Ekonomiska konsekvenser av ökad amning inom WIC

av Victor Oliveira, Mark Prell och Xinzhe Cheng

Den amerikanska senatens anslagskommitté gav i mars 2018 ERS i uppdrag att genomföra en studie om de ekonomiska fördelarna med amning, inklusive effekter på WIC- och Medicaid-kostnader. WIC avser det särskilda kompletterande näringsprogrammet för kvinnor, spädbarn och barn som administreras av USDA:s Food and Nutrition Service. Forskarna vid ERS fann att en högre grad av amning skulle öka kostnaderna för WIC-programmet. Å andra sidan skulle högre amningsnivåer inom WIC minska nuvarande och framtida hälsorelaterade kostnader för mödrar och spädbarn som deltar i WIC.

Ansamning ger hälsofördelar för både spädbarn och mor. Enligt U.S. Breastfeeding Committee har spädbarn som ammas minskade risker för ett antal sjukdomar, bland annat plötslig spädbarnsdöd (SIDS), öron- och luftvägsinfektioner samt mag- och tarmsjukdomar. Mammor som ammar har en minskad risk för olika sjukdomar som hjärtinfarkt, diabetes och bröstcancer. Dessa hälsofördelar kan översättas till ekonomiska fördelar som lägre sjukvårdskostnader eller färre sjukskrivningsdagar.

American Academy of Pediatrics och andra amerikanska hälsoorganisationer rekommenderar exklusiv amning i cirka 6 månader, följt av fortsatt amning till minst 12 månaders ålder när kompletterande livsmedel introduceras. Amningsfrekvensen i USA – särskilt när det gäller varaktighet och exklusivitet – ligger dock under de rekommenderade nivåerna. Uppgifter från U.S. Centers for Disease Control and Prevention visar att 83 procent av de amerikanska spädbarn som föddes 2015 började amma, men att 58 procent ammades efter sex månader och 36 procent ammades efter tolv månader. Amningsfrekvensen bland spädbarn som deltog i WIC 2015 var lägre än för spädbarn med låg inkomst som inte deltog och spädbarn i hushåll med högre inkomst som inte var berättigade till WIC.

Som svar på kongressens direktiv att studera de ekonomiska fördelarna med amning uppskattade ERS-forskare de ekonomiska konsekvenserna om 90 procent av WIC-spädbarnen 2016 ammades i 12 månader och inte fick någon modersmjölksersättning under den tiden. Nivån 90 procent utgår från den medicinskt rekommenderade nivån för allmän amning och förutsätter att 10 procent av de mödrar som deltar i WIC inte kan amma.

En ökad amning skulle öka det månatliga antalet WIC-deltagare…

WIC är nationens tredje största program för livsmedelshjälp, efter endast Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) och National School Lunch Program. WIC tillhandahåller kompletterande livsmedel, kostutbildning, stöd till amning och hänvisning till hälso- och sociala tjänster till gravida, ammande och postpartumkvinnor, spädbarn och barn upp till fem års ålder med låg inkomst och med risk för näringsbrist. WIC bygger på premissen att ett tidigt ingripande under kritiska perioder av tillväxt och utveckling kan bidra till att förebygga framtida medicinska problem och utvecklingsproblem.

För att vara berättigad till WIC måste en sökande vara i näringsrisk och ha en årlig hushållsinkomst på eller under 185 procent av de federala fattigdomsriktlinjerna (till exempel var de federala fattigdomsriktlinjerna för en familj med fyra personer i juli 2018 25 100 dollar). En person uppfyller automatiskt inkomstkravet om personen deltar i SNAP, Medicaid eller Temporary Assistance for Needy Families (TANF).

