Allmänt:
Säkerheten och effekten av cabergolin har ännu inte fastställts hos patienter med njur- och leversjukdom. Liksom andra ergotderivat ska cabergolin ges med försiktighet till patienter med allvarlig kardiovaskulär sjukdom, Raynauds syndrom, njurinsufficiens, magsår eller gastrointestinal blödning, eller med en historia av allvarliga, särskilt psykotiska, psykiska störningar. Särskild försiktighet bör iakttas när patienterna tar samtidig psykoaktiv medicinering.
Patienter med sällsynta ärftliga problem med galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption bör inte ta detta läkemedel.
Symtomatisk hypotoni kan förekomma vid administrering av cabergolin för alla indikationer. Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av cabergolin med andra läkemedel som är kända för att sänka blodtrycket.
Effekterna av alkohol på den totala tolerabiliteten av cabergolin är för närvarande okända.
Före administrering av cabergolin bör graviditet uteslutas och efter behandlingen bör graviditet förhindras under minst en månad.
Hepatisk insufficiens:
Lägre doser bör övervägas hos patienter med allvarlig leverinsufficiens som får långvarig behandling med cabergolin. Jämfört med normala frivilliga och de med mindre grad av leverinsufficiens har en ökning av AUC setts hos patienter med svår leverinsufficiens (Child-Pugh klass C) som fått en engångsdos på 1 mg.
Postural hypotension:
Postural hypotension kan förekomma efter administrering av cabergolin. Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av cabergolin med andra läkemedel som är kända för att sänka blodtrycket.
Somnolens/Sudden Sleep Onset:
Cabergolin har förknippats med somnolens. Dopaminagonister kan vara förknippade med plötsliga sömninsjuknande episoder hos patienter med Parkinsons sjukdom. Plötslig insomning under dagliga aktiviteter, i vissa fall utan medvetenhet eller varningssignaler, har rapporterats ovanligt. Patienterna måste informeras om detta och uppmanas att iaktta försiktighet vid bilkörning eller användning av maskiner under behandling med cabergolin. Patienter som har upplevt somnolens och/eller en episod av plötslig insomning måste avstå från att köra bil eller använda maskiner. Vidare kan en minskning av dosen eller avslutande av behandlingen övervägas. (Se avsnitt 4.7)
Impulskontrollstörningar:
Patienter ska regelbundet övervakas för utveckling av impulskontrollstörningar. Patienter och vårdgivare ska göras medvetna om att beteendesymtom på impulskontrollstörningar inklusive patologiskt spelande, ökad libido, hypersexualitet, tvångsutgifter eller köp, binge eating och tvångsmässigt ätande kan förekomma hos patienter som behandlas med dopaminagonister inklusive Dostinex. Dossänkning/tappat utsättande bör övervägas om sådana symtom utvecklas.
Hämning/undertryckning av fysiologisk laktation:
Som med andra ergotderivat ska cabergolin inte användas hos kvinnor med graviditetsinducerad hypertoni, t.ex. preeklampsi eller postpartum hypertoni, såvida inte den potentiella nyttan bedöms uppväga den möjliga risken.
Seriösa biverkningar inklusive hypertoni, hjärtinfarkt, kramper, stroke eller psykiatriska störningar har rapporterats hos postpartumkvinnor som behandlats med cabergolin för hämning av laktation. Hos vissa patienter föregicks utvecklingen av kramper eller stroke av svår huvudvärk och/eller övergående synstörningar. Blodtrycket ska övervakas noggrant efter behandlingen. Om hypertoni, suggestiv bröstsmärta, svår, progressiv eller icke-sönderfallande huvudvärk (med eller utan synstörningar) eller tecken på toxicitet i centrala nervsystemet utvecklas ska cabergolin avbrytas och patienten ska utvärderas omgående.
I postpartumstudier med cabergolin var blodtryckssänkningar oftast symtomfria och observerades ofta vid ett enda tillfälle 2 till 4 dagar efter behandlingen. Eftersom blodtryckssänkningar ofta noteras under puerperiet, oberoende av läkemedelsbehandling, är det troligt att många av de observerade blodtryckssänkningarna efter cabergolinadministration inte var läkemedelsinducerade. Periodisk övervakning av blodtrycket, särskilt under de första dagarna efter cabergolinadministrering, rekommenderas dock.
En engångsdos på 0,25 mg cabergolin bör inte överskridas hos ammande kvinnor som behandlas för undertryckande av etablerad amning för att undvika potentiell postural hypotension (se avsnitt 4.2). En klinisk studie som undersöker effekten och tolerabiliteten av 0,5 mg cabergolin givet som en engångsdos för undertryckande av laktation har visat att risken för biverkningar är ungefär dubbelt så stor vid denna indikation om läkemedlet administreras som en engångsdos på 0,5 mg.
Behandling av hyperprolaktinemi:
Eftersom hyperprolaktinemi tillsammans med amenorré/galaktorré och infertilitet kan vara förknippad med hypofysetumör, är en fullständig utvärdering av hypofysen indicerad innan behandling med cabergolin inleds.
Cabergolin återställer ovulation och fertilitet hos kvinnor med hyperprolaktinaemisk hypogonadism.
