Bedömning och förebyggande av kognitiv nedsättning hos äldre

En titt på forskningen om kognitiv nedsättning

Alla delar av den internationella befolkningen lever längre, och många kommer att drabbas av demens. Politiska beslutsfattare fokuserar på kostnadsberäkningarna för att ta hand om äldre med kognitiv nedsättning. World Alzheimer Report 2016, från Alzheimer’s Disease International, en global sammanslutning av 85 Alzheimerföreningar, belyste behovet av att göra demens till en internationell hälsoprioritet. Siffrorna i rapporten är häpnadsväckande: 47 miljoner människor beräknas leva med demens i världen, och antalet beräknas öka till mer än 131 miljoner år 2050. I rapporten rekommenderas att nationerna utvecklar en plan för att ta itu med demenssjukdomar, ta bort stigmatiseringen kring demenssjukdomar och skydda de mänskliga rättigheterna för dessa personer.

Amerika har också vägt in i frågan. År 2011 publicerade Centers for Disease Control and Prevention Cognitive Impairment: A Call for Action, Now! I publikationen betonades förekomst, kostnader och övervakning av den åldrande Baby Boomer-generationen. Den fokuserade på politik på delstatsnivå och diskuterade fyra målområden:

2. Samla in data för att förstå effekterna, bördan och behoven hos personer med kognitiv funktionsnedsättning.
3. Utarbeta en heltäckande plan för att tillgodose dessa behov inom olika myndigheter och organisationer.
4. Utvärdera och utöka heltäckande stödsystem.
5. Utbilda vårdpersonal i att upptäcka kognitiv nedsättning i ett tidigt skede och hjälpa patienterna att hantera sin vård.

I den här artikeln beskriver jag de senaste metoderna för att bedöma och diagnostisera kognitiv nedsättning, sammanfattar bevisen för både psykosociala och farmakologiska behandlingar för att förebygga eller förbättra kognitiv försämring och utvärderar de mekanismer som utvecklats för att förebygga och behandla kognitiv nedsättning.

Kognitiv försämring

Främre forskning på 1980-talet identifierade 12 områden som ingår i den kognitiva funktionen:

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. Kognitiv försämring vid normalt åldrande avser långsammare bearbetning av komplexa frågor och svårigheter att hämta information från långtidsminnet. Minnet kan förbättras med åldern, men många personer upplever minnesbesvär. Att till exempel glömma var bilnycklarna finns i huset är inte kognitiv nedsättning, utan typiskt sett en brist på organisationsstrategi eller delad uppmärksamhet. Kognitiv nedsättning avser en dysfunktion inom något av de områden som nämns ovan och är kvantifierbar på ett test av kognitiv funktion.

Under de senaste 30 åren har tusentals forskningsstudier utökat vår kunskap om kognitiv försämring och nedsättning och dess bedömning. Ny terminologi har antagits och förfinats med bevis för att inkludera subjektiva bedömningar som metaminne (attityder och åsikter) och minnessjälvförtroende (förutsägelser och självförtroende). En person kan ha omfattande och exakta kunskaper om hur hans eller hennes minne fungerar, men kan också tro att förmågan att minnas är dålig. I ett stort flerstatligt urval av äldre vuxna som bor i samhället (N = 686) var ett viktigt resultat att minnessjälvförtroende var omvänt relaterat till ålder, med självförtroendepoäng som sjönk för varje decennium efter 70 års ålder. Självförtroende för minnet är direkt relaterat till den faktiska minnesprestationen och är därför relevant vid utvärderingar av äldre vuxna.

Screeninginstrument som Mini-Mental State Exam och Saint Louis University Mental Status Exam anses vara tillförlitliga och giltiga sätt att avgöra om ytterligare utvärdering och remittering krävs, även om de inte mäter alla de kognitiva områden som anges ovan. Screeningåtgärderna har blivit känsligare, men fördjupade minnestester är viktiga för tidig upptäckt av minnesnedsättning och en omfattande utvärdering av en individs kognitiva status.

