Arteriella cirkulationen
Arteria carotis communis (CCA) förgrenar sig i nacken, vanligen mittemot den övre gränsen för sköldkörtelbrosket, i de inre halspulsådern (ICA), som ligger posteriort som en direkt förlängning av CCA, och i de yttre halspulsådern (ECA), som löper mer anteriort och lateralt. ICA:erna löper bakom svalget; de avger inga grenar i halsen. Figur 2-10A visar halspulsådern i halsen. Figur 2-10B visar grenarna till den yttre halspulsådern, som försörjer ansiktet och de viktigaste kranialstrukturerna utom hjärnan. ICA:erna går sedan in i skallen genom karotiskanalen i stenbenet och bildar en S-formad kurva. ICA:n inom denna kurva brukar kallas karotis sifon. Det finns tre delar av ICA inom sifonen – en intrapetrisk del, en intrakavernös del inom sinus cavernus och en supraklinoidal del34 (se fig. 2-10C). ICA:s sifondel (vanligen det klinoidala segmentet men ibland det intrakavernösa segmentet) ger upphov till oftalmiska artärgrenar som utgår anteriört. ICA:erna penetrerar sedan dura mater och ger upphov till de främre choroidala och bakre kommunicerande artärerna, som uppstår och löper bakåt från sina proximala supraklinoidala delar. De intrakraniella ICA:ernas slutpunkt (den så kallade T-delen på grund av dess form) är bifurkationen till de främre cerebrala artärerna (ACA:erna), som löper medialt, och de mellersta cerebrala artärerna (MCA:erna), som löper lateralt. Figur 2-11 visar ICA:s viktigaste intrakraniella grenar.
ECA:s har två stora kärlkanaler som normalt försörjer ansiktet och som kan fungera som kollaterala cirkulationer om ICA:s blockeras: ansiktsartärerna, som löper längs kinden mot näsbryggan, där de benämns som vinkelartärer, och de preaurikulära artärerna, som mynnar ut i de ytliga temporala artärerna. Den inre käkartären och de ascenderande svalgförgreningarna av ECA:erna kan också bidra till den kollaterala cirkulationen när en ICA ockluderas. De inre käppartärerna avger grenar till den mellersta meningealartären, som tränger in i skallen genom foramen spinosum. En annan viktig arteriell försörjning av ansiktet omfattar de frontala och supratrochleära grenarna som har sitt ursprung i de oftalmiska artärerna (ICA-systemet), som försörjer den mediala pannan ovanför ögonbrynet. När en ICA ockluderas kan dessa ECA-grenar vara en viktig källa till kollateral blodförsörjning.
AcA:erna löper medialt tills de når de longitudinella fissurerna och löper sedan posteriort över corpus callosum. De försörjer de främre mediala delarna av hjärnhalvorna och avger djupa grenar till caudatakärnorna och de basala frontalloberna. Figur 2-12 visar de små artärförgreningarna till ACA. Den första delen av ACA är ibland hypoplastisk på ena sidan, i vilket fall ACA från den andra sidan försörjer båda de mediala frontalloberna. Den främre kommunicerande artären förbinder den högra och vänstra ACA:n och ger en möjlighet till kollateral cirkulation från den främre cirkulationen på den motsatta sidan när den ena ACA:n är hypoplastisk eller ockluderar.
Huvudstammen av MCA:erna löper lateralt och avger lentikulostriata artärförgreningar till basalganglierna och den inre kapseln (fig. 2-13). Även om de lentikulostriatpenetrerande grenarna oftast utgår från huvudstammen MCA, kan de lentikulostriatpenetrerande grenarna, när huvudstammen är kort, utgå från den överordnade divisionsgrenen. När de närmar sig de sylvianiska klyftorna trifurkerar MCA:erna i små främre temporala grenar och stora övre och undre divisioner. Den övre divisionen försörjer de laterala delarna av hjärnhalvorna ovanför de sylvianiska klyftorna och den nedre divisionen försörjer de temporala och nedre parietala loberna under de sylvianiska klyftorna. Figur 2-14 är en bild av den laterala ytan av den vänstra hjärnhalvan som visar MCA-förgreningarna och försörjningen av den övre och undre divisionen av den vänstra MCA. Figur 2-15 är en ritning av den paramedian sagittala ytan av hjärnhalvorna som visar fördelningen av ACA- och posterior cerebral artery (PCA)-grenarna.
