Systematisk desensitisering
Joseph Wolpe var en av de första som använde termen ”systematisk desensitisering” för sin metod för att minska rädsloresponser på ångestframkallande stimuli (Wolpe, 1961). I denna behandling tränas en avslappningsreaktion innan man utsätts för det fruktade stimuluset. När det fruktade stimulus introduceras instrueras klienten att engagera sig i avslappningsreaktionen, som tros vara fysiologiskt oförenlig med rädsloreaktionen (Wolpe använde ursprungligen termen ”reciprocal inhibition”; se Wolpe, 1958 för en tidig förklaring av interventionen). Vanligtvis finns det tre steg i denna behandling. Det ena är att identifiera en hierarki av situationer som är alltmer skrämmande för patienten. När det gäller akrofobi (höjdskräck) listar patienten och terapeuten en rad sådana scener från att titta på en kort trappstege till att stå framför denna stege till att kliva på det första steget. Ytterligare scener konstrueras och kulminerar med den mest utmanande scenen som kan vara att stå på kanten av en hög byggnad och titta ner på gatan nedanför. I en vanligt förekommande version av denna behandling sorteras scenerna från den minst upphetsande scenen till den mest upphetsande. Ett visst antal sessioner används för att lära personen avslappningsfärdigheter. När dessa färdigheter väl är inlärda låter terapeuten personen föreställa sig att närma sig det första elementet i hierarkin tills hen märker ett visst obehag, varefter hen uppmanas att använda sina avslappningsfärdigheter tills hen känner sig bekväm. Detta upprepas tills det elementet i hierarkin inte längre ger upphov till ångest eller rädsla, och sedan presenteras nästa scen. Denna process upprepas tills klienten har slutfört hierarkin. Vissa har föreslagit att processen innefattar utplåning, medan andra föreslår att habituering äger rum (Watts, 1979). I båda fallen kontaktas de tidigare undvikna stimuli och ångestreaktionen är tillräckligt reducerad för att möjliggöra normal funktion.
När behandlingen utformas på det sätt som beskrivs ovan upplevs den ofta som mer smaklig för både klienten och terapeuten. Som forskningen har visat är det faktiskt inte nödvändigt att hierarkin av scener presenteras i en viss ordning; det är inte heller nödvändigt att klienten behärskar en avslappningsreaktion; och vissa uppgifter tyder på att exponering in vivo för element i hierarkin kanske är effektivare än imaginära tekniker (se Marks, 1978 för en genomgång). Thomas Stampfl introducerade tekniken ”flooding”, där klienten utsätts för stora doser av det fruktade stimulus och hindras från att fly tills rädslan avtar (Stampfl och Levis, 1967). Samtida behandlingar som långvarig exponering för trauma och exponering och responsprevention för tvångssyndrom (OCD) byggde på denna tradition av att utnyttja kraften hos klassisk konditionering för att ersätta missanpassade reaktioner med mer anpassningsbara reaktioner. Gemensamt för alla dessa tekniker är att de innebär att klienten utsätts för det fruktade stimuluset i stället för att låta honom eller henne fortsätta att undvika det.
Under de senaste 25 åren har flera svårbehandlade problem framgångsrikt angripits genom kreativa exponeringsförfaranden. Panikstörningar har behandlats genom att använda sig av interoceptiv exponering där vissa av paniksymtomen produceras men utan själva panikattacken (Barlow et al., 1989; Barlow och Craske, 1989). Många som drabbas av panikattacker blir överkänsliga för normala fysiologiska reaktioner så att när de inträffar uppstår rädsla för en panikattack. I interoceptiva exponeringsförfaranden används en rad olika övningar för att framkalla några av dessa inre förnimmelser så att rädslan för en panikattack inte uppstår när vissa signaler inträffar. Patienterna får till exempel lära sig att hyperventilera för att uppleva en viss yrsel. På samma sätt kan en patient sitta på en stol som snurrar runt tillräckligt mycket för att framkalla lätt yrsel. En mängd olika övningar används för att utsätta patienterna för kroppsliga signaler som inte blir till panikattacker.
