grund av Strasbergskada av klass A (bekräftad av postoperativ MRCP) (figur 2). Postoperativt utvecklade två patienter ytliga infektioner i operationsområdet (SSI). Det fanns ingen dödlighet i vår patientserie (tabell 2). Medianlängden på sjukhusvistelsen efter cholecystektomi var 8 dagar (intervall: 5-28 dagar). Det fanns ingen restriktion vid en medianuppföljning på 13 månader (intervall: 8-36 månader), vilket bekräftades genom anamnes och klinisk undersökning, leverfunktionstester och ultraljud (tabell 3). När trenden för skador jämfördes fanns det en signifikant minskning av incidensen (0,21 % vs. 0,68 %; ) av större gallgångsskador på indexsjukhuset (tabell 4).
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . I den aktuella studien var andelen gallläckage och större gallgångsskador 0,43 % respektive 0,35 %, vilket är i linje med den publicerade internationella standarden .
I en studie publicerad av Gupta et al. från vårt institut (studieperiod: 2001 till 2010) fanns det en hög andel större gallgångsskador (0,68 %). Den stora gallgångsskadan under decenniet, där det laparoskopiska tillvägagångssättet blomstrade, sågs hos 92 patienter (bland 11 345 kolecystektomier), där 83 patienter krävde bilioenterisk anastomos. Dödligheten till följd av skadan var 3,3 %. Ett decennium senare, vid samma institut, har graden av större gallgångsskador (0,21 % jämfört med 0,68 %; ) vid indexsjukhuset och mortaliteten till följd av dessa skador minskat betydligt. Detta kan tillskrivas ”kulturen för säker kolecystektomi” genom att man har antagit en kritisk syn på säkerhet, Rouvieres sulcus som ett riktmärke för att påbörja dissektionen, alternativ till ”bail-out” eller tidig konvertering vid svår kolecystektomi, time-out och ”colleaguografi” i närheten före klippning samt extra vaksamhet på ett akademiskt centrum när det gäller riskerna för och konsekvenserna av skador på gallgångarna.
Samma sak gäller att andelen gallläckage från stumpen av cystisk kanal eller Aberrant/duct of Luschka (Strasbergs klass A-skada) har ökat med laparoskopisk metod. Gallläckaget är lika farligt om det presenteras sent med sepsis eller om diagnosen fördröjs . I en studie av Viste et al. var gallläckagefrekvensen 0,9 %, och alla läckage kom från cystisk kanal eller förmodade kanaler från leverbädden, vilket utgjorde 52 % av de totala gallgångsskadorna. En av fyra dödsfall berodde på peritonit på grund av läckage från stumpen av cystisk kanal. I vår studie hade nio patienter gallläckage från den förmodade cystiska kanalen eller Luschkakanalen och en patient hade läckage från den gemensamma leverkanalen. Av dem krävde två laparotomi och sköljning för peritonit, medan de övriga hanterades konservativt med dränering av biliom. Alla utvecklade en kontrollerad extern gallfistel som stängdes spontant med en genomsnittlig stängningstid på 11 dagar. Ingen av dem genomgick ERCP, sfinkterotomi eller stentning, vilket numera är den bästa behandlingsmetoden, eftersom dessa möjligheter inte fanns på vårt center. På grund av logistiska skäl (ekonomiska begränsningar), avsaknad av sjukförsäkring och landets geografiska status vägrade patienten dessutom att flytta till ett annat högre centrum (700 km) för endoskopisk ERCP-intervention. Det råder ingen tvekan om att tidig endoskopisk ERCP-intervention är säker, effektiv och betraktas som förstahandsbehandling vid gallläckage. Det förbättrar det kliniska resultatet, minskar bildningen av biliom, minskar antalet laparotomier och antalet perkutana ingrepp, tar bort missade stenar i den gemensamma gallgången som orsak till läckaget och minskar tiden fram till stängningen av fisteln och till och med dödsfallen . I den aktuella studien fanns det lyckligtvis, förutom det ökade antalet perkutana ingrepp och den ökade tiden till fistelstängning, inga ökade laparotomieresultat eller dödsfall på grund av den konservativa hanteringen av gallläckage.
Det viktiga resultatet av denna studie är det utmärkta resultatet för patienter som genomgår en reparation för större gallgångsskador. Det har beskrivits väl när det gäller stora gallgångsskador att den första reparationen bör vara den bästa reparationen, inte av den primära kirurgen, utan av en expert i hepatobiliär kirurgi vid ett erfaret centrum . Vi hade som policy att utföra en fördröjd reparation (>6 veckor), med kontroll av intraabdominell sepsis och näringsmässig stabilisering av patienterna, eller en reparation på bordet om diagnosen ställdes intraoperativt. Bilioenterisk dränering (Roux-en-Y hepaticojejunostomi hos 7 patienter) är det föredragna behandlingsalternativet för större kanalskador; dock är end-to-end reparation av den gemensamma gallgången över T-tuben (1 patient) också det säkra alternativet för skarpa transaktionsskador utan segmentförlust och en icke-elektrokauterisk skada . Det fanns ingen restriktur hos de åtta patienter som krävde reparation på bordet och fördröjd reparation vid en medianuppföljning på 13 månader.
Studien är begränsad av sin retrospektiva utformning, korta tidsram, liten urvalsstorlek, avsaknad av state-of-the-art ERCP för hantering av gallläckage vid vårt centrum och avsaknad av långtidsuppföljning för att upptäcka restriktur. Trots detta visar studien vackert de minskade frekvenserna av större gallgångsskador vid vårt centrum, med goda resultat på kort sikt.
5. Slutsats
Galleläckage och större gallgångsskador är de mest fruktade komplikationerna vid kolecystektomi och resulterar i betydande morbiditet, mortalitet och sjukvårdskostnader. Med antagandet av en säker kultur för kolecystektomi har andelen större gallgångsskador minskat jämfört med resultaten från ett decennium tillbaka vid vårt centrum. På samma sätt har gallläckage från den cystiska kanalen/ Luschkakanalen upptäckts i allt större utsträckning. Reparation av större gallgångsskador av den icke primära och erfarna hepatobiliära kirurgen resulterar i ett utmärkt resultat.
Datatillgänglighet
Data som används för att stödja studiens resultat är tillgängliga från motsvarande författare på begäran.
Etiskt godkännande
Alla förfaranden som utfördes i studier med mänskliga deltagare var i enlighet med de etiska normerna för den institutionella forskningskommittén (IRC-BPKIHS) och med Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar eller jämförbara etiska normer.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.