Det globala experimentet med läskskatt

De är söta, näringsmässigt tomma – och allt oftare föremål för beskattning. Mer än 35 länder och sju städer i USA – med början i Berkeley i Kalifornien 2015 – inför nu en skatt på läsk och andra sockersötade drycker, och flera andra platser överväger att göra det.

Folkhälsoforskare och organisationer som American Heart Association och American Academy of Pediatrics ser dessa skatter som lågt hängande frukter i kampen mot fetma och de hälsoproblem som diabetes som ofta följer med den. I USA är nästan 40 procent av de vuxna överviktiga, vilket ökar landets årliga sjukvårdskostnader med 147 miljarder dollar, enligt Centers for Disease Control and Prevention. Problemet är komplext, men den utbredda konsumtionen av livsmedel med tillsatt socker – som tillför kalorier men inga viktiga näringsämnen – spelar en viktig roll, och drycker står för nästan hälften av det tillsatta sockret i den amerikanska kosten.

”Det är verkligen svårt att förändra dessa beteenden, och skatter är, om inte den enskilt mest, så en av de mest effektfulla och viktiga politiska åtgärderna för att få bukt med ohälsosamma matvanor”, säger Christina Roberto, en beteendevetare vid University of Pennsylvania i Philadelphia. Skatter har bidragit till att minska alkoholens och tobakens inverkan på folkhälsan, och många folkhälsoforskare säger att det finns goda skäl att tro att de också kan mildra skadorna av sockerhaltiga drycker.

Tidigare finns det också skäl till varför läskskatter kanske inte har den inverkan på folkhälsan som förespråkarna hoppas på. De nuvarande skatterna kan vara för låga för att påverka köpbeteendet. Människor skulle kunna byta till andra ohälsosamma livsmedel. Eller, i vissa fall, kan de helt enkelt köpa sin läsk i en grannstad som inte beskattar dem.

Definitiva svar kommer inte att komma snabbt: Kroniska sjukdomar som fetma och diabetes tar flera år att utveckla, och det samma gäller eventuella hälsofördelar till följd av en ny skatt. Men en ny forskning tyder på att dryckesskatter redan har minskat konsumtionen av sockerhaltiga drycker i vissa samhällen – ett uppmuntrande och viktigt steg.

Beskattning av dåliga vanor

Användningen av skatter för att tvinga människor att göra hälsosammare val har en lång historia med tobak och alkohol, som beskattas av nästan alla länder i världen. ”Det finns årtionden av arbete med tobak, hundratals studier från hela världen, som visar att om man höjer priserna kan man få vuxna att sluta röka och hindra barn från att börja röka”, säger Frank Chaloupka, ekonom vid University of Illinois i Chicago. Forskning har kopplat högre cigarettskatter till minskad dödlighet i hals- och lungcancer och andra luftvägssjukdomar, skrev Chaloupka och två medförfattare tidigare i år i Annual Review of Public Health. Andra studier har kopplat högre skatter till lägre antal sjukhusinläggningar för hjärtsvikt och minskad svårighetsgrad av astma hos barn.

Med alkohol är det snarare dussintals studier, men slutsatserna är likartade, säger Chaloupka: Det finns flera dussintals undersökningar, men de slutsatserna är likartade: Alkoholskatterna har kopplats till lägre frekvens och intensitet i drickandet och minskade ohälsosamma konsekvenser av alkoholmissbruk, från leverskrumplever till motorfordonsskador och alkoholrelaterat våld. Ju högre skatt, desto större effekt.

Sockrade drycker kan verka mer ofarliga än cigaretter och alkohol, men det finns starka bevis som kopplar dem till en mängd kroniska hälsoproblem, säger Barry Popkin, ekonom och näringsforskare vid University of North Carolina, Chapel Hill. Sockerhaltiga drycker orsakar kraftigare toppar i blodsockret än de flesta typer av livsmedel, visar studier. Med tiden kan de vara mer benägna att störa kroppens insulinreglering. Och socker löst i en dryck utlöser inte hjärnans mättnadsmekanismer på samma sätt som socker i fast föda. Därför har vi under de senaste 20 åren lärt oss att vad du dricker inte påverkar vad du äter”, säger Popkin.

