av Erin Brennan, MD, MPH
Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
När en av våra kollegor, Joshua Stilley, en läkare inom ambulanssjukvården, nyligen twittrade följande på Twitter:
Jag gillar att beskriva saker som högkvalitativa kompressioner och bra BVM som grundläggande. ”Grundläggande” får det att verka som om det är enkelt. I verkligheten är det inte svårt att göra fel, men det är viktigt att göra rätt för högkvalitativ vård.
– Joshua Stilley (@JoshuaStilley) January 19, 2020
Hans beskrivning antyder en viktig förändring i vårt lexikon. Sättet vi beskriver saker och ting tilldelar dem ett värde – och grundläggande innebär att det är lätt att göra och låter mycket mindre lockande än ”avancerat”. Men det finns en stor mängd bevis som tyder på att inte bara BLS-vård är grundläggande för goda resultat, utan att vissa aspekter av ”avancerad” vård kan distrahera/avleda från de ”grunder” som verkligen gör skillnad för patienterna.
OPALS
Den 800-pundiga gorillan av litteratur om detta ämne är Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS)-studien, som är ett måste att läsa för alla EMS-läkare eller professionella . OPALS-studien var en före och efter-studie som undersökte patientresultaten före och efter införandet av avancerat livsuppehåll i provinsen Ontario i Kanada. OPALS-forskarna fokuserade på tre tillstånd: hjärtstillestånd, större trauma och andningsnöd.
Hjärtstillestånd
Opals-forskarna rekryterade 5638 patienter: De undersökte 5638 patienter. 1319 patienter deltog i en 12-månaders fas med snabb defibrillering (grundläggande livsuppehåll) och 4247 i en fas med avancerat livsuppehåll i studien. Det primära resultatet av studien, överlevnad till utskrivning från sjukhus, förbättrades inte nämnvärt när de övergick från den snabba defibrilleringsfasen till den avancerade livsuppehållande fasen (5,0 % till 5,1 %, P = 0,83) . De såg en förbättring av ROSC (12,9 % till 18,0 %, P < 0,001) och överlevnad till sjukhusintagning (10,9 % till 14,6 %, P < 0,001), men ingen ökning av antalet överlevande med gott neurologiskt utfall (cerebral prestandakategori 1) (78,3 % jämfört med 66,8 %, P = 0,83).
Trots bristen på bevis för effektiviteten av avancerat livsuppehållande stöd vid hjärtstopp utanför sjukhus, belyste fas I av OPALS-studien vikten av andra komponenter i överlevnadskedjan, inklusive EMS-reaktionsintervall, HLR från åskådare, HLR av polis eller brandkår och tidig defibrillering . Efter optimering av BLS-defibrillering kunde man i Ontario se en ökning av överlevnaden vid OHCA från tidigare publicerade 2,5 % till 3,5 % totalt sett . Styrkan i OPALS-studien ligger i det stora antalet patienter som deltog i en mängd olika samhällsmiljöer. Ingen av miljöerna kan dock betraktas som landsbygd och tillämpningen av dessa resultat på en landsbygdspopulation kanske inte ger samma resultat.
Resultaten från OPALS-studien stämmer överens med resultaten från en observationell kohortstudie av ett urval Medicare-mottagare som drabbats av OHCA som utfördes av Sanghavi m.fl. mellan 2009 och 2011 . Författarna fann att överlevnaden till sjukhusutskrivning var större bland dem som behandlades med BLS (13,1 % mot 9,2 %). Överlevnaden efter 90 dagar (8,0 % mot 5,4 %) och den neurologiska funktionen hos patienterna på sjukhus (21,8 % mot 44,8 %) visade sig också vara bättre i BLS-gruppen.
Frågan är varför? Även om det förvisso finns förväxlingsfaktorer som kan beaktas, har senare arbete funnit ingen eller minimal nytta för ”centrala” ALS-specifika interventioner som adrenalin, antiarytmika eller endotrakeal intubation vid hjärtstopp för neurologiskt intakt överlevnad hos vuxna patienter som har drabbats av OHCA . Det är möjligt att, i avsaknad av prioritering av interventioner, ”tillgängligheten” av sådana ALS-interventioner stör de mest grundläggande komponenterna i återupplivning vid hjärtstopp utanför sjukhus av ambulanssjukvården – tidig defibrillering och kompressioner av hög kvalitet.
