Sjuhundra fjorton artiklar identifierades från fem olika databaser, ytterligare 64 hämtades från institutionella webbplatser och 16 från ytterligare sökningar på Google eller Google Scholar. Sammanfattningarna av alla studier granskades och fulltexterna av 63 studier som befanns vara relevanta hämtades för granskning. 24 av dessa uppfyllde våra inklusionskriterier. Dessutom identifierades fyra relevanta översiktsstudier.
Av de 24 inkluderade artiklarna tittar 11 på kostrelaterade hälsoutfall eller biomarkörer, inklusive undervikt, övervikt, fetma, diabetes, CVD-prevalens och BMI. Ytterligare 13 artiklar använde kontextrelevanta proxies för nutritionsutfall, inklusive energiintag (kcal) per dag, kostdiversitet och markörer för kostkvalitet, t.ex. konsumtion av ohälsosamma livsmedelsprodukter, fettintag, konsumtion av protein och animaliskt protein. Hälften av studierna (12 av 24) var inriktade på LMIC-länder. De flesta studierna använde data på landsnivå, medan endast tre studier använde sig av flernivåmodeller för att ta hänsyn till effekter som uppstår på olika aggregeringsnivåer. I tre studier användes naturliga experiment eller skillnader i differenser, och en studie byggde på tidsseriedata från ett enda land. I två studier användes mindre konventionella metoder som icke-parametrisk korrelation eller strukturella ekvationsmodeller. Tabell 2 innehåller närmare uppgifter om de variabler som använts, studiens utformning, datakällor och de viktigaste resultaten.
Med tanke på ämnets komplexa natur och den inneboende omöjligheten i att genomföra interventionsstudier fann vi att det inte bara var extremt svårt att värdera studiernas kvalitet, utan att det också fanns en potentiell risk för en överdriven förenkling. Därför har vi gjort en metodbedömning med hjälp av fem kriterier (se Additional file 2: Type of evidence). Det bör dock noteras att olika typer av studier i detta sammanhang kan ge kompletterande bevis och att denna klassificering återspeglar olika ”typer av bevis” snarare än den övergripande kvaliteten.
Vi presenterar resultaten enligt strukturen i ramverket (fig. 1) som rör handel, investeringar, socioekonomiska dimensioner, t.ex. globala informationsflöden, och politiska aspekter och deras inverkan på näringsresultaten. Vi kommenterar också de olika resultaten i olika befolkningsgrupper, definierade av de viktigaste socioekonomiska variablerna, som modererar globaliseringens effekter.
Ekonomisk globalisering: Handel och investeringar
Sex av de granskade studierna använde indexmått på ekonomisk globalisering , som omfattar flöden av varor, tjänster och investeringar samt hinder för handel och investeringar. Tre av dessa studier visar att ekonomisk globalisering tenderar att minska fetma och övervikt samt kalori- och fettintag, även om effekterna är små eller icke-signifikanta efter kontroll av ytterligare variabler som urbanisering, livsmedelspriser, kvinnors deltagande i arbetskraften eller antal McDonalds per capita , vilket kan återspegla potentiell förväxling men också kan fånga upp partiella effektmekanismer .
De återstående tre studierna finner att ekonomisk globalisering har en negativ inverkan på näringsrelaterade hälsoutfall, vilket leder till ökad diabetes , övervikt och fetma och ökat BMI . Oberlander m.fl. konstaterar att trots samband med diabetesprevalens och BMI tycks den ekonomiska globaliseringen inte ha någon betydande inverkan på kostmönster.
De till synes motsägelsefulla resultaten kan sannolikt till viss del tillskrivas skillnader i uppgifterna. Oberlander et al. använder den längsta tidsserien, med uppgifter om 70 länder under 40 år, medan de Soysa et al. använder det största antalet länder, med uppgifter om 180 länder under 23 år, medan Costa-i-Font et al. endast inkluderar höginkomstländer.
För övrigt skiljer sig studierna åt när det gäller tillvägagångssättet för skattning och de metoder som valts för att hantera potentiella förväxlingseffekter. Schram et al. använder System Equations Modelling (SEM) för att utföra en väganalys på tvärsnittsdata, Costa-i-Font et al. och de Soysa et al. använder panelkorrigerade standardfel, vilket är en metod för att ta hänsyn till heteroskedasticitet i tidsserier och tvärsnittsdata. Oberlander et al. använder gruppstandardfel och en femårig fördröjning för de viktigaste förklarande variablerna. Slutligen, medan vissa viktiga kontrollvariabler som inkomst, ojämlikhet och urbanisering ingår i alla studier, finns det skillnader när det gäller ytterligare kontrollvariabler, vilket kan ändra tolkningen av resultaten (till exempel tar Schram et al. hänsyn till tobakskonsumtion, medan de Vogli et al. kontrollerar fattigdomsfrekvenser).