Dessa extra flytande kalorier (ungefär 250 i en 20-ounce-flaska av många populära läskedrycker, eller 10 procent av den rekommenderade dagliga mängden för en vuxen man), räknas ihop. Studier av Popkin och andra har kopplat den vanliga konsumtionen av sötade drycker till en förhöjd risk för viktökning, fetma, typ 2-diabetes, kardiovaskulära sjukdomar och andra hälsoproblem. En metaanalys från 2010 av tidigare studier som följde sammanlagt 310 819 deltagare visade till exempel att personer som dricker en eller flera sockerhaltiga drycker per dag har 26 procent högre risk att utveckla typ 2-diabetes än de som inte dricker mer än en sockerhaltig dryck per månad.

Denna forskning har fokuserat på drycker som innehåller kaloririka sötningsmedel som sackaros (bordssocker) och majssirap med hög fruktoshalt – inte bara läsk, utan även sport- och energidrycker, fruktjuicer med tillsatt socker, samt sötad kaffe och te. Det finns mindre forskning, och mer oenighet bland experterna, om hälsoeffekterna av ren fruktjuice (som kan innehålla lika mycket socker per portion som läsk, men som också innehåller vitaminer och andra näringsämnen) och drycker med konstgjorda sötningsmedel som inte tillför kalorier.

Sugra drycker är verkligen inte de enda bovarna. Sockerhaltiga livsmedel är det också, men de är svårare att definiera och reglera, säger Kristine Madsen, barnläkare och forskare vid University of California, Berkeley School of Public Health. ”Om man börjar ta upp livsmedel som kan klassificeras som skräpmat kommer man in i stora debatter”, säger hon. Ta till exempel granola-kakor. Vissa är fulla av fett och socker – i princip kakor som maskeras som hälsokost. Andra kan vara packade med nötter och torkad frukt och innehåller lite tillsatt socker, vilket gör dem till legitima källor till protein och kostfibrer. Men en typisk dryck med tillsatt socker har inget näringsvärde, säger Madsen. ”Det finns inget som tillför någons kost som gynnar honom eller henne.”

Tanken bakom skatter på sockerhaltiga drycker har sina rötter i grundläggande ekonomi: Att höja priset på en produkt tenderar att avskräcka människor från att köpa den, särskilt om det inte är något som de anser vara viktigt i första hand. Ett uppmuntrande tecken för läskedrycksskatter, säger Chaloupka, är att ekonomer anser att priselasticiteten för sockerhaltiga drycker – det vill säga i vilken grad människor reagerar på prisökningar genom att minska sina inköp – är minst lika stor som för alkohol och tobak.

I rikare länder ligger priselasticiteten för sockerhaltiga drycker i genomsnitt på -0,8, vilket innebär att för varje 10-procentig ökning av läskedryckspriset sjunker inköpen med 8 procent. (Priselasticiteten är i genomsnitt cirka -0,4 för tobak och varierar mellan -0,5 och -0,8 för alkohol). Föga förvånande tenderar människor med mindre pengar att vara mer känsliga för prishöjningar, och forskning i länder och samhällen med lägre inkomster rapporterar om ännu högre priselasticitet, så att en 10-procentig prishöjning resulterar i mer än en 10-procentig minskning av inköpen.

Folkhälsovårdsforskare och ekonomer borrade sig in i dessa uppgifter och mycket mer vid ett möte 2015 som sammankallades av Världshälsoorganisationen för att se över forskningen om läskskskatt och utfärda rekommendationer. Tillsammans med priselasticitet tog experterna hänsyn till faktiska inköpsdata – den lilla mängd som fanns tillgänglig vid den tidpunkten – från länder där skatter hade införts, tillsammans med ett litet antal datormodellstudier som uppskattade hur de kalorier som sparas genom minskad läskkonsumtion skulle kunna översättas till minskad risk för fetma och diabetes. I WHO:s rapport erkänns behovet av mer forskning, men slutsatsen är att skatter på 20-50 procent sannolikt kommer att vara effektiva, baserat på de bevis som finns tillgängliga.

Det är i samma storleksordning som befintliga skatter på alkohol och tobak, konstaterar Chaloupka och kollegor. Alkoholskatterna varierar från 0,3 procent i Kirgizistan till 44,9 procent i Norge, med ett genomsnitt på 17 procent i hela världen. Tobaksskatterna ligger i genomsnitt på 48 procent i höginkomstländer och 32 procent i låg- och medelinkomstländer.