Kognitiv funktion kan ses längs ett kontinuum – från optimal funktion till mild kognitiv nedsättning till Alzheimers sjukdom (AD) och allvarlig demens. Individuella aspekter längs kontinuumet kan inkludera uppgifter som är involverade i kognitiv funktion, såsom språk, tänkande, minne, verkställande funktion, omdöme, uppmärksamhet, perception, ihågkomna färdigheter (t.ex. bilkörning) och förmågan att leva ett målinriktat liv.

AD eller lindrig kognitiv nedsättning?

Förekomsten av AD förväntas öka till 13,2 miljoner år 2050, vilket gör att storskaliga preventiva interventioner är en prioritering. National Institute on Aging och Alzheimer’s Association (NIA-AA) föreslog ett ramverk för att definiera preklinisk AD baserat på tre stadier. Modellen bygger på att onormala amyloid-betaplacken först avlagras i hjärnan, men att patienten fortfarande är kognitivt normal. Därefter inträffar en eftersläpningsperiod som följs av neuronal dysfunktion som visar sig i form av kognitiva symtom. Symtomenas svårighetsgrad regleras av neurodegeneration, en destruktiv process där neuronerna förlorar struktur eller funktion och kan leda till deras död. NIA-AA föreslog att minnesdysfunktion kan vara en nyckelfaktor i denna övergång eller eftersläpningsperiod.

Vissa äldre vuxna som upplever kognitiv försämring har inte Alzheimers sjukdom, utan snarare ett diagnostiserbart syndrom som kallas mild kognitiv försämring (MCI). Förekomsten av MCI i ett nationellt representativt urval var 22 procent. Många kliniker och forskare anser att MCI är den prodromala fasen av AD och andra demenssjukdomar och att dess diagnos beror på att man skiljer mellan objektiv och subjektiv minnesprestanda. NIA-AA fastställde dessa kriterier för bedömning av MCI:

• subjektiva minneskänslor som rapporteras av patienten, vårdaren eller klinikern
• objektiv minnesförlust som mäts med hjälp av ett validerat instrument, t.ex. WMS-R Logical Memory Test
• en global Clinical Dementia Rating Score
• allmän kognitiv och funktionell prestanda som hindrar en demensdiagnos vid screeningtillfället.

Subjektiva minnesbesvär, definierade som vardagliga minnesproblem som kan motivera äldre vuxna att söka vård, är det diagnostiska fönstret till MCI. De är robusta prediktorer för kognitiv försämring och omvandling till demens. I stället för att förlita sig på patientens uppfattning om sin kognitiva funktion för att subjektivt utvärdera vardaglig minnesfunktion, vilket betonar den dekrementella synen på kognitivt åldrande (som förutsäger att när åldrandet fortskrider inträffar förutsägbara och kvantifierbara kognitiva förluster), bör dessa personer utvärderas med hjälp av psykometriskt sunda mått, t.ex. WMS-R och Clinical Dementia Rating.

Sambandet mellan subjektiva minnesproblem och objektiv minnesprestanda är inte universellt stödd. Subjektiv utvärdering av minnet måste bedömas systematiskt med ett känt mått, och mer arbete behövs för att identifiera de viktigaste faktorerna för subjektiv kognitiv försämring för att underlätta den kliniska utvärderingen. Rabin och medarbetare utvärderade 34 kognitiva självskattningsmått med 640 punkter som användes i 19 internationella studier. Författarna konstaterade att självskattningsinstrumenten användes på ett inkonsekvent sätt och att endast 25 % av dem användes i mer än en studie. Resultaten från en tvärsnittsstudie av 221 afroamerikanska vuxna med MCI betonade att även om det inte finns någon konsensus om subjektiv minnesbedömning är ett känt mått på subjektiv minnesfunktion att föredra framför en enskild fråga om någons upplevda minnesfunktion.