Eftersom graviditet kan inträffa innan menses återinförs rekommenderas ett graviditetstest minst var fjärde vecka under amenorréperioden och, när menses återinförs, varje gång en menstruation är försenad med mer än tre dagar. Kvinnor som vill undvika graviditet ska rådas att använda mekaniskt preventivmedel under behandling med cabergolin och efter utsättning av cabergolin tills anovulationen återkommer. Som en försiktighetsåtgärd ska kvinnor som blir gravida övervakas för att upptäcka tecken på hypofysförstoring eftersom expansion av redan existerande hypofystumörer kan ske under dräktigheten.
För administrering av cabergolin ska graviditet uteslutas. Eftersom den kliniska erfarenheten fortfarande är begränsad och produkten har en lång halveringstid, rekommenderas som en försiktighetsåtgärd att kvinnor som söker graviditet, när regelbundna ägglossningscykler har uppnåtts, avbryter cabergolin en månad före planerad befruktning. Om graviditet inträffar under behandlingen ska cabergolin avbrytas. Som en försiktighetsåtgärd ska kvinnor som blir gravida övervakas för att upptäcka tecken på hypofysförstoring eftersom expansion av redan existerande hypofystumörer kan ske under dräktigheten.
Regelbunden gynekologisk bedömning, inklusive cervix- och endometriecytologi, rekommenderas för patienter som tar cabergolin under längre perioder.
Fibros och hjärtvalvulopati och eventuellt relaterade kliniska fenomen:
Fibrotiska och serosala inflammatoriska störningar såsom pleurit, pleurautgjutning, pleurafibros, lungfibros, perikardit, perikardutgjutning, hjärtklaffvalvulopati som involverar en eller flera klaffar (aortaklaff, mitralklaff och trikuspidalklaff) eller retroperitoneal fibros har inträffat efter långvarig användning av ergotderivat med agonistisk aktivitet vid serotonin 5HT2B-receptorn, såsom cabergolin. I vissa fall förbättrades symtom eller manifestationer av hjärtvalvulopati efter utsättning av cabergolin.
Erythrocytsedimentationshastighet (ESR) har visat sig vara onormalt förhöjd i samband med pleurautgjutning/fibros. Röntgenundersökning av bröstkorgen rekommenderas vid oförklarliga ökningar av ESR till onormala värden.
Valvulopati har förknippats med kumulativa doser, därför ska patienterna behandlas med den lägsta effektiva dosen. Vid varje besök ska cabergolinbehandlingens risk-nytta-profil för patienten omvärderas för att avgöra lämpligheten av fortsatt behandling med cabergolin.
För att påbörja långtidsbehandling:
Alla patienter måste genomgå en kardiovaskulär utvärdering, inklusive ekokardiografi för att bedöma eventuell förekomst av asymtomatisk valvulär sjukdom. Det är också lämpligt att utföra baslinjeundersökningar av erytrocytsedimentationshastighet eller andra inflammationsmarkörer, lungfunktion/röntgen av bröstkorgen och njurfunktion innan behandlingen inleds. Hos patienter med valvulär regurgitation är det inte känt om cabergolinbehandling kan förvärra den underliggande sjukdomen. Om fibrotisk valvulär sjukdom upptäcks ska patienten inte behandlas med cabergolin (se avsnitt 4.3).
Under långtidsbehandling:
Fibrotiska sjukdomar kan ha en smygande debut och patienterna ska regelbundet övervakas för eventuella manifestationer av progressiv fibros. Därför ska man under behandlingen vara uppmärksam på tecken och symtom på:
– Pleuro-pulmonell sjukdom såsom dyspné, andnöd, ihållande hosta eller bröstsmärta.
– Njurinsufficiens eller uretär/abdominal kärlobstruktion som kan uppträda med smärta i länden/flanken och ödem i de nedre extremiteterna samt eventuella bukmassor eller ömhet som kan tyda på retroperitoneal fibros.
– Hjärtsvikt: fall av klaff- och perikardfibros har ofta manifesterats som hjärtsvikt. Därför bör valvulär fibros (och konstriktiv perikardit) uteslutas om sådana symtom uppträder.
Klinisk diagnostisk övervakning för utveckling av fibrotiska sjukdomar, i förekommande fall, är väsentlig. Efter behandlingsstart måste det första ekokardiogrammet ske inom 3-6 månader, därefter ska frekvensen av ekokardiografisk övervakning bestämmas av lämplig individuell klinisk bedömning med särskild tonvikt på ovan nämnda tecken och symtom, men måste ske minst var 6:e till 12:e månad.
Cabergolin ska avbrytas om ett ekokardiogram avslöjar ny eller förvärrad valvulär regurgitation, valvulär förträngning eller förtjockning av klaffbladet (se avsnitt 4.
Behovet av annan klinisk övervakning (t.ex. fysisk undersökning inklusive, hjärtaukultation, röntgen, datortomografi) bör avgöras på individuell basis.
Att ytterligare lämpliga undersökningar, t.ex. erytrocytsedimentationshastighet och mätning av serumkreatinin, bör utföras om det är nödvändigt för att stödja diagnosen fibrotisk sjukdom.