WIC har en stor räckvidd. Under räkenskapsåret 2016 betjänade WIC nästan 1,9 miljoner spädbarn per månad (48 procent av alla spädbarn i USA) och 1,1 miljoner postpartumkvinnor per månad (28 procent av alla postpartumkvinnor i USA). Medan ammande mödrar kan delta i WIC i 12 månader efter förlossningen för att komplettera mammans kost under amningen, begränsar federala bestämmelser deltagandet för icke ammande mödrar till 6 månader efter förlossningen. Under räkenskapsåret 2016 ammade 47 procent av de 1,1 miljoner mödrar som fick WIC-förmåner varje månad inte och deltog därför inte i WIC efter 6 månader efter förlossningen. Om amningsfrekvensen skulle öka till medicinskt rekommenderade nivåer skulle antalet mödrar som är berättigade att delta i WIC i 12 månader i stället för 6 månader öka, vilket skulle öka det genomsnittliga antalet mödrar som är berättigade till WIC varje månad.

ERS forskare uppskattade att om amningsfrekvensen i WIC hade ökat från 2016 års nivåer (t.ex, 45 procent vid 6 månaders ålder och 25 procent vid 12 månaders ålder) till medicinskt rekommenderade nivåer (90 procent i 12 månader), skulle nästan 646 000 ytterligare mödrar ha deltagit i WIC varje månad – en ökning med 8 procent av det totala genomsnittliga månatliga antalet kvinnor, spädbarn och barn som deltar i WIC. Eftersom spädbarn i WIC kan delta under hela sitt första år påverkas inte antalet spädbarn som deltar per månad om amningsfrekvensen ökar.

…och ökar kostnaderna för WIC-programmet

De federala utgifterna för WIC uppgick till totalt 6,0 miljarder dollar under budgetåret 2016. Nästan en tredjedel gick till näringstjänster och administration, inklusive kostnader för amningsfrämjande och stöd, kostutbildning, certifiering av deltagare, hänvisning till andra hälso- och sjukvårdstjänster och sociala tjänster samt omkostnader och administration (se rutan ”Amningsfrämjande och stödjande aktiviteter inom WIC”). Matpaket stod för ungefär två tredjedelar av de totala programkostnaderna.

De typer och mängder av livsmedel som ingår i paketen för spädbarn och mödrar skiljer sig åt beroende på deras amningsstatus och, för spädbarn, beroende på deras ålder (mätt i månader), och för mödrar, beroende på månader efter förlossningen. Paket för fullständig amning är avsedda för spädbarn och mödrar som inte får modersmjölksersättning via WIC. Delvis ammande paket är för spädbarn och mödrar som mestadels ammar men som får en del modersmjölksersättning via WIC. Paket för fullständig mjölkersättning är avsedda för spädbarn och mödrar som inte ammar eller bara ammar minimalt. Som ett resultat av detta varierar de månatliga kostnaderna för livsmedelspaketet per deltagare beroende på amningsstatus och ålder/månader efter förlossningen.

För spädbarn är de helt ammande livsmedelspaketen minst dyra, och livsmedelspaketen för helt modersmjölksmatade spädbarn är dyrast för var och en av de 12 månaderna (helt ammade spädbarn får inte ett WIC-matpaket förrän de är 6 månader gamla). Till exempel var den uppskattade genomsnittliga månadskostnaden för matpaketet för ett sex månader gammalt spädbarn 2016 34,66 US-dollar om det är helt ammat, 37,36 US-dollar om det är delvis ammat och 57,05 US-dollar om det är helt modersmjölksmatat.

För mödrar är det motsatta förhållandet sant. Som ett erkännande av det ökade behovet av näringsämnen och kalorier hos en ammande mamma och för att uppmuntra mödrar att amma, innehåller de helt ammande paketen ytterligare livsmedel som ost och fisk på burk och större mängder av andra livsmedel som mjölk och ägg. Därför är livsmedelspaketen för mammor som ammar fullt ut de dyraste och livsmedelspaketen för kvinnor som inte ammar minst dyra. Till exempel var den uppskattade genomsnittliga månadskostnaden som löstes in för livsmedelspaketet för mödrar fem månader efter förlossningen 2016 48,01 US-dollar för helt ammande mödrar, 37,14 US-dollar för delvis ammande mödrar och 30,14 US-dollar för icke ammande mödrar. Vidare kan helt ammande mödrar delta upp till 12 månader efter förlossningen, medan helt modersmjölksmatande mödrar inte kan delta efter 6 månader efter förlossningen.