Förhindra kognitiv försämring

Det finns få tillförlitliga, på konsensus baserade diagnostiska kriterier för kognitiv försämring, MCI och AD, och det som finns har inte tillämpats på ett enhetligt sätt. Detta har lett till otillräckliga bevis för att stödja användningen av läkemedel eller kosttillskott som förebyggande åtgärder. Pågående studier, inklusive (men inte begränsat till) antihypertensiva läkemedel, omega-3-fettsyror, fysisk aktivitet och kognitivt engagemang kan dock ge nya insikter om förebyggande eller fördröjning av kognitiv nedgång. Cochrane-panelen för kognitivt baserade interventioner fastställde att säkra slutsatser inte kan dras om sambandet mellan modifierbara riskfaktorer och kognitiv försämring eller AD, men forskarna fortsätter att testa interventioner som syftar till att förbättra och avhjälpa kognitiv funktion, inklusive behandling av orsaker till kognitiv försämring som är reversibla, till exempel delirium och depression.

Delirium

Prevalensen för delirium hos äldre vuxna med demenssjukdom i USA varierar från 22 % i samhället till 89 % på sjukhus. Delirium hos patienter med demenssjukdom är ofta oupptäckt på grund av överlappande symtom, ingen baslinje för mentalt status och tendensen att tillskriva symtom på delirium till en förvärrad demenssjukdom. Ungefär 10-31 % av de patienter som läggs in på sjukhus har delirium, och 14-42 % av de äldre vuxna utvecklar delirium när de är inlagda. (Se Identifiera risker och orsaker för delirium.)

Identifiera risker och orsaker för delirium

Depression

Depression är ett behandlingsbart tillstånd som kan orsaka försämring av kognitiva och verkställande funktioner. Äldre vuxna med depression kan ha mindre uppenbara symtom, eller de kan vara mindre benägna att erkänna känslor av sorg eller sorg. De är dock mer benägna att ha medicinska tillstånd, till exempel hjärtsjukdomar, som kan orsaka eller bidra till depression.

Det första steget för att behandla depression är att besöka en psykolog. Hos äldre vuxna är det viktigt att utesluta andra hälsotillstånd, till exempel cancer eller stroke, som kan ha samma symtom som depression. När patienten har fått en korrekt diagnos kan depression behandlas med läkemedel, psykoterapi eller en kombination av de två. Om dessa behandlingar inte minskar symtomen kan hjärnstimuleringsterapi vara ett annat alternativ. Hjärnstimuleringsterapier används allt oftare för somatiska störningar.

Nonfarmakologiska interventioner

Nonfarmakologiska interventioner för att förebygga och behandla kognitiv försämring har studerats i stor utsträckning i åldrande befolkningar. Studier har inkluderat traditionell klassrumsbaserad minnesträning, somatisk behandling och teknikdrivna hjärnträningsprogram.

Klassrumsbaserad minnesträning

Studien Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) som genomfördes av McDougall och kollegor var en randomiserad klinisk fas III-studie med 265 äldre vuxna som bor i samhället och som inte hade någon demenssjukdom. Det teoretiska ramverk som vägledde studien baserades på self-efficacy-teorin, som förklarar hur människor utövar inflytande över sin egen motivation och sitt eget beteende – den mängd ansträngning som ägnas åt en uppgift samt varaktigheten av uthållighet när svårigheter uppstår.

Studien bestod av åtta 90-minuters lektioner och fyra 90-minuters boostersessioner. Deltagarna randomiserades till antingen minnesgrupper (n = 135) eller hälsoträningsgrupper (n = 130). Ämnena i minneskurserna omfattade minne och hälsa, minnesfunktioner och mekanismer, faktorer som påverkar minnet för människor i alla åldrar, minnesuppfattningar och åldrande samt användning av interna och externa minnesstrategier. Klassrumsdelen av minnesträningen omfattade 30 minuters övning med minnesstrategier för att stärka en aktiv upplevelse av behärskning (bekräftelse som erhålls när man lyckas utföra en uppgift efter att ha investerat ansträngningar för att behärska en färdighet), den starkaste komponenten av self-efficacy. Tre månader efter interventionen gavs fyra boostersessioner en gång i veckan.

