Utveckling av bedömningen
Twenty-nine items to be developed based on the identified markers. Sammanlagt sju punkter togs bort från verktyget efter en granskning av alla författare; fem punkter utelämnades eftersom de var oförenliga med de uppgifter som rapporterades i atlasen och två punkter kombinerades med andra, liknande punkter (punkter som rörde ackreditering och övervakning slogs samman, liksom punkter som bedömde införandet och integreringen av lagstiftning och politik på området psykisk hälsa). En fråga om personalstyrkan (”Personalstyrkan är tillräcklig”) ansågs vara alltför subjektiv och ändrades därför för att få fram antalet yrkesverksamma inom den mentala hälsovården (psykiatriker, psykologer, psykiatriska sjuksköterskor och socialarbetare) per 100 000 invånare. Tillgängligheten till kommunala mentalsjukhus/polikliniker delades upp i två separata punkter (tillgänglighet till kommunala mentalsjukhus och tillgänglighet till ambulansvård/polikliniker). En fråga och flera svarsalternativ ändrades för att förbättra tydligheten. Svarsalternativet ”ej nämnt” lades till i flera frågor för att möjliggöra registrering av saknade uppgifter. Som ett resultat av denna process reducerades verktyget till 23 punkter. den internationella expertpanelens kommentarer fokuserade på potentiell subjektivitet på grund av bristen på operationella definitioner och oro över verktygets generaliserbarhet i de berörda länderna. Den potentiella subjektiviteten åtgärdades genom att texten till fyra punkter förtydligades och genom att en vägledning med operativa definitioner och beskrivningar av tjänster utarbetades. Kommentarer om verktygets generaliserbarhet var väntade eftersom det innehöll frågor som inte nödvändigtvis återspeglade praxis i alla tio länder. Eftersom ingen fråga kommenterades av mer än två expertpanelmedlemmar gjordes inga utelämnanden eller tillägg till verktyget av dessa skäl.
Då det var oklart vilka frågor, om några, som kunde vara mer eller mindre viktiga för avinstitutionalisering, ansågs det inte lämpligt att vikta frågorna. Alla punkter tilldelades ett minimipoäng på noll och ett maximipoäng på ett, där ett högre poängtal indikerar större avinstitutionalisering. Poster med binära svarsalternativ kodades som 0 och 1, tre alternativ som 0, 0,50 och 1 och fyra alternativ som 0, 0,33, 0,67 och 1.
Testning av psykometriska egenskaper
Sju poster togs bort från verktyget på grund av den snäva spridningen av svaren (se tabell 1). Nio punkter uteslöts på grund av höga nivåer av saknade uppgifter som varierade från 30 till 90 %. Två punkter, tillgång till samhällets mentalsjukhus (Kappa = 0,32) och tillgång till yrkesinriktad och yrkesmässig rehabilitering (Kappa = 0,33), togs bort från bedömningen på grund av dålig test-retest-tillförlitlighet. Reliabiliteten bland de återstående fem punkterna varierade från måttlig (Kappa = 0,46) till perfekt överensstämmelse (Kappa = 1,00). Den interna konsistensen för MENDit var godtagbar (α = 0,70, 95 % konfidensintervall 0,25, 0,92).
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
En analys av MENDits konvergenta validitet resulterade i en statistiskt signifikant skillnad mellan kategorierna i det europeiska nätverket för Mental Health Economics efter en-sätt ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). Man fann ett positivt samband mellan MENDit-poäng och framsteg mot avinstitutionalisering. Fyrtiofyra procent (ƞ2 = 0,44) av förändringen i MENDit-poängen förklarades av kategorin Mental Health Economics European Network. Post-hoc-jämförelser med hjälp av Tukey-Kramer HSD-testet visade att de genomsnittliga MENDit-poängen var betydligt högre i länder med avancerade nivåer av avinstitutionalisering (M = 3,73, SD = 0,74) jämfört med de länder som ännu inte hade börjat (M = 1,83, SD = 1,65) och de länder som just hade börjat (M = 2,56, SD = 0,71, se tabell 4). Medelpoängen för länder i övergångsfasen (M = 3,25, SD = 0,42) skilde sig dock inte nämnvärt från de andra grupperna. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de genomsnittliga MENDit-poängen för länder som ännu inte hade börjat och länder som just hade börjat avinstitutionalisera.
Den institutionalisering av psykisk vård i Europa
Framstegen i riktning mot en avinstitutionalisering av psykisk vård varierar i Europa med MENDit-poäng som sträcker sig från 0.66 i Turkiet till 4,67 i Storbritannien (se tabell 3). Tjugotvå länder (70 %) rapporterade att de hade en särskild budget för psykisk hälsa. Psykiatriska slutenvårdsenheter finns i alla länder utom Italien och Island. Det är dock svårt att veta om det rör sig om moderna enheter för psykiatrisk slutenvård eller äldre, stora mentalsjukhus. Sextiotre procent (n = 19) av länderna uppgav att de tillhandahöll någon form av samhällsboendevård. Ett tydligt program för tillhandahållande av mentalvård inom primärvården fanns i 77 % (n = 23) av länderna. Brist på mänskliga resurser identifierades också med nästan två tredjedelar av länderna som rapporterade att de hade mindre än 135 psykologer per 100 000 invånare (medelvärde = 44 per 100 000).
