Definition/Introduktion
Neuromuskulär blockad används ofta i anestesi för att underlätta endotrakeal intubation, optimera de kirurgiska förhållandena och hjälpa till med mekanisk ventilation hos patienter som har nedsatt följsamhet i lungorna. Neuromuskulära blockeringsmedel (NMBA) finns i två former: depolariserande neuromuskulära blockeringsmedel (t.ex. succinylkolin) och icke-depolariserande neuromuskulära blockeringsmedel (t.ex. rocuronium, vecuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium). Den klass av NMBA som används för att uppnå neuromuskulär blockad måste väljas noggrant utifrån patientfaktorer, den typ av ingrepp som utförs och klinisk indikation.
Depolariserande neuromuskulära blockerare: Succinylkolin är den depolariserande neuromuskulära blockeraren som väljs. Den används i stor utsträckning på grund av sin snabba insättning och korta verkningstid, vilket gör den idealisk för snabba sekvensinduktioner. Dess verkningsmekanism innebär att den binder sig till postsynaptiska kolinerga receptorer på den motoriska ändplattan, vilket orsakar snabb depolarisering, fascikulering och slapp förlamning. Vanligtvis sker förlamningen ungefär 1 minut efter administrering och varar ungefär 7-12 minuter. Succinylkolin metaboliseras av pseudokolinesteras i plasma. Om patienten har pseudokolinesterasbrist kan detta leda till långvarig neuromuskulär blockad som kan kräva postoperativ mekanisk ventilation.
Nondepolariserande neuromuskulära blockerare: Nondepolariserande neuromuskulära blockerare kan delas in i två klasser baserat på deras kemiska struktur: steroidala (t.ex. rocuronium, vecuronium, pancuronium) eller bensylisoquinolinium (t.ex. mivacurium, atracurium, cisatracurium). Nondepolariserande neuromuskulära blockerare är kompetitiva acetylkolin (ACh)-antagonister som binder direkt till nikotinreceptorer på det postsynaptiska membranet och därmed blockerar bindningen av ACh så att den motoriska ändplattan inte kan depolarisera. Detta leder till muskelförlamning.
Monitorering av neuromuskulär blockad: Train-of-four-stimulering (TOF) är den vanligaste metoden som används för att övervaka omfattningen av neuromuskulär blockad. Den består av fyra på varandra följande 2 Hz-stimuli till en utvald muskelgrupp, och respektive antal framkallade ryckningar, även kallat train-of-four count (TOFC), ger information om patientens återhämtning från neuromuskulär blockad.
-
TOFC på 1 = >95% av de blockerade receptorerna
-
TOFC på 2 = 85-90% av de blockerade receptorerna
-
TOFC på 3 = 80-85 % av receptorerna blockerade
-
TOFC 4 = 70-75 % av receptorerna blockerade
Train-of-four ratio (TOFR) bestäms genom att dividera amplituden för den fjärde ryckningen med amplituden för den första ryckningen. Om TOFR är <0,9 indikerar detta en kvarstående neuromuskulär blockad och kräver användning av ett reverseringsmedel. Omvändning av neuromuskulär blockad uppnås vanligen med neostigmin, ett antikolinesteras, och glykopyrrolat. Sugammadex kan dock också användas som reverseringsmedel om ett steroidalt NMBA använts.