COVID långväga transportörer: Symtom och samband med postviral trötthet och organskador

Lång COVID är inte lätt att definiera. Här är vad kliniker behöver veta om undergrupper av patienter, potentiella organskador. Dessutom hur trötthet efter COVID liknar CFS och andra symtom som setts vid tidigare utbrott av infektionssjukdomar.

med medicinsk granskning av Don L. Goldenberg

Definiera lång COVID: 3 distinkta patientgrupper

Uttrycken ”COVID long haulers”, ”long COVID” och ”Post COVID Syndrome” har alla använts omväxlande under de senaste månaderna för att beskriva personer som har smittats av SARS-CoV-2 och som fortsätter att uppleva symtom efter ”återhämtning”. Dessa termer kan dock vara vilseledande för vårdgivare, patienter och till och med media eftersom de representerar tre olika undergrupper av patienter med långvariga symtom, vanligen definierade som mer än en månad efter COVID-19-infektion.

Som det beskrivs i den snabbspårade boken av PPM Editorial Board Advisor Don L. Goldenberg, How the COVID-19 Pandemic is Affecting You and Your Healthcare (Armin Lear Press), omfattar dessa undergrupper:

1. Kritiskt sjuka patienter, nästan alla som har lagts in på intensivvårdsavdelning, som förväntas få en lång återhämtningsperiod (ofta flera månader) och som kan ha permanenta organskador, särskilt i lungorna.
2. Ett odefinierat antal patienter som efter en lindrig eller allvarlig infektion har organskador/demonstrationer, t.ex. myokardit eller encefalopati. De långsiktiga konsekvenserna är oklara. (Mer om kardiovaskulära risker i COVID-långivare)
3. Många patienter, i vissa serier uppskattas upp till 10 %,1 har långvariga, multisystemiska symtom utan tecken på organskada eller dysfunktion. Dessa patienter har oftast svår utmattning, huvudvärk, myalgi samt humör- och kognitiva störningar med normala fysiska och laboratoriefynd. Detta är den undergrupp som upplever symtom som mest liknar postviralt trötthetssyndrom (PVFS), kroniskt trötthetssyndrom (CFS) – även kallat benign myalgisk encefalomyelit (BME) i Storbritannien, fibromyalgi och andra besläktade, dåligt förstådda sjukdomar som är förknippade med kronisk trötthet och smärta. I dessa tillstånd har det inte funnits några starka bevis för organskador eller ihållande och betydande immun-/inflammatoriska avvikelser.

Den förvirring och kontrovers som utspelar sig på nätet och bland stödgrupper för den tredje undergruppen av patienter speglar de missförstånd som har rått om CFS under de senaste 40 åren i både USA och Storbritannien.2,3

Vad vi hittills vet är att denna breda grupp av COVID-19-överlevare inte tycks återhämta sig helt och hållet och att det finns betydande skillnader mellan dem som drabbas av organskador och dem som inte gör det.

Vi vet också att även om COVID-19 har dödat fler män än kvinnor, tycks de som drabbats av långvarigt sjukdomsfall vara övervägande kvinnor. Läkare vid ett sjukhus i Paris rapporterade nyligen att bland de långväga patienter som de behandlade mellan mitten av maj och slutet av juli 2020 var kvinnorna fler än männen i förhållandet 4:1 – samma förhållande som kvinnorna är fler än männen när det gäller CFS.1

Som läkarkåren arbetar för att förstå det akuta skedet av COVID-19 utgör de långsiktiga konsekvenserna ytterligare en utmaning för att förstå hur detta virus fortlever. Här tittar vi på vad kliniker och forskare finner hos COVID-19-patienter när det gäller potentiella organskador efter COVID-19-infektion och hur den kroniska postvirala tröttheten ser ut.

