Diagnos

Historiska aspekter

Traditionellt har diagnos definierats som konsten att identifiera en sjukdom utifrån dess tecken och symtom. Tidigare fanns det få diagnostiska tester som kunde hjälpa läkaren, som var beroende av sjukdomshistoria, observation och undersökning. Under 1900-talet skedde många tekniska framsteg inom medicinen, vilket resulterade i utvecklingen av ett stort antal diagnostiska tester och nya tekniker för att avbilda vävnader. Denna utveckling förbättrade avsevärt läkarnas förmåga att ställa korrekta diagnoser.

Under det femte århundradet före Kristus, på den grekiske läkaren Hippokrates tid, uppstod ett stort intresse för medicin och personlig hygien. Grekerna insåg de hälsosamma effekterna av bad, frisk luft, god kost och motion. De gamla romarna insåg också dessa faktorers inverkan på hälsan och gjorde till och med betydande framsteg när det gällde att tillhandahålla och rena vatten och förbättra de sanitära förhållandena. I dag fortsätter man att betona att en balanserad kost, ren luft och rent vatten samt motion är viktiga faktorer för att bibehålla hälsan. De gamla grekerna introducerade också uppfattningen att sjukdom berodde på en obalans mellan kroppens fyra humörämnen: blod, slem, gul galla och svart galla. De betonade värdet av observation, inklusive kroppsliga tecken och utsöndringar. Fokus låg dock mer på att förutsäga utgången av en sjukdom (dvs. prognos) och mindre på diagnosen. En läkares rykte berodde på noggranna prognostiska färdigheter, att förutsäga vem som skulle tillfriskna och vem som skulle dö eller hur länge en sjukdom skulle pågå.

Hippokrates anses ha etablerat den etiska grunden för läkarens beteende, och utexaminerade läkare reciterar fortfarande den hippokratiska eden. Hans skrifter dokumenterar värdet av att objektivt utvärdera alla aspekter av patientens symtom, kost, sömnmönster och vanor. Inget fynd ansågs obetydligt, och läkarna uppmuntrades att använda alla sina sinnen – syn, hörsel, lukt, smak och känsel – för att ställa en diagnos. Dessa principer gäller lika mycket i dag.

Galen av Pergamum (129 ce-c. 216) anses vara den mest inflytelserika läkaren efter Hippokrates på grund av sina omfattande studier i anatomi och fysiologi. Hans omfattande skrifter gjorde honom till den yttersta auktoriteten på dessa områden fram till 1500-talet. Som den första experimentella neurologen beskrev han kranialnerverna och det sympatiska nervsystemet. Han observerade de strukturella skillnaderna mellan artärer och vener. En av hans viktigaste demonstrationer var att artärerna transporterar blod, inte luft, vilket man hade lärt sig i 400 år. Många av hans åsikter innehöll dock felaktigheter som förblev oemotsagda i århundraden. Hans beskrivning av hjärtat och dess kamrar och klaffar, där han hävdade att blodet passerar från den högra till den vänstra kammaren genom osynliga porer i den interventrikulära skiljeväggen, fördröjde upptäckten av blodcirkulationen i 14 århundraden. Blodcirkulationens sanna natur erkändes inte förrän i början av 1600-talet, då den engelske läkaren William Harvey publicerade sina upptäckter i Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (1628; Anatomisk övning om hjärtats och blodets rörelse hos djur, eller helt enkelt De Motu Cordis).

Ett av de största framstegen inom diagnostik var uppfinningen av det sammansatta mikroskopet i slutet av 1500-talet av den holländske optikern Hans Jansen och hans son Zacharias. I början av 1600-talet konstruerade den italienske filosofen, astronomen och matematikern Galileo ett mikroskop och ett teleskop. Mikroskopens användbarhet inom de biologiska vetenskaperna och för diagnostiska ändamål insågs för första gången i slutet av 1600-talet, när den holländske mikroskopisten Antonie van Leeuwenhoek blev den förste som såg protozoer och bakterier och den förste som beskrev röda blodkroppar (erytrocyter). Han visade också den kapillära anastomosen (nätverket) mellan artärer och vener som bevisade att Harveys studier av cirkulationen var korrekta.

