Sangeetha Murugapandian, MD och Bijin Thajudeen, MD, Department of Medicine, University of Arizona college of Medicine
Oktober 2017
TIPS FÖR BEHANDLING AV HYPONATREMI hos äldre vuxna
- Det första steget i hanteringen av hyponatremi innebär att klarlägga orsaken och om möjligt reversera den orsaken.
- Isotonisk koksaltlösning och diuretika måste användas med försiktighet hos äldre vuxna; kräver noggrann övervakning i slutenvården för att undvika vätskeöverbelastning.
- Korrigering av serumnatrium beror på hur länge hyponatremi har funnits. Akut hyponatremi med allvarliga symtom har vanligen utvecklats snabbt även om hyponatremi är lindrig och kräver snabbare korrigering. Långvarig hyponatremi utan allvarliga symtom måste korrigeras långsammare – inte mer än 6mEq/L på 24 timmar för att undvika osmotiskt demyeliniseringssyndrom.
Den diagnostiska utvärderingen av hyponatremi hos äldre vuxna granskas i en annan utgåva av Äldreomsorg – Hyponatremi hos äldre vuxna: Diagnostik. Denna utgåva fokuserar på behandling.
De allmänna behandlingsprinciperna visas i tabell 1 och algoritmen nedan beskriver de viktigaste stegen i behandlingen. Se nedan för mer detaljerad information om särskilda frågor vid behandling av hyponatremi hos äldre vuxna.
Som framgår av tabell 1 är en viktig del av behandlingen att vända det underliggande tillstånd som orsakar hyponatremi. I många fall orsakas tillståndet av mediciner som äldre vuxna tar, t.ex. tiaziddiuretika, antipsykotika och antidepressiva medel som medför en ökad risk för dem. Ett viktigt steg i behandlingen av hyponatremi är därför att stoppa eller minska dosen av dessa läkemedel när det är möjligt.
Notera också att vissa av de behandlingar som diskuteras nedan innebär förändringar i kostvanor eller vätskeintag som kan vara svåra för äldre vuxna. Hänvisning till en dietist kan vara till hjälp med denna aspekt av behandlingen.
Tabell 1. Allmänna principer för behandling av hyponatremi
- Hyponatremi innebär en underliggande patologi som måste identifieras och behandlas.
- När hyponatremi utvecklas långsamt och har funnits kroniskt har äldre patienter ofta få eller inga symtom. Korrigering av serumnatriumnivåerna får inte höjas mer än 6mEQ/L per 24 timmar på grund av risken för osmotisk demyelinisering. Äldre vuxna med kronisk hyponatremi och/eller undernäring löper ökad risk för denna komplikation.
- Patienter med akut symtomatisk hyponatremi bör behandlas på sjukhus, oavsett natriumnivåer. Behandlingen innebär infusion av hypertonisk koksaltlösning och kräver noggrann övervakning.
- Infusion av isotonisk koksaltlösning och användning av diuretika för att behandla hyponatremi måste ske med försiktighet hos äldre vuxna, eftersom de är benägna att drabbas av både volymöverbelastning och volymdepletion.
Behandling av hypoton hyponatremi med urinosmolalitet <100 mOsm/kg
Hypoton hyponatremi med minskad urinosmolalitet ses klassiskt hos patienter med psykogen polydipsi och ölpotomani. Men den förekommer också hos äldre vuxna som har svårt att tillreda mat och som successivt drar ner på matvariationen tills de äter en enkel ”te och rostat bröd”-diet, som innehåller otillräckligt med natrium.
Fri vattenrestriktion är den viktigaste behandlingen för alla dessa tillstånd med låg osmolalitet, men det kan vara svårt för äldre vuxna, vars törstcenter aktiveras vid lägre osmolalitetsnivåer än hos yngre personer. Natriumintaget bör inte begränsas utan snarare ökas; patienterna behöver hög löslig (natriumintag) för att hjälpa till med utsöndringen av fritt vatten.
Reset osmostat är ett annat tillstånd som ses hos äldre vuxna som har lungsjukdomar där regleringen av antidiuretiskt hormon sker vid lägre osmolaltröskel än normalt. Dessa patienter har lägre normala serumnatriumnivåer som inte kan höjas.
Behandling av hypoton hyponatremi med urinosmolalitet >100mOsm/kg och natrium i urinen <30 mEq/L
Om patienten är hypovolemisk vid undersökningen orsakas hyponatremi vanligen av gastrointestinala vätskeförluster, pankreatit, tredjedelsavstånd eller osynliga förluster. Intravenös vätskeersättning är den viktigaste behandlingen, men hos institutionaliserade äldre vuxna, där vaskulär tillgång är ett problem, kan subkutana infusioner vara användbara.
Om patienten är hypervolemisk vid undersökning orsakas hyponatremi sannolikt av minskad effektiv arteriell blodvolym på grund av cirros eller hjärt- eller njursvikt. Diuretika används för att korrigera hyponatremi i dessa fall, men de riskerar att orsaka volymdepletion hos äldre vuxna – så dosen av diuretika bör hanteras noggrant baserat på det kliniska svaret.
Behandling av hyponatremi när urinenatrium >30mEq/L
Om patienten är hypovolemisk orsakas hyponatremi oftast av diuretika, så en noggrann läkemedelsgenomgång är viktig. Cerebral saltförlust, mineralokortikoidbrist och osmotisk diures är andra tillstånd som kan orsaka hypovolemisk hyponatremi. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.
If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.
If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.
|
Table 2. Common Causes of SIAD
|
|
|
Drugs (examples)
|
|
|
Malignancy
|
|
|
Central nervous system disorders
|
|
|
Pulmonary disorders
|
|
|
Idiopathic
|
|
Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Nyare medel som tolvaptan och conivaptan, som är vasopressinreceptorantagonister, blockerar vasopressinets verkan i njurarna och hjälper till att utsöndra vattenbelastning, vilket förbättrar hyponatremi. Säkerheten och långtidseffekterna av dessa läkemedel hos äldre vuxna har dock inte fastställts väl och bör därför användas med försiktighet.
Referenser och resurser
- Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Akut njurskada, natriumstörningar och hyperkalcemi i den åldrande njuren: diagnostiska och terapeutiska hanteringsstrategier inom akutmedicin Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
- Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hyponatremi: särskilda överväganden hos äldre patienter. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
- Berl T. En äldre patient med kronisk hyponatremi. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
- Koch CA, Fulup T. Kliniska aspekter av förändringar i vatten- och natriumhomeostas hos äldre. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
- Choudhury D, Levi M. Aging and Kidney Disease. In: Skorecki K, Chertow GM, et al. Eds. Brenner and Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
- Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatremi hos äldre vuxna: Diagnosis. Äldreomsorg. 2017.
Interprofessionell vård förbättrar resultaten för äldre vuxna med komplexa hälsoproblem
Elder Care Editors: Redaktör: Äldreomsorg: Epidemiologi: Barry D Weiss, MD; Vice redaktör: Äldre chefredaktör: Barry D Weiss, MD: Mindy Fain, MD
Nationell redaktionskommitté: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessionella biträdande redaktörer: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES
Upplagd av: University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com
Detta projekt stöddes av Health Resources and Services Administration (HRSA) i U.S. Department of Health and Human Services (HHS) under bidragsnummer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Denna information eller detta innehåll och dessa slutsatser är författarens egna och bör inte tolkas som en officiell ståndpunkt eller policy från HRSA, HHS eller den amerikanska regeringen och bör inte heller tolkas som något stöd från HRSA, HHS eller den amerikanska regeringen.