Minnesträningsgruppen gjorde större vinster i global kognition och hade färre minnesbesvär jämfört med hälsoträningsgruppen, vars läroplan innehöll 18 olika hälsoteman om framgångsrikt åldrande, t.ex. alternativmedicin, motion och andlighet.

Båda grupperna bibehöll sina prestationer på de andra kognitiva måtten (t.ex. global kognition och episodiskt, verbalt och visuellt minne) och aktiviteter i det dagliga livet under hela den 24 månader långa studieperioden. Svarta och latinamerikanska deltagare gjorde större vinster än vita på prestationsmått för visuellt och verbalt minne.

Somatisk behandling

Transkraniell direktströmstimulering (tDCS) har använts som en intervention i över 200 studier. Tidiga tDCS-studier testade behandlingen på personer med hjärnskador, till exempel stroke, och resultaten har föreslagit mekanismer som kan förklara utvecklingen av neuroplasticitet.

Terapeutisk användning av tDCS har också visat sig vara effektiv när det gäller att förbättra minnet hos friska vuxna. Tekniker för neurostimulering har resulterat i en ökad förståelse för funktionella anatomiska förhållanden, vilket har lett till utveckling av nya terapeutiska interventioner, bland annat för behandling av depression och ångest och för motorisk rehabilitering av strokepatienter.

Teknikdriven hjärnträning

Teknik har blivit en föredragen plattform för att leverera hjärnträning. Den omfattar deltagande i nya aktiviteter, t.ex. att lära sig ett nytt språk eller en ny uppgift, för att bygga upp hjärnans kapacitet och reserv. Vissa hjärnträningsprogram hävdar att de hjälper till att bibehålla och förbättra minnet och andra kognitiva funktioner. Dessa program levereras genom videospel, dataprogram, appar för mobiltelefoner och handhållna enheter.

Hjärnträning med datorspel testades av Smith och kollegor med hjälp av hjärnträningsprogrammet Posit Science. Deltagare (N = 487) som var 65 år eller äldre fick 40 timmars minnesträning under flera sessioner och veckor. De randomiserades till att få ett hjärnplasticitetsbaserat datoriserat kognitivt träningsprogram (experimentell grupp) eller ett nyhets- och intensitetsmatchat allmänt kognitivt stimuleringsprogram (kontrollgrupp). Betydande förbättringar i generella mått på minne och uppmärksamhet sågs i experimentgruppen.

En annan studie om hjärnträning, av Owen och kollegor, med ett urval av 11 430 vuxna i åldrarna 18-60 år, använde en 6-veckors online-kurs som intervention. Resultaten visade inte på förbättringar i kognition eller överföring till vardagliga uppgifter, även om de kognitiva resultaten var bättre. (Se Hjärnträning: Systematiska översikter.)

Hjärnträning: Systematiska översikter

Minnesträning har utvecklats under 40 år från en traditionell inlärningsmodell i klassrum till individuellt skräddarsydda datoriserade mjukvaruprogram som justeras och anpassas allteftersom individerna gör framsteg i träningen. Ett ständigt problem gäller överföringen av det inlärda materialet från dessa program till vardagliga funktioner. Till exempel är det inte troligt att ett generaliserat kognitivt träningsprogram förbättrar en individs förmåga att organisera och följa den dagliga medicineringen, om inte den uppgiften är en del av träningsprogrammet. Icke desto mindre hjälper hjärnträningsprogrammen till med mental stimulering.