Sammantaget är resultaten när det gäller den ekonomiska globaliseringen som helhet inte entydiga. Inkonsekvenserna både mellan och inom studierna tyder på att sambandet mellan index för ekonomisk globalisering och näringsutfall är komplext och lätt kan förväxlas eller fångas upp av enklare variabler. Studier som tittar på aggregerade index är dock relevanta för att belysa betydelsen av aspekter av globalisering som inte fångas upp av den ekonomiska komponenten av indexet, inklusive informationsflöden eller politiskt, politiskt och regleringsmässigt utrymme, vilket vi diskuterar i avsnittet ”Politiskt och regleringsmässigt utrymme”.
Handel
Vi identifierade 11 studier som analyserade de näringsmässiga effekterna av handelsöppenhet eller minskning av handelshinder. Med kontroll för ett stort antal variabler, inklusive BNP, inkomstnivåer, urbanisering och andra socioekonomiska variabler som yrke och hushållsstruktur, finner dessa studier blandade resultat när det gäller undernäring, med en del nya bevis som tyder på att handelsöppenhet kan vara förknippad med minskningar av undervikt och ökningar av näringstillförsel och näringsintag och olika proxies för kostkvalitet. Det finns inga övertygande bevis som kopplar handelsöppenhet till ökad övervikt, fetma eller andra mått på kostrelaterade icke sjukdomsrelaterade sjukdomar.
Tre tidiga studier baserade på data på landsnivå fann ett negativt samband mellan beroendet av export av andra varor än tjänster eller primärvaror och den genomsnittliga tillgången per capita på kalorier och framför allt proteiner i den latinamerikanska kontexten och för utvecklingsländer i allmänhet . Detta negativa samband tillskrivs delvis de importrestriktioner, inklusive kvoter och andra icke-tariffära hinder, som ofta åtföljer exportfrämjande åtgärder. I dessa studier konstaterades dock att effekterna var små jämfört med effekterna av utländska investeringar eller obetydliga efter kontroll av investeringar och andra ekonomiska variabler . Jenkins och Scanlan fann dessutom att beroendet av primärexport inte hade någon inverkan på barnens undervikt.
I sex studier analyserades förhållandet mellan övergripande handelsöppenhet och kostmönster, undervikt eller BMI. Bezuneh och Yiheyis fann att avskaffandet av handelshinder var förknippat med kortsiktiga minskningar av näringstillgången per capita, med positiva effekter på längre sikt och obetydliga ”netto”-effekter. Denna studie bygger dock på ett relativt litet urval jämfört med nyare studier.
Del Ninno, Dorosh och Smith använde ett kvasiexperimentellt tillvägagångssätt och jämförde tre episoder av allvarliga översvämningar i Bangladesh. De fann att i avsaknad av privat import skulle den fattiga landsbygdens kaloriintag per capita, mätt på hushållsnivå, ha minskat avsevärt på grund av bristen på ris och de ökade priserna på ris. Författarna konstaterar dock att offentliga interventioner i form av prisreglering och överföringar också spelade en viktig roll för att minska hungern efter naturkatastrofer.
Baserat på nyare uppgifter har tre studier funnit att handelsöppenhet och sänkta tullar är förknippade med ökad kaloritillgång per capita, förbättrade aggregerade indikatorer på kostens mångfald och kvalitet och minskade odds för att vara underviktig för både män och kvinnor på landsbygden och i städerna. Den sistnämnda studien bygger dock på tvärsnittsdata på hushållsnivå, så det krävs ytterligare forskning för att fastställa om detta samband kan vara orsakssamband. Neuman et al. fann däremot inga bevis för ett signifikant samband mellan genomsnittliga tullsatser och genomsnittligt BMI eller undervikt i en analys på flera nivåer och i flera länder av 30 LMIC, även om de fann att högre tullsatser var förknippade med lägre BMI för fattigare landsbygdsbefolkningar.
Totalt sett tycks varken handelns andel av BNP eller tullsatser vara direkt förknippade med en ökad förekomst av övervikt, fetma eller icke-sjukdomsrelaterade sjukdomar. I studien av Nandi et al. visade sig sambandet mellan handelsöppenhet mätt genom tullnivåer och övervikt, till skillnad från sambandet med undervikt, vara obetydligt. Miljkovic rapporterar positiva effekter av handel på fetmanivåer i en modell med fasta effekter som kontrollerar för landsheterogenitet men inte inkomst, urbanisering eller ojämlikhet. I samma studie rapporteras icke-signifikanta effekter av handelsöppenhet på fetmanivåer hos vuxna på landsnivå med hjälp av en kvantilregressionsmodell. Kanske mer överraskande är att de Soysa och de Soysa rapporterar ett negativt samband mellan handelsöppenhet och överviktstal för barn och ungdomar. Författarna hävdar att om globaliseringen ökar avkastningen på arbete kan detta öka incitamenten att investera i barns hälsa, vilket leder till hälsosammare kost och minskade nivåer av fetma och övervikt.
