Delta gap och delta ratio

När man väl har beräknat anjongapet och funnit att det är förhöjt är man nästan tvungen att ta reda på om det är dessa anjoner som är ensamma ansvariga för acidosen eller om det finns en annan orsak (som inte är ett anjongap) som lurar i bakgrunden. En kort genomgång av detta finns i avsnittet ”Obligatorisk läsning” som är gömt i förberedelsematerialet för CICM Fellowship-examen. För egentlig utbildning hänvisas examinanderna till LITFL:s sida om deltaförhållandet och till Kerry Brandis utmärkta verk på nätet.

Deltagapet

Deltagapet är en rak skillnad mellan förändringen i anjongapet och förändringen i bikarbonat.

Delta gap är i huvudsak ett verktyg för att avgöra om det också föreligger en metabolisk acidos med normal anjongap eller inte. Det normala värdet för delta gap är noll, och det bör förbli noll när anjongap och bikarbonat förändras tillsammans (mol för mol, i motsatt riktning). Om bikarbonatet förändras betydligt mindre än anjongapet kommer deltagapet att bli mer och mer positivt, vilket återspeglar det faktum att en alkalos föreligger. Om förändringen av bikarbonat är betydligt större än förändringen av anjongapet finns det uppenbarligen en acidos som inte har något samband med ökningen av anjongapet, och deltagapet kommer att vara mycket negativt.

Varför -6 och +6? Keith Wrenn fastställde dessa parametrar 1990 med hjälp av de normalvärden som laboratoriet vid Grady Memorial Hospital i Atlanta, Georgia, tillhandahöll honom. Dessa killar gav honom ett AG på 15 och ett bikarbonat på 25. Standardavvikelsen för dessa värden under tre månaders testning var 3,2. Wrenn valde därför 6 som tröskelvärde, vilket är två standardavvikelser från medelvärdet 0.

Man behöver inte ens ett bikarbonatvärde för denna beräkning. Enligt Tsapenko är enkelheten i hans ”Modified DG”-beräkning och utelämnandet av bikarbonat från den ”en uppenbar fördel”, förmodligen på grund av att bikarbonat vanligtvis är ett beräknat värde och att det alltid är bättre att förlita sig på direkt uppmätta värden. I allmänhet fungerar denna genväg.

Deltakvoten

Deltakvoten är en kvotjämförelse mellan förändringen av bikarbonat och förändringen av anjongapet.

Så, i princip borde sura anjoner titrera bikarbonaten stökiometriskt (mol för mol), vilket genererar ett deltaförhållande på 1,0 (eller upp till 2,0 om anjonerna är polyvalenta?) och om detta inte tycks vara fallet måste en blandad störning föreligga.

Det är tyvärr så att dessa förhållanden i stort sett inte är underbyggda.

Begränsningar av deltametoden

Låt oss bortse från farhågor om laboratoriefel, även om dessa kan vara giltiga. Det är sant att deltaförhållandet är två beräkningar bort från de faktiska laboratorievärdena, och därmed kommer alla befintliga fel att förstärkas – men detta är inte unikt för deltaförhållandet.

Vidare relevans har de antaganden som görs om buffring i kroppsvätskorna.

Dessa är följande:

Antaganden: Sura anjoner buffras 1:1 av bikarbonat

I själva verket är detta nästan alltid falskt. Bikarbonat bidrar med cirka 75 % av den extracellulära buffringen vid metaboliska syra-basstörningar. Resten utförs av hemoglobin och andra proteiner (i mindre utsträckning). Koncentrationen av dessa kommer naturligtvis att variera, liksom deras buffertprestanda beroende på en rad omgivande fysikalisk-kemiska parametrar (t.ex. är hemoglobin en bättre protonacceptor när det är helt syrefritt).

Antagande: All buffring sker i den extracellulära vätskan

Men det gör den inte – i själva verket kan buffring av det intracellulära kompartmentet vara mycket viktig, beroende på om den syra som buffras har tillgång till cytosolen. Om den, som laktat, lätt kan komma in i och ut ur cellen – då håller inte detta antagande. Generellt sett påpekar Brandis att intracellulärt protein och fosfat kan bidra med ca 60 % av den totala buffringen vid metabolisk acidos och kanske 30 % vid metabolisk alkalos.