Sverigt post-COVID-syndrom och organskador

Som nämnts ovan utvecklar en del patienter med mild eller måttlig COVID-infektion organskador (delmängder 1 och 2), framför allt myokardit eller en encefalopati. Hos vissa patienter med ihållande organskador eller dysfunktion kan det finnas en vaskulär koppling, enligt William Li, MD, grundare av Angiogenesis Foundation (AF), som för närvarande ägnar sig åt forskning om det nya coronaviruset, särskilt dess långsiktiga konsekvenser.4

Dr. Li och ett internationellt forskarlag noterade något som är atypiskt för ett luftvägsvirus – det infekterade vaskulära endotelceller och skadade endotelet. Teamet jämförde obduktioner av lungorna hos patienter som dog av COVID-19 med obduktioner av patienter som dog av influensa. COVID-19-lungorna hade nio gånger så många mikrotromer som influensalungorna.

Dr Li tror att det kan finnas tre huvudkomponenter som spelar in: mikrovaskulär skada, ihållande inflammation, som kan ha en autoimmun komponent, och neuropati. Det är viktigt att notera att Dr Li’s resultat är baserade på patienter som dog av COVID-infektion, inte de som lever med lång COVID.

Lång COVID och postviral trötthet

Som nämnts tycks upp till 10 % av de patienter som återhämtar sig från COVID-infektion1 uppleva långvariga symtom som tycks likna PVFS eller CFS (undergrupp 3). Kliniker kan komma ihåg att båda trötthetssyndromen har kopplingar till tidigare utbrott av infektionssjukdomar. Till exempel:

• 2003 SARS

o Läkare observerade PVFS hos patienter efter 2003 års utbrott av SARS (också ett coronavirus), som drabbade 8 096 personer över hela världen.5

o Detta SARS-CoV-virus resulterade i rapporter om PVFS upp till ett år efter diagnosen hos mer än hälften av de tillfrisknade patienterna; symtomen uppträdde ofta i samband med sömnproblem.5

o Vid en 4-årig uppföljningsutvärdering av personer som återhämtat sig från SARS i Hongkong konstaterades att 40,3 % rapporterade kronisk trötthet och att 27,1 % uppfyllde de diagnostiska kriterierna för CFS.6

• 1918 spansk influensa

o Det fanns belägg för höga nivåer av PVFS/CFS efter influensa A (H1N1)-pandemin 1918, där trötthet var det vanligaste långtidssymptomet.7

• 2009 influensa A (H1N1)

o Forskare i Norge som studerade de bestående symptomen av denna influensapandemi fann att infektionen var förknippad med en mer än tvåfaldigt ökad risk för CFS. Forskarna observerade inte någon ökad risk för CFS efter vaccination.8

Det har också rapporterats om postviral trötthet hos patienter med ebolavirus. I en tvärsnittsstudie uppskattades att 28 % av de personer som tillfrisknat från ebolaviruset upplevde ovanlig trötthet efter tillfrisknandet. Symtom på post-ebolasyndromet omfattade också ledvärk, muskelsmärta, huvudvärk, ögonproblem och sömnstörningar. Slutligen har det funnits vissa rapporter där man har försökt associera Epstein-Barr-virus (EBV), det humana herpesviruset som kan leda till infektiös mononukleos, med det nya coronaviruset och det autoimmuna svaret, men det behövs fortfarande övertygande uppgifter.9-11

Överlappande symtom: Många kliniker och forskare jämför de postakuta effekterna av dagens coronavirus med PVFS och CFS. Natalie Lambert, PhD, docent och chef för Lambert Lab vid Indiana University School of Medicine, har i samarbete med Survivor Corps, en stödgrupp för långvariga drabbade, publicerat en Long-Hauler Symptom Survey. Undersökningen innehåller rapporter från mer än 4 000 COVID-19-patienter.12 De vanligaste symtomen som hennes grupp avslöjade var utmattning (både fysisk och psykisk), andra kognitiva störningar, huvudvärk, myalgi, dyspné, gastrointestinala störningar, sömn- och humörstörningar.12

Dessa symtom liknar dem som rapporteras vid PVFS eller CFS. Dyspné och förlust av smak och lukt verkar dock vara mycket vanligare hos patienter med Post COVID-syndrom.

