Contact lens wearer presents with eye pain and decreased vision

Cornealodlingar utfördes för svamp, bakterier och Acanthamoeba. I väntan på odlingsresultat genomgick patienten in vivo konfokalmikroskopi (IVCM), som visade omfattande filamentösa hyfer, måttlig inflammation samt minskad nervtäthet (figur 2). Detta resultat ansågs överensstämma med diagnosen svampkeratit, och patienten började få 200 mg oralt vorikonazol dagligen och topiskt vorikonazol 1 % varje timme dygnet runt. Moxifloxacin fortsatte fyra gånger dagligen som profylax mot bakteriell superinfektion. Alla steroidinnehållande mediciner stoppades och patienten råddes att inte använda kontaktlinser förrän infektionen var helt borta.

Patienten följdes noga, varannan dag, och genomgick regelbundna debrideringar för att avlägsna nekrotisk vävnad och förbättra läkemedelsgenomslaget. Tidigt byttes patienten från aktuellt vorikonazol till natamycin 5 % för bättre täckning av svamphyferna. Under de följande två veckorna minskade storleken och tätheten av infiltrat och plackliknande beläggning avsevärt. Korneakulturer odlade slutligen viridansgruppstreptokocker och koagulasnegativa stafylokocker; dessa ansågs dock vara kontaminanter eftersom konfokala resultat tydde på svampinfektion och patienten förbättrades av antimykotikabehandling. Efter 4 veckors behandling visade upprepad IVCM ett minskat men ändå persisterande antal svamphyfer med inflammatoriska celler i det djupare stroma (figur 3). Behandlingen fortsatte. Vid vecka 5 visade IVCM fullständig utrotning av svampelement och behandlingen trappades långsamt ner (figur 4).

Diskussion

Svampkeratit är en infektion i hornhinnan som orsakas av någon av de patologiska svampar som kan invadera hornhinnan. Detta står för 5 till 10 % av hornhinneinfektionerna i USA. Dessa svampar inkluderar, men är inte begränsade till, Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia och Rhizopus. Typen av svampar varierar beroende på geografiskt läge. Filamentösa svampar som Fusarium eller Aspergillus är vanligare i varmare klimat. Trauma mot ögat är den främsta riskfaktorn för denna typ av infektion. I svalare klimat, t.ex. i norra USA, är Candida vanligare men tenderar att uppträda hos personer med kronisk sjukdom eller nedsatt immunförsvar. Ett nyligen inträffat utbrott av Fusarium keratitis i samband med kontaktlinsvätska visade dock på svampinfektioner även hos icke immunsupprimerade värdar i nordliga klimat.

Patienter med svampkeratit kan uppvisa nedsatt syn, smärta, fotofobi, rodnad, tårar, känsla av främmande kroppar och sekret. Riskfaktorer för svampkeratit är trauma, sjukdomar i ögonytan, användning av kontaktlinser och topisk steroidanvändning. Dessa patienter har färre inflammatoriska tecken jämfört med bakteriell keratit, bland annat avsaknad av flytning eller injektion.

Filamentär svampkeratit har ett annat utseende vid spaltlampsundersökning än keratit orsakad av jästarter. Infiltrat vid filamentär svampkeratit ser vitgrått ut med fjäderliknande gränser. När infektionen fortskrider kan satellitlesioner, konjunktival injektion, purulenta sekret och till och med hypopyon förekomma. Ett djupt stromatinfiltrat kan förekomma i avsaknad av en epiteldefekt. Däremot uppvisar jäst upphöjda vita kolonier som tenderar att vara väldefinierade.

Varje hornhinnesår som inte reagerar på bredspektrumantibiotika eller har satellitlesioner bör väcka misstanke om svampkeratit. Tidig behandling med bredspektrumantibiotika är avgörande för att säkerställa ett gott resultat.

Svampodling i Sabouraud agar är den gyllene standarden för att diagnostisera svampkeratit; det kan dock ta upp till tre veckor att odla detta. Dessutom är känsligheten, även om den är mycket specifik, i intervallet 50-60 %. Alternativt kan utdrag med specialfärgningar som Gomori, periodic acid-Schiff, acridine orange, calcofluor white eller KOH användas för att få en snabbare diagnos, och de har en känslighet och specificitet som är likvärdig med svampodlingar. Ett annat alternativ för icke-invasiv realtidsdiagnostik är IVCM. Detta möjliggör både direkt visualisering av organismen samt den resulterande inflammatoriska och corneala stromala cellresponsen. Studier har visat att IVCM kan identifiera svampfilament med 89,2 % känslighet och 92,7 % specificitet, även om dessa siffror är starkt beroende av färdigheten och erfarenheten hos den kliniker som tolkar resultaten. Dessutom ger IVCM, som visats i denna fallpresentation, en metod för att övervaka svaret på behandlingen.