Svårt trauma
Data är övertygande för BLS-vård vid hjärtstopp, men är det likadant vid svårt trauma? I OPALS-studien undersöktes om ALS-vård (endotrakeal intubation, intravenös vätsketillförsel) förbättrade överlevnaden fram till utskrivning från sjukhus hos patienter med nyligen inträffad traumatisk skada (mindre än 8 timmar) och en skadans allvarlighetsgrad som var större än 12 . Man fann ingen väsentlig skillnad i överlevnad till sjukhusutskrivning mellan BLS och ALS-vård (81,8 % för BLS och 81,1 % för ALS). I själva verket ökade dödligheten för dem med GCS <9 ALS-vård (60,1 % mot 51,2 %).
Redogörelsen för detta kan bero på försenad sjukhustransport medan ALS-interventioner utförs på plats eller komplikationer vid endotrakeal intubation. En metaanalys av Lieberman et al som utfördes före publiceringen av OPALS-traumastudien kom till samma slutsats – det finns ingen fördel med ALS-interventioner på plats för patienter med allvarliga trauman .
Författarna postulerar också att fördröjningen av den definitiva vården för att utföra ALS-interventioner på plats är den bakomliggande orsaken till resultaten. I en nyare studie av Rappold et al. utvärderades överlevnaden hos patienter med penetrerande trauma i en stadsmiljö som transporterades med ALS, BLS eller polis . Deras resultat stämmer överens med tidigare uppgifter. De fann att det totala justerade OR-värdet visade på en 2,51-faldig ökning av oddsen för att dö om man behandlades med ALS-vård. Resultaten av dessa studier understryker att den slutgiltiga vården av svårt skadade traumapatienter sannolikt kommer att ske i operationssalen snarare än vid sidan av motorvägen.
I takt med att vår kunskap om effekten av tillåten hypotoni hos traumapatienter utvecklas, blir resultaten som stödjer att BLS-vård är optimal mer och mer logiska.
Respiratorisk distress
Det finns bevis som stöder vikten av BLS-vård hos svårt skadade traumapatienter och patienter som drabbas av hjärtstopp utanför sjukhuset, men gäller skillnaden mellan BLS och ALS för respiratorisk distress? OPALS utvärderade tillägget av ALS-interventioner till ett BLS-livräddningssystem och fann en övergripande minskning av dödsfrekvensen med 1,9 procentenheter för patienter som togs in på sjukhus .
Däremot var dödsfallen på akutmottagningen oförändrade. Intressant är att även i ALS-fasen av studien svarade ALS-personalen endast på 56 % av samtalen och ALS-interventioner användes sällan även då (endotrakeal intubation 1,4 %, intravenös läkemedelsadministration 15 %). Det fanns en stor ökning av läkemedel som användes för symtomlindring (15,7 % till 59,4 %) och en ökning av ambulanssjukvårdens bedömning av patientens förbättring under transporten (24,5 % till 45,8 %). I och med tillägget av CPAP till BLS:s tillämpningsområde kan behovet av vård på ALS-nivå för patienter med akut andningssvikt vara på väg att förändras.
En metaanalys av Williams et al. från 2013 sammanförde data från fem studier som representerade drygt 1 000 patienter. De fann en signifikant minskning av antalet intubationer (oddskvot 0,31) och dödsfall (oddskvot 0,41) i CPAP-gruppen.
Beyond OPALS
Observerbart nog studerade OPALS inte alla prehospitala diagnoser. Det finns faktiskt tidskänsliga sjukdomar där vård på ALS-nivå gör skillnad för patientens resultat.