Remediering av mild kognitiv nedsättning

Forskare har rapporterat blandade resultat för kognitiva interventioner som testats med personer som diagnostiserats med MCI. En undergrupp av deltagare med nedsatt minnesförmåga (N = 193) från studien Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) som genomfördes av Unverzagt och kollegor utvärderades för eventuella träningsvinster. ACTIVE-studien omfattade tre interventionsgrupper som bestod av träning av minne, resonemang och bearbetningshastighet. Varje grupp fick en intervention på 10 sessioner om 60 minuter som levererades under 6 veckor. Deltagarna i grupperna för resonemang och bearbetningshastighet gynnades vid flera tillfällen i studien, när de testades vid olika tidpunkter; medan deltagarna i minnesträningen inte lyckades dra nytta av interventionen.

I en annan studie, gjord av Greenway och kollegor, använde 40 personer med monodomänisk amnestisk MCI och deras partners (makar, betydande andra eller familjemedlemmar) minnesstödssystemet (MSS), ett kalender- och anteckningssystem med två sidor per dag, som är tillräckligt litet för att rymmas i en ficka eller handväska. MSS innehöll tre avsnitt: händelser som inträffar vid en viss tidpunkt (t.ex. möten), händelser som kan inträffa när som helst (t.ex. dagliga uppgifter att göra) och viktiga händelser som inträffade den dagen och som antecknades i en journalavdelning. Varje par deltagare fick 12 timmars utbildning under 6 veckor. Följsamhet till att dokumentera aktiviteter i det dagliga livet och känslomässig påverkan mättes under hela studien.

Denna minnesträning ledde till posttestförbättringar i funktionsförmåga och self-efficacy och en minskning av depressiva symtom. Forskarna är hoppfulla om att MCI kan förbättras eller vändas med riktad hjärnträning, men fler undersökningar behövs fortfarande.

Sjukvård

Kognitiv nedgång och försämring är inte en oundviklig konsekvens av åldrandet. Många äldre i 80- och 90-årsåldern och därutöver är fullt engagerade i sina liv. Livsstilsbeteenden som påverkar hälsa och välbefinnande har dock visat sig påverka minne och kognition. Att äta en hälsosam och balanserad kost, vara fysiskt aktiv minst 30 minuter om dagen och få mycket sömn kan bidra till att förebygga kroniska sjukdomar och förbättra den kognitiva funktionen. Den epidemiologiska forskningen och interventionsforskningen stöder en tredelad strategi för ett framgångsrikt kognitivt åldrande som omfattar fysisk aktivitet, mental stimulans och socialt engagemang. Hjärnträning finns i många former – det kan vara så enkelt som att lägga pussel, läsa en bok eller spela kort med vänner. Ingen av dessa övningar kommer att förhindra demens, men den mentala stimulansen kan hjälpa många äldre vuxna att förbli engagerade.

Som sjuksköterska ska du vara uppmärksam på subtila minnes- eller funktionsförändringar hos dina patienter. Inom akutvården kan detta vara en utmaning om du har liten eller ingen kunskap om patienten. Men vid din första interaktion bör du fastställa en baslinje och sedan använda den för att mäta subtila förbättringar eller förluster. Håll utkik efter delirium, depression och andra reversibla tillstånd som är övergående och kortvariga. Använd enhetens protokoll för bedömning av delirium eller föreslå att ett sådant införs.

Behovet av att ta hand om patienter med kognitiv nedsättning, MCI och AD kommer bara att öka. Forskare går framåt med projekt som behandlar diagnos, ingripande och behandling. I framtiden kan det bli möjligt att diagnostisera Alzheimers sjukdom i ett tidigt skede (för närvarande kan den endast diagnostiseras exakt vid obduktion) och att genomföra interventioner för att bromsa eller stoppa dess utveckling. Ett vaccin kan till och med utvecklas för att förebygga sjukdomen. Men fram till dess måste sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal använda sina bedömnings- och interventionsfärdigheter samt sin kunskap om aktuell bästa evidens för att ta hand om patienter som riskerar att drabbas av eller upplever kognitiv försämring och nedgång.