I scenariot där amningsfrekvensen i WIC ökar från 2016 års nivåer till de medicinskt rekommenderade nivåerna skulle kostnaderna för livsmedelspaketet för spädbarn minska med uppskattningsvis 546,7 miljoner US-dollar. På grund av det ökade antalet deltagande mödrar och de högre kostnaderna för matpaket för ammande mödrar skulle dock de totala kostnaderna för matpaket för mödrar öka med uppskattningsvis 512,9 miljoner dollar. Kostnaderna för matpaket för mödrar och spädbarn tillsammans skulle därför minska med 33,8 miljoner dollar om de medicinskt rekommenderade amningsfrekvenserna hade uppnåtts det året.

Som för matpaket varierar kostnaderna för näringstjänster och administration beroende på deltagarkategori. År 2016 uppgick dessa kostnader till exempel i genomsnitt till 19,29 dollar per månad för icke ammande kvinnor efter födseln och, delvis på grund av kostnaden för amningsfrämjande och stöd, till 29,71 dollar för gravida och ammande kvinnor. Denna högre kostnad för ammande kvinnor, tillsammans med de ytterligare mödrar som deltar i WIC per månad, skulle öka kostnaderna för näringstjänster och administration 2016 med 286,2 miljoner dollar om medicinskt rekommenderade amningsfrekvenser hade uppnåtts det året.

Den uppskattade nettoeffekten av ökade amningsfrekvenser på WIC-programmets kostnader skulle vara en ökning med 252,4 miljoner dollar. Detta skulle innebära en ökning med 4 procent av de totala WIC-kostnaderna under budgetåret 2016.

Hälsorelaterade ekonomiska fördelar skulle tillfalla WIC-hushållen genom högre amningsfrekvens…

De ekonomiska effekterna av ökad amningsfrekvens inom WIC sträcker sig längre än till programmets kostnader. Eftersom amning är förknippad med många hälsofördelar minskar ökad amning bland WIC-deltagarna de hälsorelaterade kostnaderna för WIC-hushållen och/eller deras sjukförsäkringsgivare (statliga eller privata).

The U.S. Breastfeeding Committee, en oberoende ideell organisation, har utvecklat en webbaserad Breastfeeding Savings Calculator, som ger uppskattningar av kostnadsbesparingar från förbättrad amningsfrekvens för USA:s befolkning, med hjälp av bevis från näringslära och medicinsk litteratur. För nio sjukdomar hos barn och fem sjukdomar hos mödrar uppskattar kalkylatorn hur många fall – och dödsfall i förekommande fall – som undviks till följd av ökad amningsstart, längre amningstid och exklusivitet. Utifrån antalet undvikna sjukdomar och dödsfall beräknar kalkylatorn sedan besparingar genom att minska tre typer av kostnader:

• Medicinska kostnader, t.ex. läkararvoden och sjukhuskostnader, samt kostnader för receptbelagda läkemedel och medicinska förnödenheter. Medicinska utgifter är en kostnad oavsett om de betalas direkt av ett hushåll, ett försäkringsbolag eller ett statligt program som Medicaid.
• Nonmedicinska kostnader, främst till följd av förlorad lön på grund av uteblivet arbete medan en mamma återhämtar sig från en sjukdom eller medan en förälder tar hand om ett sjukt spädbarn eller barn.
• Kostnader för tidiga dödsfall, till följd av fall av sjukdomar som ökar risken för död. Sådana dödsfall är tidiga i den bemärkelsen att vid förbättrad hälsa skulle risken för dödsfall vara lägre, vilket ökar livslängden. Monetära värden kan, åtminstone i grova drag, sättas på dessa förändringar i riskerna för livet. Kalkylatorn värderar kostnaden för en tidig död till cirka 3 miljoner till 13,5 miljoner dollar beroende på åldern när den tidiga döden inträffar. Dessa värden baseras på människors vilja att betala för små minskningar av riskerna för livet, som sedan extrapoleras till ett motsvarande värde för den slumpmässiga förlusten av ett liv i en stor grupp människor.