De främre choroidala artärerna (AChA) är relativt små artärer som har sitt ursprung i de inre halspulsådern efter ursprunget för de oftalmiska och bakre kommunicerande artärerna. Den oftalmiska artären projicerar framåt i bakre delen av orbita, medan den främre choroidala artären och den bakre kommunicerande artären projicerar bakåt från ICA. AChA:erna löper posteriort och lateralt och löper längs med synnerven. De ligger mellan de främre (inre karotis) och bakre cirkulationerna (vertebrobasilärsystemet).35 AChAs avger penetrerande artärförgreningar till globus pallidus och den bakre delen av den inre kapseln. De ger sedan grenar lateralt till den mediala temporalloben, och mediala grenar försörjer en del av mellanhjärnan och thalamus. AChA:erna slutar i den laterala genikulära kroppen där de anastamoserar med laterala bakre koroidalartärens grenar av de bakre cerebrala artärerna och i plexus choroidus i de laterala ventriklarna nära temporalhornen. Figur 2-16 är en ritning över AChA:s förlopp. Figur 2-17 är en ritning av ett koronalt snitt av hjärnhalvorna som visar fördelningen av försörjningen av dessa cerebrala artärer och AChA. Mer detaljerade kartor över fördelningen av blodförsörjningen i hjärnhalvorna har publicerats.36
Traditionellt, enligt konvention, benämns de nyss beskrivna carotidartärterritorierna som den främre cirkulationen (framsidan av hjärnan), medan arteria vertebralis och arteria basilaris och deras grenar benämns som den bakre cirkulationen (eftersom de försörjer hjärnans bakre del). Varje ICA försörjer ungefär två femtedelar av hjärnans volym, medan den bakre cirkulationen står för ungefär en femtedel av den totala volymen. Trots sin mycket mindre storlek innehåller den bakre cirkulationen hjärnstammen, en strategiskt viktig struktur i mittlinjen utan vilken medvetande, rörelse och känsel inte kan bevaras. Den bakre cirkulationen är helt annorlunda uppbyggd än den främre cirkulationen och består av kärl från vardera sidan (vertebrala och främre ryggmärgsartärens grenar), som förenas för att bilda mittlinjeartärer som försörjer hjärnstammen och ryggmärgen. Inom den bakre cirkulationen finns det en mycket högre förekomst av asymmetriska, hypoplastiska artärer, variationer i försörjningen och bibehållande av fetala cirkulationsmönster.37,38 De proximala delarna av den bakre cirkulationen på de två sidorna skiljer sig åt. På höger sida utgår arteria subclavia från arteria innominata, en gemensam kanal som försörjer den främre och bakre cirkulationen. På vänster sida utgår arteria subclavia vanligen direkt från aortabågen efter ursprunget för vänster CCA.
Den första grenen av varje arteria subclavia är arteria vertebralis (VA) (fig. 2-18; se även fig. 2-10). VA:erna löper uppåt och bakåt tills de går in i de tvärgående foramerna i den sjätte eller femte halskotan och löper inom de intravertebrala foramerna, utgår för att löpa bakom atlas innan de penetrerar dura mater för att gå in i foramen magnum. Deras intrakraniella delar slutar vid den medullopontina korsningen, där de två VA:erna förenas för att bilda arteria basilaris. Figur 2-18 visar uppdelningen av VAs: den första delen före inträdet i den beniga kotpelaren (V1), delen inom kotpelarna (V2), delen av artären efter utträdet ur kotpelaren som bågar bakom atlas och före inträdet i kraniet (V3) och den intrakraniella delen (V4). I halsen har VAs många små muskulära och spinalförgreningar.
De intrakraniella delarna av VAs avger bakre och främre spinalartärförgreningar, penetrerande artärer till märgen och de stora bakre inferiora cerebellära artärerna (PICAs). Arteria basilaris löper i mittlinjen längs clivus och avger bilaterala grenar av arteria cerebellaris anterior inferior (AICA) och arteria cerebellaris superior (SCA) innan den delar sig vid den pontomesencefaliska korsningen i terminala PCA-grenar (fig. 2-19). Figur 2-20 är en ritning som visar de viktigaste arteriella grenarna av de intrakraniella arterierna vertebral och basilariskan så som de ser ut på angiogram.
Kärlförsörjningen av hjärnstammen har utarbetats av Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 och Duvernoy44 och illustreras i Figur 2-21. Stora paramedianartärer och mindre, korta cirkumferentiella artärer tränger genom de basala delarna av hjärnstammen in i tegmentum. Långa circumferentiella artärer löper runt hjärnstammen och ger grenar till det laterala tegmentum. PCA:erna avger penetrerande artärer till mellanhjärnan och thalamus, löper runt hjärnstammarna och försörjer sedan occipitalloberna och den nedre ytan av tinningloberna (fig. 2-22). Willis-cirkeln möjliggör förbindelser mellan de främre cirkulationerna på varje sida, genom den främre kommunicerande artären, och mellan de bakre och främre cirkulationerna på varje sida genom den bakre kommunicerande artären (fig. 2-23).
Ryggmärgens blodtillförsel kommer att behandlas i kapitel 15, som handlar om ryggmärgsinfarkter.