Bara ett fåtal länder har tagit ut dryckesskatter i den högre delen av WHO:s rekommenderade intervall: Saudiarabien och Förenade Arabemiraten tar till exempel ut en skatt på 50 procent på sötade drycker och en skatt på 100 procent på energidrycker. (Målet i Saudiarabien var att öka intäkterna, inte att förbättra folkhälsan.) På andra ställen är det mer komplicerat.

Ett fåtal länder, däribland Storbritannien och Sydafrika, har infört differentierade eller graderade dryckesskatter som ökar med sockerhalten. I Storbritannien, där den landsomfattande skatten trädde i kraft i april 2018, reagerade flera dryckestillverkare genom att omformulera sina drycker så att de innehåller mindre socker (genom att lägga till konstgjorda sötningsmedel, åtminstone i vissa fall) och på så sätt undvika den högsta skattesatsen. (Coca-Cola vägrade och bestämde sig i stället för att minska portionsstorleken och föra över en del av skatten på konsumenterna). Effekten på försäljningen, för att inte tala om folkhälsan, återstår att se.

I USA varierar dryckesskatterna mellan 1 och 2 cent per uns. Att strukturera en skatt på detta sätt gör den lätt att genomföra, men det innebär att den procentuella prishöjningen varierar för olika produkter

Forskare som stöder skatterna erkänner att sådana små prishöjningar sannolikt inte kommer att avskräcka tillfälliga läskdrickare, men det är inte de som löper störst risk. Förhoppningen är att skatterna kommer att få effekt på konsumtionen hos personer med mer allvarliga vanor – till exempel de 5 procent av amerikanerna som rapporterar att de dricker sockerhaltiga drycker till ett värde av ungefär 600 kalorier (mer än fyra 12-oz burkar) en viss dag.

Sodastudier

En av de mest välstuderade skatterna finns i Mexiko, som i januari 2014 blev det första landet i Nord- och Sydamerika som införde en betydande skatt på söta drycker. Liksom många medelinkomstländer har Mexiko sett att hälsoriskerna i samband med överkonsumtion har överträffat hälsoriskerna med undernäring. Ungefär två tredjedelar av mexikanerna är överviktiga eller feta, och diabetes har blivit landets främsta dödsorsak och invaliditet.

Den mexikanska skatten höjer priset på alla drycker med tillsatt socker med en peso per liter. Det motsvarar vanligtvis cirka 10 procent, säger Arantxa Colchero, en hälsoekonom vid det nationella folkhälsoinstitutet i Cuernavaca som har studerat skatten. Drycker med konstgjorda sötningsmedel är undantagna, liksom ren mjölk och fruktjuicer, men till skillnad från många andra länder beskattar Mexiko mjölk- och yoghurtdrycker med tillsatt socker. (På andra håll har beslutsfattare beslutat att fördelarna med att få barn att dricka mjölk väger tyngre än nackdelarna med tillsatt socker i drycker som chokladmjölk – en punkt som är föremål för debatt bland folkhälsovetare.)

För att utvärdera köp av sockerhaltiga drycker före och efter skatten använde Colchero och hans kollegor en rikstäckande undersökning av mer än 75 000 mexikanska hushåll. Enligt deras analyser minskade inköpen med 6 procent under skattens första år, och mer i hushåll som var låginkomsttagare, hade barn eller var storkonsumenter till att börja med. Inköpen av flaskvatten ökade däremot med 16 procent – ett uppmuntrande tecken, menar Colchero, på att folk bytte till ett hälsosammare alternativ. I en uppföljningsstudie med ytterligare uppgifter fann man liknande effekter och antydde att minskningen av försäljningen av sockerhaltiga drycker ökade till nästan 10 procent under skattens andra år.

Kan sådana blygsamma minskningar leda till bättre hälsa? Datormodelleringsstudier baserade på de mexikanska inköpsuppgifterna tyder på att de skulle kunna göra det. I en studie använde forskarna en simulering för att förutsäga förekomsten av kardiovaskulära sjukdomar och relaterade tillstånd. Modellen utvecklades med hjälp av Framingham Heart Study i USA, som använder folkhälsodata om ålder, kön, rökning, kroppsmasseindex med mera för att förutsäga trender i fråga om hjärt- och kärlhälsa, men forskarna lade in mexikanska folkhälsodata i den mån de fanns tillgängliga.