ERS-forskare modifierade kalkylatorn genom att införliva uppgifter om antalet spädbarn i WIC och amningsfrekvensen för spädbarn och mödrar i WIC, och de fastställde målet för amningsfrekvensen för spädbarn och mödrar i WIC till 90 procent under 12 månader.

Resultaten från studien visar att om mammor i WIC-hushåll skulle öka amningsfrekvensen från 2016 års nivåer till medicinskt rekommenderade nivåer, skulle hälsorelaterade kostnadsbesparingar uppgå till cirka 9,1 miljarder dollar. Medicinska kostnadsbesparingar står för 1,5 miljarder dollar av de totala kostnadsbesparingarna, medan icke-medicinska kostnadsbesparingar står för ytterligare 0,6 miljarder dollar. Minskningen av tidiga dödsfall bland mödrar och spädbarn står för 6,9 miljarder dollar – eller mer än tre fjärdedelar – av de totala kostnadsbesparingarna till följd av den antagna högre amningsfrekvensen bland mödrar som deltar i WIC 2016. Eftersom de undvikna tidiga dödsfallen bland WIC-mödrar inträffar under senare år, dvs. efter 2016, användes ekonomisk diskontering för att omvandla framtida värden till 2016 års värden.

Förminskningar av de fem mödrarsjukdomarna tillsammans står för 5,0 miljarder dollar eller 55 procent av de totala hälsorelaterade kostnadsbesparingarna på 9,1 miljarder dollar år 2016. Minskning av tre sjukdomar hos mödrar – bröstcancer, typ 2-diabetes och hjärtinfarkt – bidrog med 1,4 till 1,6 miljarder dollar vardera i uppskattade fördelar, där besparingarna från att förhindra tidiga dödsfall översteg de kombinerade besparingarna i medicinska och icke-medicinska kostnader.

Förminskningar av de nio barnsjukdomarna står sammantaget för 4,1 miljarder dollar, eller 45 procent, av de totala kostnadsbesparingarna 2016. Minskningar av plötslig spädbarnsdöd (SIDS) stod för merparten av kostnadsbesparingarna från minskade barnsjukdomar. Gastrointestinala sjukdomar, med 422 miljoner dollar, har de näst största kostnadsbesparingarna. Denna sjukdom var ett undantag eftersom dess kostnadsbesparingar främst beror på en minskning av icke-medicinska kostnader, vilket återspeglar att många föräldrar tar ledigt från arbetet för att ta hand om spädbarn med denna vanliga, men inte medicinskt kostsamma sjukdom.

…och de federala Medicaid-kostnaderna skulle sjunka

En del av de uppskattade kostnadsbesparingarna till följd av ökad amning skulle gå direkt till WIC-hushållens fickor och budgetar. Föräldrarna skulle inte förlora lön på grund av uteblivet arbete, och hushållen skulle få lägre sjukvårdskostnader. En del av de minskade sjukvårdskostnaderna skulle tillfalla privata eller statliga sjukförsäkringsbolag, i den mån WIC-deltagarna omfattas av sjukförsäkringar. När det gäller Medicaid får skattebetalarna besparingarna snarare än WIC-hushållen.

Under 2016 deltog uppskattningsvis 71 procent av WIC-deltagarna i Medicaid, som ger hälso- och sjukvårdstäckning till berättigade låginkomsttagare. För att uppskatta kostnadsbesparingarna för Medicaid till följd av ökade amningsfrekvenser bland WIC-deltagarna började ERS-forskarna med att multiplicera de totala besparingarna i sjukvårdskostnader som tillskrivs högre amningsfrekvenser inom WIC (1,5 miljarder dollar) med den uppskattade andelen av WIC-deltagarna som deltar i Medicaid (0.71).