Graham J. McDougall Jr. har utvecklat och testat Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), ett prisbelönt program för mental stimulering. Han är adjungerad professor vid Florida State University College of Nursing i Tallahassee.

Utvalda referenser

Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):270-9.

Alves MR, Yamamoto T, Arias-Carrión O, et al. Executive function impairments in patients with depression. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(6):1026-40.

Alzheimer’s Association, Centers for Disease Control and Prevention. Initiativet för en hälsosam hjärna: The Public Health Road Map for State and National Partnerships, 2013-2018. Chicago, IL: Alzheimer’s Association; 2013.

American Psychological Association. Riktlinjer för utvärdering av demens och åldersrelaterade kognitiva förändringar. Am Psychol. 2012;67(1):1-9.

American Psychiatric Association. DSM-5™: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

Anderson LA, Egge R. Expanding efforts to address Alzheimer’s disease: The Healthy Brain Initiative. Alzheimers Dement. 2014;10(suppl 5):S453-6.

Bandura A. Self-Efficacy: The Exercise of Control. New York: Freeman; 1997.

Baune BT, Renger L. Farmakologiska och icke-farmakologiska interventioner för att förbättra kognitiv dysfunktion och funktionell förmåga vid klinisk depression – en systematisk genomgång. Psychiatry Res. 2014;219(1):25-50.

Centers for Disease Control and Prevention. Självrapporterad ökad förvirring eller minnesförlust och tillhörande funktionella svårigheter bland vuxna ≥ 60 år-21 stater, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(18):347-50.

Chui HC, Ramirez Gomez L. Vascular contributions to cognitive impairment in late life. Neurol Clin. 2017;35(2):295-323.

Cohen Kadosh K, Luo Q, de Burca C, et al. Using real-time fMRI to influence effective connectivity in the developing emotion regulation network. Neuroimage. 2016;125:616-26.

Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al; Medicare Detection of Cognitive Impairment Workgroup. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimers Dement. 2013;9(2):141-50.

American Association of Critical-Care Nurses. AACN practice alerts: Delirium assessment and management. Crit Care Nurse. 2012;32(1):79-82.

Dubljević V, Saigle V, Racine E. The rising tide of tDCS in the media and academic literature. Neuron. 2014;82(4):731-6.

Fernandez A, Goldberg E, Michelon P. The SharpBrains Guide to Brain Fitness: How to Optimize Brain Health and Performance at Any Age (Hur man optimerar hjärnans hälsa och prestanda i alla åldrar). 2nd ed. San Francisco: SharpBrains, Inc.; 2013.

George DR, Whitehouse PJ. Minnets marknadsplats: What the brain fitness technology industry says about us and how we can do better. Gerontologist. 2011;51(5):590-6.

Gnjidic D, Stanaway FF, Cumming R, et al. Mild cognitive impairment predicts institutionalization among older men: En befolkningsbaserad kohortstudie. PLoS One. 2012;7(9):e46061.

Greenaway MC, Duncan NL, Smith GE. Minnesstödssystemet för mild kognitiv funktionsnedsättning: Randomiserad studie av en kognitiv rehabiliteringsintervention. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(4):402-9.

Hartley P, Gibbins N, Saunders A, et al. The association between cognitive impairment and functional outcome in hospitalised older patients: En systematisk genomgång och metaanalys. Age Ageing. .

Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Datoriserad kognitiv träning hos äldre vuxna med mild kognitiv nedsättning eller demens: En systematisk genomgång och metaanalys. Am J Psychiatry. 2017;174(4):329-40.

Hummel F, Cohen LG. Förbättring av motorisk funktion med icke-invasiv kortikal stimulering hos en patient med kronisk stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(1):14-9.

Inouye SK. Delirium hos äldre personer. N Engl J Med. 2006;354(11):1157-65.