Antagande: Sura anjoner har samma distributionsutrymme och clearance-mekanismer som H+

Men det har de inte. Skillnaderna mellan anjonernas clearancehastigheter ger faktiskt upphov till märkliga ”regler för omfattande observerade mönster” som man ibland kan se. Det sägs till exempel att vid mjölkacidos är den ”traditionella” deltakvoten 1,6, eftersom laktat har dålig renal clearance och genomgår intracellulär metabolism, medan ketonerna vid DKA snabbt clearas renalt, vilket gör att kvoten ligger närmare 1,0. I en NEJM-artikel rapporteras att ”vid laktacidos är minskningen av bikarbonatkoncentrationen 0,6 gånger större än ökningen av anjongapet”. I själva verket verkar de publicerade auktoriteterna vara mycket oense om vad det ”vanliga” deltaförhållandet bör vara för en given syra-basstörning, och därför kan det finnas ett litet värde i dessa regler när det gäller att ställa en diagnos. Om din deltakvot är 1,6 betyder det inte att du har en laktacidos; men det betyder att du bör tänka på att kontrollera laktatnivåerna.

Fel och förvirring vid beräkning av anjongapet

Avhängigt av vilken ekvation du använde för att beräkna anjongapet kan deltakvoten vara tillräckligt annorlunda för att främja ett helt annat sätt att tänka. Ett utmärkt exempel på detta är fråga 20.2 från den andra uppsatsen 2017, där en metod ger dig ett deltaförhållande på 0,8 (blandad NAGMA/HAGMA) medan den andra ger dig 1,1 (ren HAGMA). Det finns ingen överenskommelse om vilken ekvation för anjongap som ska användas, och därför finns det heterogenitet till och med bland medlemmar av så högtstående organ som CICM. Mer om detta ämne finns i kapitlet om beräkning av anjongap

Så, är deltakvoten ett slöseri med tid?

Nej, det är den inte. Förutsatt att man inte missbrukar begreppet.

Man ska inte förvänta sig att den här metoden ska ge exakt stökiometrisk information – i bästa fall kan den peka på att det finns en annan syra-basstörning, vilket kan få en att ompröva den där extra flaskan bikarbonat eller påsen med koksaltlösning.

Man kan alltså använda sig av detta koncept för att identifiera blandade syra-basstörningar, förutsatt att man är

• medveten om de ovan nämnda begränsningarna,
• medveten om kvaliteten på sina mätningar,
• medveten om sin kliniska bedömning av patienten.

För att blint tillämpa en sådan metod utan någon information från anamnes och undersökning skulle kunna leda till vilt löjliga slutsatser.

Användning av Standard Base Excess istället för Actual Bicarbonate

T.J. Morgans kapitel om syra-basstörningar i Oh’s Manual beskriver (s.944) användningen av anjongapet tillsammans med Standard Base Excess. Denna metod kan svara på klagomålen om de buffringsantaganden som användare av deltakvoten gör. SBE tar hänsyn till buffring som inte är bikarbonat, så den bör vara något mer exakt.

Teorin säger att en förhöjd anjongap bör åtföljas av en lika stor minskning av SBE.

En förhöjd anjongap i närvaro av en normal SBE tyder till exempel på att en metabolisk alkalos föreligger; på samma sätt tyder en SBE som har förändrats mer än anjongapet på att en acidos utan anjongap också föreligger.

Morgan hänvisar inte till denna metod, och det är svårt att spåra varifrån den härstammar, eller om någon har gjort något försök att validera den. Den förekommer också i J-L. Vincent’s Textbook of Critical care och i kapitel 121 i Critical Care Nephrology av Ronco Bellomo och Kellum. Vid första anblicken verkar det vara ett förnuftigt alternativ till användningen av bikarbonat för beräkning av deltakvoten, särskilt när (som i vår lokala maskin) det faktiska bikarbonatvärdet inte rapporteras.