Praktiska slutsatser

Samtidigt som PVFS inte är något nytt för det medicinska samfundet finns det ingen tydlig väg till behandling. Ännu viktigare är att det fortfarande inte finns tillräckligt med kunskap om de exakta orsakerna eller återverkningarna av postviral trötthet hos återhämtande COVID-19-patienter.

Löpande symtom som rapporteras av dem som återhämtar sig från COVID-19-infektion bör tas på allvar och åtgärdas i enlighet med detta. Dr Anthony Fauci sade i juli 2020: ”Det råder ingen tvekan om att det finns ett stort antal personer som har ett postviralt syndrom som verkligen, i många avseenden, kan göra dem oförmögna i veckor och veckor efter den så kallade återhämtningen och rensningen av viruset, vilket i hög grad tyder på myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom.”1

John Brooks, MD, chefsläkare för CDC:s COVID-responsteam, förutspådde att ”lång COVID skulle påverka i storleksordningen tiotusentals i USA och möjligen hundratusentals. ”13

Mer på vår sida med COVID-resurser.

Plus, numret för januari/februari 2021 av PPM fokuserar på hur man genomför telemedicinska undersökningar (och förskriver) för smärta, reumatiska sjukdomar och kronisk huvudvärk. Plus, vad man ska se upp för hos dem som återhämtar sig från COVID-19-infektion, inklusive hjärtrisker.

1. Rubin R. As Their Numbers Grow, COVID-19 ”Long Haulers” Stump Experts. JAMA. 2020;324(14):1381-1383.

2. Hickie I, Davenport T, Wakefield D, et al. Post-infektiva och kroniska trötthetssyndrom precipiterade av virala och icke-virala patogener: prospektiv kohortstudie. BMJ. 2006;333:575.

3. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, et al. Postinfektiös trötthet: prospektiv kohortstudie inom primärvården. Lancet.1995;345:1333-8.

4. Angiogenesis Foundation. COVID-19 är en kärlsjukdom. Tillgänglig på: https://angio.org/covid-19/ Tillgänglig: November 20, 2020.

5. Tansey CM, Louie M, Loeb M, et al. One-year outcomes and health care utilization in survivors of severe acute respiratory syndrome. Arch Intern Med. 2007;167(12):1312-1320.

6. Lam MHB, Wing YK, Yu MWM, et al. Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med. 2009;169(22):2142-2147.

7. TrillaA, TrillaG, DaerC. Den spanska influensan 1918 i Spanien. Clin Infect Dis. 2008;47(5):668-673.

8. MagnusP, GunnesN, TveitoK, et al. Kroniskt trötthetssyndrom/myalgisk encefalomyelit (CFS/ME) är förknippat med pandemisk influensainfektion, men inte med ett adjuverat pandemiskt influensavaccin. Vaccin. 2015;33:6173-6177.

9. Wilson HW, Amo-Addae M, Kenu E, Ilesanmi OS, et al. Post-Ebola Syndrome among Ebola Virus Disease Survivors in Montserrado County, Liberia 2016. Biomed Res Int. 2018;28:1909410.

10. Harley JB, Chen X, Pujato M, et al. Transkriptionsfaktorer verkar över sjukdomsloci, med EBNA2 inblandad i autoimmunitet. Nat Genet. 2018;50(5):699-707.

11. Im JH, Lee J-S, Kwon HY, et al. Epstein-Barr Virus and Cytomegalovirus Reactivation in Patients with COVID-19. 17 augusti 2020, PREPRINT (Version 1) Tillgänglig på: https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-52829/v1. Tillgänglig i november 2020.

12. Lambert NJ, Survivor Corps. COVID-19 ”Long Hauler” Symptoms Survey Report.Indiana University School of Medicine; 2020. Uppdaterad 7 juli 2020.

13. Belluck P. Covidöverlevare med långvariga symtom behöver akut uppmärksamhet, säger experter. New York Times. December 4, 2020.