Ett annat framsteg inom den diagnostiska medicinen inträffade när kvicksilvertermometern, som uppfanns 1714 av den tyske fysikern Daniel Fahrenheit, började användas allmänt som ett kliniskt verktyg i mitten av 1800-talet. Den var ursprungligen 25,4 cm lång och det tog fem minuter att registrera en temperatur. Den moderna kliniska termometern introducerades av den engelske läkaren Sir Thomas Clifford Allbutt 1866. Termometern populariserades av den tyske läkaren Karl August Wunderlich, som felaktigt trodde att varje sjukdom hade sitt eget karakteristiska febermönster.

Ett annat viktigt medicinskt framsteg, som avsevärt förbättrade förmågan att diagnostisera sjukdomar i bröstet och hjärtat, var uppfinningen av stetoskopet 1816 av den franske läkaren René-Théophile-Hyacinthe Laënnec. Dessförinnan undersökte man lungorna och hjärtat genom att lägga örat mot bröstkorgen. Laënnecs ursprungliga stetoskopkonstruktion bestod av en träcylinder och var monoauralt, dvs. överförde ljudet till endast ett öra. Denna anordning gjorde det möjligt för Laënnec att diagnostisera sjukdomar som tuberkulos på ett tidigare stadium än vad som tidigare var möjligt. Hans stetoskop av trä ersattes i slutet av 1800-talet av modeller med gummislangar. Senare kom binaurala stetoskop, som överför ljud till båda öronen, i bruk. Gummibinaurala apparater används i stor utsträckning idag.

Ett annat viktigt diagnostiskt hjälpmedel som utvecklades under 1800-talet var oftalmoskopet, ett instrument för att inspektera ögats inre. Oftalmoskopet utvecklades 1850 av den tyske vetenskapsmannen och filosofen Hermann von Helmholtz, som var mest känd för sina kunskaper i fysik och matematik. Oftalmoskopet består av ett starkt ljus som kan riktas in i ögat med hjälp av en liten spegel eller ett prisma. Ljuset reflekteras av näthinnan och tillbaka genom ett litet hål, genom vilket undersökaren ser en icke-stereoskopisk förstorad bild av strukturerna på baksidan av ögat. Med denna anordning kan näthinnan och dess blodkärl lätt undersökas. Det inre ögat kan ge information inte bara om sjukdomar i ögat utan också om sjukdomar i samband med kardiovaskulära avvikelser och komplikationer av diabetes mellitus.

Det kanske största moderna anatomiska diagnostiska verktyget är röntgenstrålen, som upptäcktes 1895 av den tyske fysikern Wilhelm Conrad Röntgen. Röntgen upptäckte att ogenomskinliga föremål som utsattes för joniserande strålning kunde visualiseras på en skärm belagd med fluorescerande material, vilket han demonstrerade genom att ta fram en fotografisk bild av benen i den mänskliga handen. Sedan dess har kunskapen om röntgenstrålar, ibland kallade röntgenstrålar, och om olika former av strålning använts för att utveckla datoriserad axialtomografi (CAT), magnetisk resonanstomografi (MRI) och andra avbildningstekniker som är ytterst användbara moderna diagnostiska verktyg.

Läkarutbildningen har också genomgått betydande förändringar sedan de gamla grekiska läkarnas tid. Under många århundraden, och särskilt mellan slutet av medeltiden och slutet av 1800-talet, utbildades läkare genom föreläsningar och fick sällan undervisning vid patientens sängkant. Denna praxis ändrades av den kanadensiske läkaren Sir William Osler under sin tid som professor i medicin vid Johns Hopkins University Medical School i Baltimore, MD, USA. Som en av de mest kända läkarna i början av 1900-talet införde han att studenterna skulle undervisas vid patientens säng. Han betonade vikten av att ta en noggrann anamnes, göra en grundlig undersökning och noga observera patientens beteende för att samla in ledtrådar till en diagnos innan man tar till laboratorietester.

.