Neurologiskt förhållande
Skuldern är neurologiskt knuten till ryggraden genom sensoriska, motoriska och sympatiska förhållanden. Var och en av dessa relationer utvärderas mer ingående i detta avsnitt och i resten av kapitlet.
Ryggmärgen är omgiven av hjärnhinnor (dura mater, arachnoid mater och pia mater), som i nivå med foramen magnum är direkt sammanhängande med de som täcker hjärnan (fig. 5-8).35 Ryggmärgen är en segmenterad struktur, vilket framgår av att 31 par (8 cervikala, 12 thorakala, 5 lumbala, 5 sakrala och 1 coccygeala) spinalnerver är anslutna.35 Den cervikala spinalnerven, eller den blandade spinalnerven, bildas av konvergensen mellan de dorsala och ventrala spinalnerverötterna nära de intervertebrala foramina (se fig. 5-8).35 Den ventrala roten består främst av efferenta (80 % motoriska, 20 % sensoriska) somatiska fibrer som transporterar motoriska impulser till de frivilliga musklerna.35 Dessa somatiska fibrer, eller axoner, har sitt ursprung i nervcellskroppar som ligger i det ventrala hornet i ryggmärgen. Den motsvarande cervikala intervertebrala disken och den oskyddade tebrala leden ligger i nära anslutning till den ventrala nervroten (fig. 5-9).35 Den dorsala nervroten är helt sensorisk och förmedlar afferenta impulser tillbaka till ryggmärgens dorsalhorn från somatiska, viscerala och vaskulära källor.35 Cellkropparna för dessa afferenta fibrer, eller axoner, ligger i den dorsala rotans ryggmärgsganglier.35 Dorsalrotganglierna är ovala och ligger vanligen mellan perforeringen i dura mater, av dorsalroten, och de intervertebrala foramerna (se fig. 5-9).35 De första och andra cervikala ganglierna ligger dock på atlasens respektive axelns kotbågar.35 De cervikala facettlederna ligger i nära anslutning till de dorsala nervrötterna.
När den blandade spinalnerven kommer ut ur de intervertebrala foraminorna delar den sig omedelbart i flera nervgrenar. Den recurrent meningeala (sinuvertebrala) nerven förgrenar sig från den blandade spinalnerven precis när den kommer ut ur de intervertebrala foramina.22,35-37 Den recurrent meningeala nerven får sedan inflöde från de grå rami communicantes.22,35,37 Denna nerv, som nu är en blandning av sensoriska och sympatiska nerver, återvänder tillbaka genom de intervertebrala foramina för att innervera dura mater, blodkärlens väggar, periosteum, ligamenten, de obearbetade tebrala lederna och de intervertebrala skivorna i den ventrolaterala regionen av ryggradskanalen.22,23,35-37 Ibland innerverar grenar av den återkommande meningealnerven den dorsala duran, periost och ligamenten.22,35,37
När den blandade spinalnerven lämnar de intervertebrala foramina delar sig den blandade spinalnerven i dorsala (posteriora) och ventrala (anteriora) rami (se fig. 5-9).22,35 I närheten av sitt ursprung tar varje ventrala ramus emot en grå ramus communicans från motsvarande sympatikala ganglion.22,35 Den cervikala spinalnervens dorsala ramus/delar sig, med undantag för den första cervikala, i mediala och laterala grenar för att försörja musklerna och huden i nackens bakre regioner.22,35,36 Den mediala grenen distribueras också till kapslarna i de cervikala facettlederna, där den vidarebefordrar afferenta inflöden från fibrer av inkapslade mekanoreceptorer av typ I, II och III och oinkapslade nociceptorer av typ IV tillbaka till ryggmärgens dorsalhorn.22,36,37
Typ I-receptorerna är vanligast i ledkapslarna i de cervikala facettlederna, axeln och höften.39 Det faktiska antalet aktiva typ I-receptorer kan minska snabbare hos äldre patienter eller hos dem som har drabbats av upprepade trauman på grund av det ytliga läget för dessa mekanoreceptorer i ledkapseln. En studie visade en högre täthet av typ II- än typ I-mekanoreceptorer i halsryggen.38 Försökspersonerna (n = 3) var dock få, och de var antingen avlidna eller hade drabbats av traumatiska skador på halsryggen innan studien genomfördes.38 Typ I-receptorer avfyrar impulser i upp till 1 minut (anpassar sig långsamt) efter stimulering och aktiveras av deformation i början eller slutet av spänningsområdet för kapseln.23 Typ I-receptorerna ger upphov till toniska reflexogena effekter på nack- och lemmusklerna, postural (låg tröskel) och kinestetisk förnimmelse samt smärthämning.23,38-40
Typ II-receptorerna, som är belägna djupt i ledkapseln, avfyrar en impuls under en halv sekund (anpassar sig snabbt) efter stimulering och aktiveras av deformation i början eller i mitten av spänningsområdet för ledkapseln.23 Dessa receptorer är vanligast i fotled och fotled, handled och hand samt i temporomandibulära leder.39 Typ II-receptorer ansvarar för dynamiska (fasiska) reflexogena effekter på musklerna i bålen och lemmarna.23,38-40 De ger också information om ledens acceleration och retardation (låg tröskel).39 Typ II-mekanoreceptorer kan också aktiveras för att hämma smärta.