Denna studie förutspådde 189 300 färre nya fall av typ 2-diabetes och 20 400 färre hjärtinfarkter och slaganfall under en tioårsperiod, om man utgår ifrån att konsumtionen av sockerhaltiga drycker skulle minska med 10 procent i Mexiko (och uppskattar att folk skulle få 39 procent av de förlorade kalorierna på annat håll i sin kost). ”Effekterna skulle vara mycket större om skatten var 20 procent”, säger Colchero, som inte deltog i den studien men som samarbetade med en annan studie som också förutspådde betydande minskningar av diabetes till följd av skatten.

Den andra modellstudien uppskattade också skattens inverkan på Mexikos fetma genom att omvandla siffrorna för minskad inköp av läskedrycker till sparade kalorier, och genom att använda en datormodell för att förutspå förändringar i kroppsmasseindex. Efter 10 år med den nuvarande skatten förutspådde forskarna att Mexikos fetmanivå skulle minska med 2,5 procent, vilket potentiellt skulle kunna motsvara flera miljoner färre överviktiga personer.

Båda modelleringsstudierna föreslog att en fördubbling av skatten skulle ungefär fördubbla folkhälsofördelarna. Den mexikanska lagstiftaren överväger lagstiftning som skulle göra detta.

I Berkeley, som införde en skatt på sötade drycker på en penny per uns 2015 – den första skatten av det slaget i USA – har forskarna också sett minskade inköp av drycker. I en studie undersöktes miljontals transaktioner med kassaskåp för två stormarknadskedjor i området och man fann en 10-procentig minskning av försäljningen av de beskattade dryckerna. Försäljningen av vatten på flaska, som inte beskattas, ökade med 16 procent under samma tidsperiod; försäljningen av obeskattade grönsaks-, frukt- och tedrycker ökade med 4 procent.

En nyligen genomförd studie från Philadelphia visar att försäljningen av sockerhaltiga drycker har minskat ännu mer. Stadens dryckesskatt trädde i kraft i januari 2017 – för att utvärdera den använde beteendevetaren Roberto och hans kollegor ett dataset med uppgifter om försäljningen på stormarknader, apotek och stormarknader som Walmart. Försäljningen av sötade drycker minskade med 51 procent året efter att skatten infördes, rapporterade teamet i maj i Journal of the American Medical Association. Försäljningen i Baltimore, en närliggande stad med liknande demografiska förhållanden och utan dryckesskatt, var oförändrad under samma period, vilket tyder på att skatten var ansvarig för nedgången, i motsats till någon regional trend eller samhällsförändring.

Omkring en fjärdedel av denna nedgång uppvägdes av en ökning av försäljningen i tre omgivande postnummer, vilket tyder på att en del människor var villiga att köra över stadsgränsen för att köpa sin läsk, eller åtminstone hämta lite när de passerade genom staden. Men även om man tar hänsyn till denna gränsöverskridande shopping har Philadelphia sett en 38-procentig minskning av köpet av sötade drycker, konstaterar forskarna. Det motsvarar en årlig minskning med 78 miljoner 12-ounce burkar av sötade drycker, eller 49 burkar per person i en stad med 1,6 miljoner invånare.

Flera faktorer kan förklara den större minskningen av försäljningen i Philadelphia jämfört med Berkeley, säger Madsen. Philadelphias skatt är högre (1,5 cent per ounce, jämfört med 1 cent per ounce i Berkeley) och dess befolkning är i genomsnitt fattigare och kan därför ha känt mer av prishöjningen. Dessutom drack invånarna i Berkeley relativt lite läsk till att börja med. ”Det är svårare att se en stor nedgång i försäljningen om man börjar med en låg grundförsäljning”, säger Madsen.

Andra forskare har också funnit bevis för att Philadelphias dryckesskatt förändrar konsumenternas beteende. ”Alla dessa studier använder olika datamängder, men det fina är att vi får en viss bekräftelse”, säger John Cawley, ekonom vid Cornell University. Cawley och hans kollegor undersökte hundratals Philadelphier före och efter det att skatten infördes. De gick till att börja med fram till människor när de gick ut ur butiker för att fråga om deras inköp och följde sedan upp per telefon med mer detaljerade frågor.