Direktinvesteringar i utlandet
Sammantaget tyder studier som analyserar de utländska direktinvesteringarnas roll på att de utländska direktinvesteringarna kan förknippas med en ökad konsumtion av sockerhaltiga och högbearbetade livsmedel och en ökning av övervikt och fetma, särskilt i LMIC-länderna. Fyra studier fann positiva samband med fetma, övervikt eller relaterade kostindikatorer, en studie fann ett positivt samband som dock inte var robust mot förändringar i modellspecifikationen , och tre studier fann icke-signifikanta samband.
Schram fann, med hjälp av en naturlig experimentdesign, en signifikant ökning av försäljningen av sockersötade drycker per capita, som kunde tillskrivas avlägsnandet av restriktioner för utländska direktinvesteringar i Vietnam. Baker et al. använde ett liknande tillvägagångssätt i Peru och fann att efter en liberalisering av handel och investeringar som avsevärt ökade inflödet av utländska direktinvesteringar stagnerade försäljningen av kolsyrade drycker, medan försäljningen av juice, energi- och sportdrycker samt vatten på flaska ökade. Dessa mer nyanserade resultat understryker betydelsen av varumärkesbyggande, diversifiering av varumärkesbyggande och förändrade preferenser, vilket kan leda till förändringar i efterfrågan på juice- och sportdrycker, som ofta har ett högt socker- och energiinnehåll, men marknadsförs som hälsosamma, vilket kan nå en bredare konsumentbas . Dessa resultat bekräftar tidigare forskning av Stuckler m.fl. som visade att nivån på utländska direktinvesteringar mildrar BNP:s inverkan på konsumtionen av ohälsosamma livsmedelsprodukter, inklusive läskedrycker, glass och konfektyr, ultrabearbetade och förpackade livsmedel.
Miljkovic m.fl. använde sig av en kvantileregressionsspecifikation med paneldata på landnivå och fann att utländska direktinvesteringar var förknippade med en ökning av fetmanivåerna endast i LMIC-länderna, även om sambandet var insignifikant i deras specifikation av fasta effekter som omfattade alla länder. I en analys på flera nivåer av vuxna i LMIC-länderna fann Nandi et al. att utländska direktinvesteringar var förknippade med ökad förekomst av övervikt endast för män på landsbygden. Samma studie fann inget samband med förekomsten av undervikt.
Neuman et al. och de Soysa och de Soysa finner dock inga signifikanta samband mellan utländska direktinvesteringar och övervikt och fetma, medan Sudharsanan et al. finner att effekten av utländska direktinvesteringar på förekomsten av diabetes är obetydlig efter att ha kontrollerat för befolkningens åldrande.
Den bristande överensstämmelsen när det gäller effekternas betydelse kan bero på skillnader i datatäckning (Miljkovic et al. använder ett mindre antal länder än de Soysa och de Soysa eller Sudharsanan et al. , till exempel, men en längre tidsperiod) och studiedesign (Miljkovic et al. , till exempel, finner endast signifikanta samband när de använder en kvantilregressionsdesign, vilket inte tillämpas i andra studier).
Och även om det tycks finnas vissa belägg för ett samband mellan utländska direktinvesteringar och vissa indikatorer på kostens kvalitet har vi inte funnit några belägg för att koppla dem till undervikt eller undernäring. I den tidigare litteraturen analyserades denna fråga inom ramen för debatten om effekterna av ”beroende kontra modernisering” av utländska investeringar och transnationella företags (TNC) penetration i utvecklingsländer. I två studier fann man starka negativa effekter av TNC-investeringar på tillgången på kalorier och proteiner per capita i LMIC-länderna, medan Jenkins och Scanlan fann ett positivt samband som är litet jämfört med effekterna av inhemska investeringar. Nyare studier nyanserade debatten och visade att de utländska direktinvesteringarnas inverkan på näringsindikatorer tycks variera beroende på sektor. I den förstnämnda studien drogs slutsatsen att utländska direktinvesteringar i primärsektorn har tenderat att skada livsmedelssäkerheten i låginkomstländer genom en kombination av resursutnyttjande, arbetsmarknadseffekter och negativa miljömässiga och demografiska externa effekter. Utländska direktinvesteringar i tillverkningssektorn leder dock till modernisering, spridning av tekniskt och mänskligt kapital och ökade löner, vilket förbättrar näringsresultaten. Den negativa effekten av utländska direktinvesteringar inom jordbruket på kalori- och proteinintaget bekräftas av Djokoto när det gäller Ghana. Tre studier identifierades som uttryckligen undersökte förhållandet mellan utländska direktinvesteringar och undervikt, och alla dessa studier misslyckades med att hitta något signifikant samband för vare sig vuxna eller barn.