Myokardinfarkt
Förmågan att utföra, tolka ett 12-ledars EKG, föranmäla och transportera till rätt destination kan förkorta tiden från dörr till ballong, vilket resulterar i en mindre infarktstorlek och en minskning av sjuklighet och dödlighet . Fördelen för dessa patienter tycks bero på förmågan att kommunicera kritiska EKG-fynd till sjukhuset. Detta kan ske genom paramedicinsk tolkning och radiorapportering eller BLS EKG-erövring och överföring till sjukhuset för tolkning av läkare.
Sepsis
En King County-baserad studie utvärderade effekten av IV-kateterplacering och IV-vätskeresuscitering hos patienter med allvarlig sepsis och fann en minskad sjukhusdödlighet för båda delmängderna av patienter . Författarna antar att, precis som vid hjärtinfarkt, kan fördelarna för patienterna vara relaterade till tidig anmälan till sjukhus och aggressiv tidig behandling på akutmottagningen av dessa patienter utöver vätskeåterupplivning före sjukhusvistelse. Senare studier har identifierat fördelar med vätskeåterupplivning i sig hos septiska patienter som uppvisar initial hypotension .
Den kraschande EMS-patienten
Den bästa utgången av ett hjärtstopp är den som förhindrades från att inträffa från början. I ett försök att minska förekomsten av hjärtstopp som bevittnas av ambulanspersonal har man i ny forskning från Pinchalk et al från Pittsburg EMS tittat på ett paket med kritisk vårdpaket ”stay and play” för ambulanspersonal för att stabilisera kritiskt sjuka medicinska patienter i ett försök att minska förekomsten av hjärtstopp efter ambulanskontakten .
Den här forskningen har ännu inte publicerats, men den är spännande. Vårdgivare i detta urbana EMS-system uppmuntrades att stanna på plats tills målet för kritisk vård var uppfyllt. Dessa mål omfattar aggressiv hantering av luftvägarna och andningsnöd/svikt, aggressiv hantering av hypotoni och hantering av underliggande rytmrubbningar.
Detta protokoll betonar vikten av BLS-vård inledningsvis vid hantering av luftvägarna med BVM och OPA/NPA med avancerad luftvägsplacering efter vätskeåterupplivning och hantering av rytmrubbningar. Efter de inledande BLS luftvägsmanövrerna blir ALS-vård nödvändig med insättning av IV/IO och identifiering och hantering av dysrytmi samt initiering av vasopressorer där så är lämpligt. Med genomförandet av detta paket för kritisk vård såg Pittsburgh EMS en minskning av antalet hjärtstillestånd efter EMS-kontakt från 12,1 % till 5,8 % (p = 0,0251). Detta vårdpaket är nu en del av de statliga EMS-protokollen i Pennsylvania.
Take home points on ALS vs. BLS care
Standarden för EMS-vård har med tiden utvecklats mot ALS-vård i många samhällen runt om i världen. För att rättfärdiga kostnaden för att upprätthålla denna vårdnivå och kompetens för vårdgivarna bör det finnas avsevärda förbättringar i patientorienterade resultat, såsom neurologiskt intakt överlevnad efter hjärtstillestånd utanför sjukhuset och minskad sjuklighet och dödlighet efter större trauman.
Resultaten av flera stora studier ifrågasätter nyttan av ALS-interventioner när BLS-vården är optimerad. En genomgång av litteraturen tyder på att en förståelse hos ambulanssjukvårdssystem och vårdgivare för vilka insatser som leder till optimala resultat är mer komplex än bara skillnaden mellan BLS- och ALS-vård.
Vissa patienter kommer att gynnas av avancerade insatser som vätskeåterupplivning och dysrytmihantering, medan andra kräver snabb transport till slutgiltig vård i operationssalen. Även om frågan om vilken vårdnivå som är bäst för varje enskild patient är långt ifrån avgjord står det klart att den prehospitala vårdfasen för alla patienter är av avgörande betydelse för utfallet.
Läs nästa: Om författaren
Dr Brennan är akutläkare och medicinsk chef vid DMC Sinai-Grace Hospital i Detroit. Hon är lärare vid EMS Fellowship vid Wayne State University i Detroit.