Vuxna som deltog i studien rapporterade att de drack cirka 10 färre läskedrycker per månad efter skatten, vilket motsvarar en minskning med cirka 31 procent, enligt en studie som nyligen publicerades av Cawley och hans kollegor i Journal of Health Economics. Studien ger också de första uppgifterna om hur dryckesskatter påverkar barn, säger Cawley. Philadelphias skatt minskade inte läskkonsumtionen bland barn som helhet, konstaterade forskarna, men den minskade konsumtionen bland dem som till att börja med ofta drack läsk.

Hälsosamma utsikter?

Trots de ökande bevisen för att dryckesskatterna minskar försäljningen finns det än så länge inga direkta bevis för att skatterna har de avsedda hälsoeffekterna. Det kommer inte att bli lätt att samla in sådana bevis. Helst skulle forskarna vilja övervaka hälsan hos en representativ grupp människor före och efter skatten, säger Lisa Powell, hälsoekonom vid University of Illinois i Chicago. ”Man måste planera dessa studier och rekrytera människor i god tid före skatten och följa dem över tiden, vilket är extremt dyrt att göra”, säger hon. Hittills har detta inte gjorts, även om Roberto har ansökt om finansiering för en studie som skulle använda elektroniska hälsodokumentationer för tusentals patienter i sjukhussystemet vid University of Pennsylvania för att undersöka förändringar i kroppsmasseindex, och eventuellt indikatorer på diabetes, före och efter införandet av Philadelphias läskedrycksskatt.

Alternativet, som går ut på att undersöka förändringar i befolkningen som helhet – t.ex. i förekomsten av fetma eller diabetes – kräver fler uppgifter och mer sofistikerad statistik. Powell och andra forskare menar att 10 år skulle vara en rimlig tidsram för att förvänta sig att se en vinst i form av minskad förekomst av diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar. Det är ungefär lika lång tid som det tog för lungcancer att sjunka efter att staterna började införa tobaksskatter, säger Popkin. ”Vi hade inte de hårda biologiska hälsoresultaten på länge”, säger han.

Under tiden ger skatterna betydande intäkter. De sju amerikanska städer som har dryckesskatter drar för närvarande in sammanlagt 133 miljoner dollar per år. Även om inte alla dessa skatter antogs som folkhälsoåtgärder går de flesta av intäkterna till att förbättra samhällets välfärd på något sätt. Exakt vad pengarna går till beror på den lokala politiken och de upplevda behoven i samhället. I Philadelphia, till exempel, antogs skatten som ett sätt att samla in pengar för att utöka utbildningen för tidiga barn. I Berkeley har pengarna gått till lokala organisationer som främjar utbildning i näringslära och motion, bland annat projektet Edible Schoolyard som restauratören Alice Waters initierade för att bygga köksträdgårdar vid mellanstadieskolor för att lära barnen om mat och näring.

I Seattle, som införde en skatt på 1.75 cent per uns läskskatt 2018, har intäkterna använts till en mängd olika program som syftar till att förbättra jämlikheten i hälsa, som att subventionera inköp av frukt och grönsaker för låginkomsttagare, säger Jim Krieger, tidigare chef för förebyggande av kroniska sjukdomar i staden och verkställande direktör för Healthy Food America, en ideell forsknings- och utbildningsorganisation. Delvis som ett resultat av dryckesföretagens riktade marknadsföring, säger Krieger, har låginkomstsamhällen högre konsumtion av sockerhaltiga drycker och högre sjukdomsfrekvens i samband med dessa drycker. ”Skatteintäkterna investeras där de gör mest nytta i förhållande till de skador som orsakas av sockerhaltiga drycker.”

Kulturomvandling

Dryckesindustrin motsätter sig starkt dessa skatter. Under 2016 spenderade den 30 miljoner dollar enbart i Kalifornien för att motsätta sig nya omröstningsåtgärder för att införa dryckesskatter i Oakland och San Francisco (båda antogs). Industrifinansierade annonser presenterar skatterna som angrepp på konsumenternas frihet, orättvist betungande för låginkomsttagare och dåliga för sysselsättningen och den allmänna ekonomin. Studier av oberoende forskare i Philadelphia och Mexiko har funnit få eller inga bevis för negativa ekonomiska effekter.