Sociokulturella aspekter av globaliseringen
Fem studier analyserade effekterna av de sociala komponenterna av globaliseringen vid sidan av de ekonomiska komponenterna. De sociala komponenterna omfattar informationsflöden via TV, Internet och telefon, mellanmänskliga kontakter och kulturella aspekter. I de två första av dessa studier konstateras att globaliseringen som helhet tenderar att vara förknippad med en ökning av fetma, och denna effekt drivs till stor del av den sociala komponenten. Detta stämmer överens med resultaten från Miljkovic et al. som konstaterar att social globalisering leder till högre förekomst av fetma. Oberlander et al. finner att medan ekonomisk globalisering är förknippad med en högre förekomst av diabetes och högre BMI, är det endast den sociala globaliseringen som är förknippad med ett ökat utbud av socker och animaliskt protein, där resultaten främst drivs av ökade informationsflöden (t.ex. via Internet och TV). de Soysa et al. finner icke-signifikanta effekter av social globalisering på förekomsten av fetma i en modell som kontrollerar den ekonomiska globaliseringskomponenten i KOF-indexet och de vanliga kontrollvariablerna, samt inkluderar fasta effekter för land och tid.
Det behövs ytterligare forskning för att tolka dessa resultat i samband med livsmedelssystem och näringsutfall, genom att undersöka effekterna av specifika variabler inom dessa index. Även om dessa studier inte rapporterade stark multikollinearitet mellan kontrollvariablerna, bör komplexiteten hos de mekanismer som är inblandade och de potentiella interrelationerna mellan de variabler och index som ingår beaktas vid tolkningen av dessa resultat.
Politiska och regleringsmässiga utrymmen
Tre studier analyserar näringseffekterna av de politiska och politiska förändringar som ligger till grund för globaliseringsprocesserna, och jämför dessa med effekterna av de ekonomiska integrationsprocesserna med hjälp av den politiska komponenten i KOF-indexet, samt ett index för ekonomisk frihet . Goryakin et al. föreslår att det finns ett positivt och konvext samband mellan politisk globalisering, mätt med KOF-indexet, och övervikt. Detta innebär att sambandet inte är proportionellt och att det inte tenderar att plana ut i takt med att integrationen ökar, utan att det tenderar att vara större vid högre nivåer av politisk integration. De Soysa m.fl. å andra sidan, som använder ett större urval, finner att både politisk globalisering, mätt genom KOF-index, och graden av fri marknadskapitalism, mätt genom Economic Freedom Index, tycks vara förknippade med minskad fetma bland barn och ungdomar. Costa-i-Font et al. kontrollerar effekterna av politisk globalisering som en del av sin känslighetsanalys och finner inga signifikanta effekter på fetma eller kaloriintag, även om det tycks finnas ett samband med högre fettintag.
De kvantitativa studierna i denna översikt ger begränsade bevis för den direkta effekten av politiska och regleringsmässiga förändringar i samband med handels- och investeringsliberalisering, vilket tyder på vissa potentiella samband som förtjänar ytterligare analys, men som överlag leder till blandade och icke entydiga resultat. Skillnaderna i resultat kan, liksom i andra fall, tillskrivas både datatäckning samt potentiellt studiedesign och val av kontrollvariabler. de Soysa et al. använder det största urvalet av länder, medan Goryakin et al. inkluderar ytterligare kontroller som Human Development Index (HDI) i alla sina specifikationer med fasta effekter, där landsheterogenitet kontrolleras.
Socioekonomiska och demografiska faktorer som moderatorer av inverkan
Bara fyra artiklar hittades som kontrollerade faktorer på individnivå . Av dessa uppskattar endast tre differentiella samband mellan globalisering eller makroekonomiska variabler och näringsutfall i olika undergrupper. Två av dessa studier fann betydande differentiella effekter i olika undergrupper. Nandi et al. finner till exempel att ökade utländska direktinvesteringar är förknippade med en 17-procentig ökning av oddsen för övervikt endast för män på landsbygden. Neuman et al. konstaterar att även om utländska direktinvesteringar är positivt förknippade med övervikt i de flesta undergrupper är sambandet negativt för den rikaste kategorin i städerna, vilket stämmer överens med marknadssegmenteringspraxis där hälsosammare produkter riktas till konsumenter med hög inkomst. de Soysa och de Soysa är den enda studien som fokuserar på barn och ungdomar. Författarna kommenterar att effekterna på vuxna, som ingår som en del av deras känslighetsanalys men som inte rapporteras, är mycket lika de effekter som erhålls för individer under 19 år.