Vissa av de sjukdomar som ingick i studien har långa tidshorisonter – särskilt sjukdomar hos mödrar som bröstcancer – som kanske inte uppträder förrän många år har gått. Eftersom vissa WIC-deltagare som samtidigt deltar i Medicaid inte förblir i Medicaid på lång sikt, uppskattades i studien de kortsiktiga besparingarna för Medicaid på grund av ökade amningsfrekvenser i WIC som skulle uppstå medan deltagaren fortfarande sannolikt skulle vara inskriven i Medicaid. För att göra detta begränsades analysen till de fem barnsjukdomarna med en kort tidshorisont: öroninfektion, gastrointestinal sjukdom, infektion i de nedre luftvägarna, akut lymfatisk leukemi och nekrotiserande enterokolit. Resultaten av analysen visar att om amningsfrekvensen inom WIC ökade till medicinskt rekommenderade nivåer 2016 skulle de uppskattade besparingarna för Medicaid uppgå till minst 176,2 miljoner dollar.

Medicaid finansieras gemensamt av delstaterna och den federala regeringen, där den federala regeringen stod för 63,3 procent av programmets finansiering 2016. Som ett resultat av detta uppskattades den federala andelen av besparingarna i Medicaid till följd av högre amningsfrekvenser i WIC till 111,6 miljoner dollar 2016, medan delstaterna sparade 64,7 miljoner dollar.

Om man drar bort de federala besparingarna i Medicaid (111,6 miljoner dollar) från de ökade federala programkostnaderna för WIC (252,4 miljoner dollar) får man en uppskattad nettoökning av de federala utgifterna på 140,9 miljoner dollar om mödrar som deltar i WIC hade ammat sina spädbarn på de medicinskt rekommenderade nivåerna 2016. I denna nettoökning av de federala utgifterna ingår inte besparingarna från minskade medicinska och icke-medicinska kostnader (2,0 miljarder US-dollar) och värdet av undvikna tidiga dödsfall (6,9 miljarder US-dollar) till följd av bättre och längre hälsa hos mödrar och spädbarn som deltar i WIC.

Ett alternativt scenario baserat på målen för Healthy People 2020

I denna studie undersöktes de ekonomiska konsekvenserna om amningsfrekvensen för spädbarn som fick WIC-förmåner 2016 hypotetiskt hade ökat till de nivåer som rekommenderas av American Academy of Pediatrics och andra hälsoorganisationer i USA (definierat i denna studie som att 90 procent av spädbarnen ammades i 12 månader). För att uppnå detta ambitiösa mål skulle det dock krävas betydande ökningar av förekomsten av amning och ökade investeringar i amningsstöd. År 2015 ammades 44,5 procent av de spädbarn som fick WIC-förmåner vid 6 månader, och endast 25,4 procent ammades fortfarande vid 12 månader. Denna stora klyfta mellan nuvarande och rekommenderade amningsnivåer väcker frågor om sannolikheten för att de medicinskt rekommenderade amningsnivåerna kan uppnås inom en snar framtid med tanke på den nuvarande nivån på investeringarna i amningsfrämjande och stödaktiviteter.

ERS-forskarna undersökte också de ekonomiska konsekvenserna enligt flera olika scenarier. I varje scenario antogs amningsfrekvensen för spädbarn och mödrar som deltog i WIC 2016 öka, men mindre än de medicinskt rekommenderade nivåerna. I ett av dessa scenarier antogs amningsfrekvensen i WIC nå de mål som anges i det amerikanska hälsoministeriets Healthy People 2020, en uppsättning nationella mål för att förbättra hälsan för alla amerikaner.

Healthy People 2020 har fem amningsmål, bland annat 60,6 procent vid 6 månader och 34,1 procent vid 12 månader. Enligt detta scenario för Healthy People 2020 skulle det beräknade genomsnittliga månatliga deltagandet i WIC öka med 3,6 procent, WIC-kostnaderna skulle öka med 1,6 procent eller 94,1 miljoner dollar, Federal Medicaid-kostnaderna skulle sjunka med 15,4 miljoner dollar och besparingarna från hälsorelaterade kostnader, inklusive medicinska kostnader, icke-medicinska kostnader och kostnader för tidiga dödsfall, skulle ha uppgått till totalt 2,4 miljarder dollar. Jämfört med scenariot med medicinskt rekommenderad amning förväntas dessa mer blygsamma kostnadsbesparingar med tanke på att Healthy People 2020-målen – som anses vara utmanande men ändå uppnåeliga – när det gäller amning ligger relativt nära de nuvarande amningsnivåerna.