Industrin har effektivt lobbat för delstatliga lagar som förbjuder nya lokala dryckesskatter. Michigan antog landets första lag av detta slag 2017; Arizona, Kalifornien och Washington följde efter 2018. Lagen i Kalifornien låter de befintliga dryckesskatterna i Berkeley, Oakland, Albany och San Francisco vara kvar, men den omkullkastade planerna på att lägga fram läskskskatter på valsedeln i minst två andra städer, Santa Cruz och Richmond. Mot bakgrund av industrins motstånd skrinlade Kaliforniens lagstiftande församling i april diskussionerna om ett lagförslag som skulle införa en statlig dryckesskatt.

Om målet är att förbättra folkhälsan skulle det vara fördelaktigt med skatter som täcker ett större geografiskt område, skriver Cawley och kollegor i en ny artikel i Annual Review of Nutrition. ”Optimalt sett skulle detta vara något som inte sker på stadsnivå utan på delstatsnivå eller nationell nivå, så att det finns mindre incitament att bara köra en kilometer eller två för att undvika skatten”, säger Cawley.

Folkhälsoforskare som förespråkar skatterna ser dem bara som en del av en större strategi för att ta itu med fetma och diabetes. Flera länder försöker sig på en mer omfattande strategi. I Chile, som har den högsta fetmanivån i Latinamerika och som under de senaste åren har varit världsledande när det gäller försäljning av sockerhaltiga drycker per capita, har lagstiftarna sedan 2012 antagit en rad politiska åtgärder som bland annat omfattar en liten skatt på sockersötade drycker, varningsetiketter på livsmedel med höga halter av tillsatt socker (liknande de etiketter som finns på cigarettpaket och som varnar för hälsoriskerna med rökning), förbud mot sockerhaltiga drycker i skolor och begränsningar av marknadsföringen av livsmedel och drycker med tillsatt socker till barn. ”Ju mer omfattande lagarna är, desto större hälsoeffekt kommer de att få”, säger Popkin, som har gett råd till den chilenska regeringen om denna politik.

Men förutom ny politik måste det ske en kulturell förändring, säger Laura Schmidt, folkhälsoforskare vid University of California i San Francisco. ”När det gäller tobak var det främst normerna som gjorde skillnad”, säger hon. ”Politiken, debatten och utbildningskampanjerna gjorde rökning impopulär.”

Mediemarknadsföring – mediekampanjer som undergrävde tobaksbolagens reklam genom att peka på negativa hälsoeffekter eller industrins manipulation av konsumenterna – kan också ha spelat en roll. Det är en strategi som redan har prövats med sockerhaltiga drycker, till exempel med kampanjen ”Berkeley vs. Big Soda” som lanserades 2014 för att motverka industrifinansierade annonser som försökte hindra väljarna från att godkänna skatten där, och New York Citys kampanj ”Pouring on the Pounds”, som betonade sambandet mellan sockerhaltiga drycker och viktuppgång (en annons visade till exempel en man som öppnade en läskburk och hällde ut klumpigt, geléartigt fett).

Kulturella förändringar kan vara på gång i USA, där konsumtionen av drycker med tillsatt socker har minskat stadigt sedan början av 2000-talet. En studie, baserad på nationellt representativa data från CDC, visade att andelen amerikanska vuxna som rapporterade att de drack minst en sockerhaltig dryck om dagen sjönk från 62 procent till 50 procent mellan 2003 och 2014 (och från 80 procent till 61 procent för barn).

Med ytterligare knuffar från läskskatter och andra politiska åtgärder, menar förespråkare, kan den minskningen utvecklas till betydande hälsofördelar under de kommande åren. Och i takt med att allmänhetens uppfattning förändras kommer lagstiftarna att känna sig uppmuntrade att anta mer aggressiva åtgärder, säger Schmidt. ”Det är en positiv cykel.”

Redaktörens anmärkning: En grafik i den här artikeln uppdaterades den 22 oktober 2019 för att korrigera ett fel. Marocko är en del av Afrika, inte av Europa som det ursprungligen angavs.