Kane RA, Kane RL. Bedömning av äldre personer: A Practical Guide to Measurement. Lexington, MA: Lexington Books; 1981.

Karri V, Schuhmacher M, Kumar V. Heavy metals (Pb, Cd, As and MeHg) as risk factors for cognitive dysfunction: En allmän genomgång av metallblandningsmekanismen i hjärnan. Environ Toxicol Pharmacol. 2016;48:203-13.

Lacy M, Kaemmerer T, Czipri S. Standardized mini-mental state examination scores and verbal memory performance at a memory center: Implikationer för kognitiv screening. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015;30(2):145-52.

Lampit A, Hallock H, Valenzuela M. Computerized cognitive training in cognitively healthy older adults: A systematic review and meta-analysis of effect modifiers. PLoS Med. 2014;11(11):e1001756.

Lenehan ME, Klekociuk SZ, Summers MJ. Avsaknad av ett samband mellan subjektiva minnesbesvär och objektiv minnesförsämring vid mild kognitiv nedsättning (MCI): Är det dags att överge subjektiva minneskänslor som ett diagnostiskt kriterium för MCI? Int Psychogeriatr. 2012;24(9):1505-14.

McDougall GJ Jr, Vance DE, Wayde E, Ford K, Ross J. Memory training plus yoga for older adults. J Neurosci Nurs. 2015;47(3):178-88.

McDougall GJ, Pituch KA, Stanton MP, Chang W. Memory performance and affect: Finns det könsskillnader hos äldre som bor i samhället? Issues Ment Health Nurs. 2014;35(8):620-7.

Miller MA, Govindan S, Watson SR, Hyzy RC, Iwashyna TJ. ABCDE, men i den ordningen? En tvärsnittsundersökning av praxis för sedering, delirium och tidig rörlighet på intensivvårdsavdelningar i Michigan. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):1066-71.

Mitchell AJ, Beaumont H, Ferguson D, Yadegarfar M, Stubbs B. Risk för demens och mild kognitiv funktionsnedsättning hos äldre personer med subjektiva minnesbesvär: Metaanalys. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(6):439-51.

Mondino M, Bennabi D, Poulet E, Galvao F, Brunelin J, Haffen E. Can transcranial direct current stimulation (tDCS) alleviate symptoms and improve cognition in psychiatric disorders? World J Biol Psychiatry. 2014;15(4):261-75.

Prince M, Comas-Herrera A, Knapp M, Guerchet M, Karagiannidou M. World Alzheimer Report 2016: Improving Healthcare for People Living with Dementia: Täckning, kvalitet och kostnader nu och i framtiden. London, UK: Alzheimer’s Disease International; 2016.

Rabin LA, Smart CM, Crane PK, et al. Subjective cognitive decline in older adults: En översikt över självrapporteringsmått som används i 19 internationella forskningsstudier. J Alzheimers Dis. 2015;48(suppl 1):S63-86.

Rovner BW, Casten RJ, Leiby BE. Faktorer som bestämmer aktivitetsnivåerna hos afroamerikaner med lätt kognitiv funktionsnedsättning. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016;30(1):41-6.

Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement. 2011;7(3):280-92.

Stanton M, Houser R, Riechel M, Burnham J, McDougall GJ. Effekten av transkraniell direktströmsstimulering (tDCS) på motståndskraft, compassion fatigue, stress och empati hos professionella sjuksköterskor. Adv Res. 2015;5(2):1-11.

Wade DM, Howell DC, Weinman JA, et al. Investigating risk factors for psychological morbidity three months after intensive care: En prospektiv kohortstudie. Crit Care. 2012;16(5):R192.

Whittaker TA, Pituch KA, McDougall GJ Jr. Latent tillväxtmodellering med domänspecifika utfall som består av blandade svarstyper i interventionsstudier. J Consult Clin Psychol. 2014;82(5):746-59.