Typ III-receptorer är också dynamiska mekanoreceptorer. Inom facettledskapslarna i halsryggen finns dessa receptorer i korsningen mellan den täta fibrösa kapseln och den lösa areolära subsynoviala vävnaden.38 Dessa mekanoreceptorer kan också finnas i ligament och senor.38,39 De har en hög tröskel för aktivering och är mycket långsamma att anpassa sig.38,39 Mekanoreceptorerna av typ III har den lägsta tätheten i facettledskapslarna i halsryggen jämfört med typ I och II.38
Mekanoreceptorerna av typ IV ansvarar för att överföra impulser som så småningom når de högre centra i hjärnan för att uppfattas som smärtsamma stimuli.39 Dessa nociceptorer kan aktiveras av trauma eller kemisk stimulering (inflammationsmediatorer).23 Dessutom kan de tre inkapslade mekanoreceptorerna (typ I till III) producera ett skadligt stimulus som svar på överdriven ledrörelse.39
De cervikala ventrala rami försörjer de främre och laterala delarna av halsen.22,35 Den tredje cervikala ventrala ramusen framträder mellan musklerna longus capitis och scalenus medius.22,35 De ventrala ramarna av de fjärde till åttonde cervikala spinalnerverna framträder mellan scalenus anterior och scalenus medius.22,35
De fyra övre cervikala ventrala ramarna bildar det cervikala plexus. De fyra nedre, inklusive den första bröstkorgens ventrala ramus, bildar plexus brachialis (fig. 5-10).22,41 Plexus cervicus försörjer vissa nackmuskler, diafragman och hudområden i huvudet, halsen och bröstet.22,41 Bildandet av plexus brachialis gör det möjligt att omorganisera de efferenta och afferenta somatiska och autonoma fibrerna så att de omdirigeras genom de olika stammarna, divisionerna och snörena till de lämpligaste kanalerna (terminalgrenarna) för distribution till muskler, hud, kärl och körtlar i de övre extremiteterna.22,41
Nerven dorsal scapularis (C5) utgår från den översta roten av plexus brachialis (se fig. 5-10).22,41 Den genomborrar muskeln scalenus medius på sin väg för att försörja levator scapulae och musklerna rhomboid major och minor.22,41 Nervus suprascapularis (C5 och C6) utgår från den övre delen av plexus brachialis.22,41 Den försörjer musklerna supraspinatus och infraspinatus, de glenohumerala och akromioklavikulära lederna och de supraskapulära kärlen.22,41 Nervus axillaris (C5 och C6) utgår från den bakre delen av plexus brachialis.22,41 Den försörjer den glenohumerala leden och musklerna deltoideus och teres minor.22,41 Den övre subscapularisnerven (C5 och C6) utgår från ryggmärgen och innerverar muskeln subscapularis.2,22 Den mellersta subscapularisnerven, eller thoracodorsalnerven (C7 och C8), utgår från ryggmärgen och innerverar muskeln latissimus dorsi.2,22 Den nedre subscapularisnerven (C5 och C6) utgår också från ryggmärgen i närheten av den övre subscapularisnerven och thoracodorsalnerven. Den nedre subscapularisnerven innerverar musklerna subscapularis och teres major.2,22