Hanteringen av svampsår består av topiska svampmedel, eventuellt i kombination med systemiska svampmedel och kirurgisk behandling. Mediciner som finns tillgängliga för okulär behandling är begränsade av deras förmåga att tränga djupt in i hornhinnan. Särskilt sammansatta svampdämpande droppar används i stor utsträckning, men endast natamycin 5 % är FDA-godkänt och kommersiellt tillgängligt för topisk behandling av svampkeratit. Studierna är blandade när det gäller den relativa effekten av olika topiska svampmedel vid odifferentierad svampkeratit. Natamycin verkar dock vara särskilt effektivt mot Fusarium-arter. Andra särskilt sammansatta antimykotika framställs genom utspädning av intravenösa svampdödande läkemedel. Amfotericin B har visat sig vara effektivt mot jäst och kan användas antingen lokalt eller via intrastromal injektion. Vorikonazol kan användas lokalt (1 % utspädning av intravenös dos), oralt eller intrastromalt (50 µg/0,1 ml). Intrastromal vorikonazol har visat god aktivitet vid svampkeratit som inte svarar på andra behandlingar. Oralt posakonazol, ett nyare antimykotikum, har varit framgångsrikt när det gäller att utrota djupa, resistenta Fusarium-infektioner på grund av dess goda intraokulära penetration.

Det kliniska förloppet för patienter med svampkeratit är ofta långvarigt. Alla hornhinneinfektioner bör följas ofta tills det finns en markant förbättring av den kliniska undersökningen, och intervallet mellan kontorsbesöken styrs av den kliniska utvecklingen. Fullständig upplösning kan ta veckor till månader. IOP bör övervakas noga under episoden om steroider används för att mildra ärrbildning. Det bör noteras att epitelisering inte nödvändigtvis tyder på att såret läker. I själva verket kan återepitelisering hindra penetrationen av fungiciden, och periodisk debridering kan vara fördelaktigt eftersom det avlägsnar nekrotisk vävnad, minskar den organismiska belastningen och förbättrar penetrationen av läkemedlen. Det kan utföras var 24:e till 48:e timme.

Om mer konservativ behandling misslyckas kan en konjunktival klaff hjälpa infektionen att inte fortskrida ytterligare. Om det inte finns något svar på klaffen kan en hornhinnetransplantation vara nödvändig. Vid perforering används lapptransplantation eller hornhinnetransplantation. I flera rapporter behövdes penetrerande keratoplastik i upp till 31-38 procent av fallen.

Följderna av svampkeratit kan vara förödande. Svår synförlust förekommer hos 26 till 63 procent av patienterna. Andra konsekvenser sträcker sig från mild till allvarlig ärrbildning på hornhinnan, perforering av hornhinnan, störningar i det främre segmentet, glaukom och endoftalmit. Upp till 15 % till 20 % kan kräva eventuell evisceration för blinda smärtsamma ögon.

Följning

Efter flera veckors antimykotisk behandling hade svampsåret försvunnit, vilket lämnade efter sig ett främre stromal ärr i synaxeln som renderar bästa korrigerade synskärpa 20/50 (Figur 5). Patienten genomgick en långsam nedtrappning av sina svampdödande mediciner med en droppe per vecka och återvände för veckovisa besök för att försäkra sig om att det inte förekom något återfall när medicinerna trappades ned. Intressant nog var patientens svampodlingar negativa trots tydliga tecken på svampelement på IVCM och god respons på antimykotisk behandling. Patienten planeras för anpassning av hårda kontaktlinser vid ett senare tillfälle för att hjälpa till att förbättra synen på grund av ojämnheter i ytan som överlagrar området med stromal ärrbildning.

Sammanfattning

Svampkeratit är ett viktigt övervägande hos patienter som presenterar sig med ett hornhinneinfiltrat, eftersom tidig upptäckt och behandling är avgörande för ett gott resultat. Även om odlingar förblir den gyllene standarden för diagnos av svampkeratit är de långsamt växande och kan vara svåra att få fram. IVCM har fördelen av icke-invasiv diagnostik i realtid och har, i händerna på en erfaren kliniker, hög sensitivitet och specificitet. Behandlingen av svampsår består av topiska svampmedel, eventuellt i kombination med systemiska svampmedel och kirurgisk behandling, där natamycin 5 % är det mest effektiva topiska svampmedlet mot Fusarium spp.

• Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
• Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
• Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
• Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
• Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
• Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
• Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
• Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.

• För mer information:
• Sarah Adelson, MD, och Michael B. Raizman, MD, kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
• Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.