OCD är ett annat kliniskt problem som har behandlats på ett användbart sätt med hjälp av exponering och responsprevention (Franklin och Foa, 2011). Vid OCD exponeras patienterna för det som de är besatta av och hindras från att uppvisa det tvångsbeteende som de använder för att minska tvångstankarna. En person som är besatt av bakterier kan till exempel exponeras för ett smutsigt klädesplagg under långa perioder och inte tillåtas tvätta händerna.
Debatt finns när det gäller de mekanismer genom vilka exponering minskar rädsla och ångest (McSweeney och Swindell, 2002). Traditionellt har denna process beskrivits som extinction, där CR inte inträffar efter upprepad presentation av CS utan US. CR sägs utsläckas som ett resultat av detta förfarande. Tanken är att kopplingen mellan CS och US bryts, så att CS inte längre förutsäger US. Enligt Rescorla-Wagner-modellen skulle detta förfarande minska den information om US som ges av CS. McSweeney och Swindell (2002) undersökte dock den omfattande litteratur som fanns tillgänglig vid den tidpunkten och drog slutsatsen att det finns betydande bevis som tyder på att den process som kallas utplåning i själva verket bygger på den ännu mer grundläggande principen om tillvänjning. Habituering definieras som ”en minskning av känsligheten för ett stimulus när detta stimulus presenteras upprepade gånger eller under en längre tid” (s. 364-365). När den tillämpas på sinnena kallas habituering för ”sensorisk anpassning” och det är en process som är så genomgående att vi ofta tar den för given (tänk på upplevelsen av att gå in i ett rum med en stark stötande lukt och plötsligt inse en halvtimme senare att man inte längre kan känna lukten av den). Det fall som McSweeney och Swindell presenterar tyder på att upprepad eller långvarig exponering för CS kommer att leda till en minskning av sannolikheten för CR genom denna process av habituering. Det förblir en empirisk fråga om habituering sker till CS genom upprepad eller långvarig exponering även när CS fortsätter att följas av US.
Behandlingar baserade på klassiska konditioneringsprinciper tar också hänsyn till sådana effekter som stimulusgeneralisering och diskriminering, blockering och betingad hämning. Rädslans tendens att generalisera till ytterligare stimuli kan göra behandlingen utmanande, eftersom många fler stimuli än de som var inblandade i den ursprungliga rädselframkallande händelsen kan behöva riktas in på behandlingen. Å andra sidan förväntar man sig att behandlingen producerar ny inlärning (dvs. att inte frukta de stimuli som användes vid exponeringen) som kommer att generaliseras till ytterligare fruktade stimuli.
Hur som helst är situationen komplicerad, eftersom habituering och utplåning tycks generalisera mindre lätt än den ursprungliga konditioneringen (McSweeney och Swindell, 2002). Stimulusdiskriminering kan uppmuntras genom att träna individen att skilja mellan det ursprungliga fruktade stimulus och liknande (men olika) stimuli. Denna process kan bidra till att förhindra att räddhetsreaktionen generaliseras efter den ursprungliga konditioneringshändelsen. Blockering kan potentiellt förhindra att ny inlärning sker, så att det kan vara mer effektivt att genomföra exponeringar för ett fruktad stimulus i taget; att para ihop ett rekonditionerat stimulus med ett som fortfarande är fruktad kan göra det fortfarande fruktade stimulus överflödigt (dvs. det ger ingen ny information om situationen).
Inverkan av betingad hämning på psykoterapeutiska tekniker som informeras av klassisk konditionering kan vara mer komplicerad. Även om närvaron av ett stimulus som har kommit att signalera säkerhet kan skydda individen från konditionering av rädsla till att börja med, kan sådana ”säkerhetssignaler” också hindra processen med utplåning/habituering under exponering. Man tror att säkerhetssignaler (t.ex. tomma medicinflaskor eller att ha sällskap av en viktig person under exponeringsövningar) hindrar individen från att helt och hållet ta kontakt med det fruktade stimulus, så att när den utsätts för stimulus i avsaknad av säkerhetssignaler försvinner alla uppenbara positiva effekter av exponeringen.