I årtionden har röntgenbilder använts för att hjälpa till att upptäcka reumatoid artrit (RA) och för att övervaka utvecklingen av benskador. Vid tidig RA kan dock röntgenbilderna se normala ut trots att sjukdomen är aktiv – vilket gör att filmerna är användbara som utgångspunkt men inte till någon större hjälp för att få en snabb diagnos och behandling.
Inför moderna avbildningstekniker, inklusive ultraljud och magnetisk resonanstomografi (MRT), som kan avslöja tidiga, icke-beniga tecken på RA som är osynliga på röntgenbilder.
”Både MRT och ultraljud är känsligare än röntgenbilder när det gäller att upptäcka benerosion. Dessutom avslöjar de också inflammation, vilket vi inte kunde se direkt tidigare och var tvungna att förlita oss på blodprov och att använda fingrarna för att känna på lederna”, säger reumatologen Philip Conaghan, MD, PhD, professor i muskuloskeletal medicin vid University of Leeds och ordförande för International Society for Musculoskeletal Imaging in Rheumatology.
Denna förmåga har blivit allt viktigare med utvecklingen av metoder för att bromsa RA-sjukdomsprocessen, innan allvarliga ben- och ledskador uppstår, med hjälp av sjukdomsmodifierande antirheumatiska läkemedel (DMARD), inklusive biologiska läkemedel.
Både ultraljud och MRT kan upptäcka synovit, inflammation i ledens slemhinna, och senavvikelser. Dessutom upptäcker MRT områden med ökad vätska (ödem) i benmärgen som är en prediktor för utveckling av benerosioner.
”Jag skickar en patient till en MRT-utvärdering om patienten har flera svullna och ömma leder, normala röntgenbilder och en kombination av normala och onormala laboratorietester för inflammation. Om det finns benmärgsödem och benerosioner som inte syns på röntgenbilder behandlar jag dem mer aggressivt”, säger Orrin Troum, MD, klinisk professor i medicin vid Keck School of Medicine/University of Southern California.
Och även om MRT av muskuloskeletalt material är ganska dyrt och kräver att en erfaren radiolog läser av det, har reumatologer ofta tillgång till power doppler-ultraljud på sina mottagningar – som oftast används för att vägleda ledaspirationer och injektioner. Många reumatologer kan lägga till ultraljud till sin fysiska undersökning, men kvantifierbara mått på vad som skiljer RA från normalt på ultraljud (eller hur många leder som behöver undersökas) har saknats.
I forskning som presenterades vid American College of Rheumatology (ACR) årsmöte i november 2012 undersökte forskare från Brasilien hur ultraljudsmätningar som togs i små, medelstora och stora leder kunde hjälpa läkare att diagnostisera RA. För de flesta leder kunde de kvantifiera en förändringsnivå som tydligt skilde RA-patienter från kontroller. Mätningar av handleden var mest värdefulla, medan höftmätningar var minst hjälpsamma.
”Ultraljud är ett mycket viktigt bilddiagnostiskt verktyg för RA eftersom det är lättillgängligt på kontoret och man kan skanna många leder”, säger den ledande forskaren Flàvia Machado, MD, från Universidade Federal i São Paulo.
Hur värdefullt det än är, varnar Machado för att ultraljud inte är ett ensamt diagnostiskt test för reumatoid artrit.
”Man kan se samma benerosion och synoviala slemhinneförändringar i andra reumatiska sjukdomar, såsom lupus och psoriasisartrit (och även hos symptomfria frivilliga), så den kliniska anamnesen och den fysiska undersökningen är fortfarande viktig, med noggrann utvärdering av mönstret för ledinvolvering och vissa blodprover för att ställa diagnosen”, säger dr. Machado.
Var din behandling effektiv?
Under de senaste åren har det lagts allt större vikt vid att använda objektiva poäng för att övervaka sjukdomsaktivitet och avgöra när och om du behöver ändra din behandling för att få RA under kontroll. Även om det inte alltid behövs kan ultraljud och MRT hjälpa till med dessa beslut.
”Om dina leder är ömma och svullna och nivåerna av inflammatoriska markörer är förhöjda behöver din läkare ingen modern bilddiagnostik för att veta att du inte mår bra och att det är dags att justera din behandling”, säger dr. Conaghan.
För att spåra ledskador är vanliga röntgenbilder fortfarande användbara om läkaren kan undersöka förändringar i dina bilder över tid, tillägger dr Conaghan.
Förvånande nog kan patienter som verkar klara sig bra på en behandling ha störst nytta av modern avbildning.
”Efter flera månader på en DMARD eller ett biologiskt läkemedel kan en patient vara symtomfri, men man kan se att sjukdomen inte är under kontroll om man fortfarande ser ett förtjockat synovialfoder med power doppler”, säger Dr Machado.
Om inflammationen inte helt försvinner även med den bästa behandlingen, följer ett antal stora studier för närvarande patienternas framsteg över tid för att hjälpa till att fastställa vad en ”säker” nivå av bildvisualiserad inflammation skulle vara. ”Dessa studier bör också hjälpa oss att förstå hur vi ska använda dessa moderna verktyg i den dagliga praktiken”, säger dr Conaghan.
På en annan forskningsfront kan den största effekten av modern avbildning vara att effektivisera kliniska prövningar av nya behandlingar.
Traditionellt sett är den viktigaste indikatorn på ett läkemedels värde om det begränsar ledskador på röntgenbilder. Vid ACR-mötet i november 2012 presenterade dr Troum och kollegor validering genom systematisk litteraturöversikt att specifika MRT-fynd kan användas som indikatorer på RA-skador i handled och handled, och fann mest stöd för MRT-visualiserad synovit, benmärgsödem och erosioner.
”Om MRT kan förutsäga exakt vid tre månader vad en röntgenbild kommer att visa om ett eller två år, kan det minska antalet patienter och den tid som behövs för att testa ett nytt läkemedel”, säger dr Troum.
Access to Modern Imaging
Användningen av ultraljud i reumatologisk praktik infördes först i stor utsträckning i Europa, men vinner nu mark i USA. I november 2012 publicerade American College of Rheumatology en rapport om rimlig användning av ultraljud i klinisk praxis. Med rimliga menar de att hälsofördelarna överstiger eventuella negativa konsekvenser med stor marginal (utan att ta hänsyn till kostnaderna).
Av flera användningsområden godkände ACR-panelen att ultraljud används för att diagnostisera och övervaka RA i många leder, men de var tydliga med att tekniken inte är en obligatorisk del av reumatologipraktiken. Rekommendationer om användning av MRT vid RA väntas 2013.
Både MRT och ultraljud är dyrare än röntgen. Medicare och flera privata försäkringsbolag tillåter att MRT eller ultraljud används vid utvärdering av smärta i extremiteterna, inte specifikt för att diagnostisera RA.