1. Stiell, I. G., Nesbitt, L. P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D. W., Banek, J., . . för OPALS-studiegruppen. (2008). OPALS-studien om allvarliga trauman: Effekten av avancerad livsuppehållning på överlevnad och sjuklighet. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.
2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . OPALS-studiegrupp. (2007). Avancerat livsuppehållande stöd vid andningssvårigheter utanför sjukhus. The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.
3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Avancerad hjärt- och lungräddning vid hjärtstopp utanför sjukhus. N Engl J Med, 351(7), 647-656.
4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). OPALS-studien (Ontario prehospital advanced life support): Rationale and methodology for cardiac arrest patients. Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.
5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). OPALS-studien (Ontario prehospital advanced life support) del II: Rationale and methodology for trauma and respiratory distress patients. Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.
6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). Modifierbara faktorer som är förknippade med förbättrad överlevnad vid hjärtstillestånd i ett multicenter-system för grundläggande livsuppehållning/defibrillering: OPALS study phase I results.
7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Utfall efter hjärtstopp utanför sjukhus som behandlas med grundläggande vs avancerad livsuppehållning. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.
8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . PARAMEDIC2-samarbetare. (2018). En randomiserad studie av epinefrin vid hjärtstopp utanför sjukhus. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.
9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., … & Larsen, J. (2014). Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): Rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial. American heart journal, 167(5), 653-659.
10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., … & Smartt, H. (2018). Effekten av en strategi med en supraglottisk luftvägsanordning vs trakeal intubation under hjärtstopp utanför sjukhus på funktionellt utfall: den randomiserade kliniska studien AIRWAYS-2. Jama, 320(8), 779-791.
11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., … & Puyana, J. C. J. (2018). Effekten av en strategi med inledande insättning av larynxtuber vs endotrakeal intubation på 72-timmarsöverlevnad hos vuxna med hjärtstopp utanför sjukhus: en randomiserad klinisk prövning. Jama, 320(8), 769-778.
12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Avancerad eller grundläggande livsuppehållning vid trauma: Metaanalys och kritisk granskning av litteraturen. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.
13. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). Det onda av det goda är bättre: Making the case for basic life support transport for penetrating trauma victims in an urban environment. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.
14. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). Effekten av permissiv hypotension vid kontinuerlig okontrollerad intraabdominell blödning. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.
15. Wiles, M. D. (2017). Blodtryck vid återupplivning av trauma: ”pop the clot” vs. ”drain the brain”? Anaesthesia, 72(12), 1448-1455.
16. Williams, T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Prehospitalt kontinuerligt positivt luftvägstryck vid akut andningssvikt: En systematisk genomgång och metaanalys. Prehospital Emergency Care, 17(2), 261-273.
17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). STEMI-anmälan av EMS förutsäger kortare tid från dörr till ballong och mindre infarktstorlek. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.
18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). Prehospital aktivering av sjukhusresurser (PreAct) vid ST-segmentelevation av hjärtinfarkt (STEMI): Ett standardiserat tillvägagångssätt för prehospital aktivering och direkt till kateteriseringslaboratorium för STEMI rekommendationer från American Heart Associations uppdrag: Lifeline-programmet. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.
19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., … & Bagai, A. (2018). Sambandet mellan kardiokateteriseringslaboratoriets mätvärden för pre-aktivering och reperfusionstidpunkt och utfall hos patienter med ST-segmenthöjningsmyokardinfarkt som genomgår primär perkutan koronarintervention: En rapport från ACTION-registret. JACC: Cardiovascular Interventions, 11(18), 1837-1847.
20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Prehospital intravenös tillgång och vätskeåterupplivning vid allvarlig sepsis: en observationell kohortstudie. Crit Care 18, 533 (2014).
21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). Samband mellan tidig intravenös vätska som tillhandahålls av paramedicinare och efterföljande dödlighet på sjukhus bland patienter med sepsis. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845.
22. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr., J., Frank, P. (2019) Utility of a prehospital ”crashing patient” care bundle in reducing the incidence of post EMS Contact cardiac arrest of critically ill medial patients.