Diskussion
Trots ökande lokala och nationella insatser för att avinstitutionalisera psykisk hälsovård har man inte kommit överens om dess beståndsdelar, det har bedrivits lite forskning för att belysa de aspekter som är viktigast för att avinstitutionaliseringen ska bli framgångsrik, och många länder granskar fortfarande inte psykiska hälsovårdstjänster lika strikt som fysiska hälsovårdstjänster. Det är därför förmodligen ingen överraskning att inget kvantitativt mått på avinstitutionalisering har utvecklats. Vi strävade efter att åtgärda denna brist genom att utveckla MENDit. MENDit ger ett öppet och tillförlitligt mått på nationell avinstitutionalisering av tillhandahållandet av psykisk hälsovård.
MENDit-poängen återspeglar den avsevärda variationen i tillhandahållandet av psykisk hälsovård i Europa. Många länder har gjort framsteg när det gäller att säkerställa tillgång till psykisk vård genom primärvårdsmiljöer och tillhandahållande av samhällelig institutionsvård. En större avinstitutionalisering av vården hindras dock av ett betydande beroende av psykiatriska slutenvårdsavdelningar för att tillhandahålla psykiatriska sängar och ett otillräckligt antal mentalvårdspersonal för att tillhandahålla omfattande samhällsbaserad vård. Minskningen av antalet psykiatriska vårdplatser är en viktig aspekt av avinstitutionaliseringen. Priebe och medarbetare hävdar faktiskt att det ökade antalet psykiatriska sängar i miljöer utanför psykiatriska sjukhus (t.ex. stödboende och rättspsykiatriska inrättningar) i Europa återspeglar ”återinstitutionaliseringen” av personer med psykiska hälsoproblem. Det är dock osannolikt att ett system utan psykiatriska sängar skulle vara adekvat, eftersom det alltid kommer att finnas personer som behöver akut eller långvarig intagning beroende på hur allvarlig deras sjukdom är. Ett verkligt avinstitutionaliserat system är ett system som tillhandahåller den lämpligaste miljön (t.ex. slutenvård, öppenvård, sjukhus, kommun) och graden av stöd utifrån tjänstebrukarnas behov. Även om Priebe och kollegor ansåg att stödboende är en form av återinstitutionalisering, identifierades tillhandahållandet av samhällsbaserat, specialiserat stödboende för personer med psykiska hälsoproblem som en gemensam markör för ett avinstitutionaliserat system för psykisk hälsa i den här studien. Det faktum att beräkningen av antalet psykiatriska sängar per capita inte korrelerar starkt med MENDit-totalpoängen belyser dessutom komplexiteten i att bedöma avinstitutionalisering enbart på grundval av antalet sängar och stöder behovet av ett mer omfattande bedömningsverktyg.
Styrkor och begränsningar
I linje med utvecklingen av ett mått för att bedöma en komplex process på landsnivå finns det flera frågor som begränsar dess validitet. För det första finns det alltid en potential för bekräftelsebias. Vi försökte minska denna risk genom att identifiera nyckelaspekter av avinstitutionalisering genom triangulering av nationella vårdstandarder, expertutlåtanden och WHO:s rekommendationer, genom att tilldela alla punkter i det slutliga måttet lika stor vikt och genom att använda en enda informationskälla för att slutföra landbedömningarna.
MENDit utformades för att vara kompatibelt med offentligt tillgänglig information, WHO:s Atlas för psykisk hälsa 2005, på grund av utmaningarna med att erhålla dessa uppgifter från regeringarna. WHO Mental Health Atlas 2005 användes för att genomföra bedömningen trots att det finns uppdaterade versioner som publicerades 2011 och 2014 . Detta beslut fattades av två skäl. För det första började utvecklingen och testningen av verktyget innan de uppdaterade landsprofilerna fanns tillgängliga. För det andra, eftersom den konvergenta validiteten testades med hjälp av uppgifter från Mental Health Economics European Network som publicerades 2009, var det lämpligare att använda uppgifterna från 2005 som jämförelse. Vi är medvetna om och förväntar oss att de MENDit-poäng som rapporteras här kanske inte återspeglar det aktuella läget när det gäller avinstitutionalisering.
Mental Health Atlas representerar den mest exakta och fullständiga information om nationella tjänster för psykisk hälsa som finns tillgänglig. Variationer i konsistens och detaljrikedom i rapporteringen mellan olika landsprofiler har dock begränsat måttets robusthet. Flera punkter som skulle kunna betraktas som viktiga markörer för avinstitutionalisering (t.ex. tillhandahållande av samhällsbaserade inrättningar och utbildning i psykisk hälsa för personal på allmänna sjukhus) uteslöts från MENDit på grund av att det saknades många uppgifter.
Den bristande detaljrikedomen i beskrivningen av de miljöer där de psykiatriska sängarna är belägna ledde till svårigheter när det gällde att fastställa framstegen i arbetet med att stänga stora, föråldrade mentalsjukhus. Mental Health Atlas rapporterar antalet bäddar på mentalsjukhus, allmänna sjukhus och andra miljöer som inkluderar ”privata sjukhus, militära sjukhus, sjukhus för särskilda befolkningsgrupper och långtidsrehabiliteringscenter” , s32. Eftersom det inte gjordes någon klassificering i Mental Health Atlas var det svårt att avgöra om de mentalsjukhus som fanns i alla länder var äldre, traditionella mentalsjukhus eller moderna, stationära mentalsjukvårdsavdelningar med färre bäddar och med större betoning på behandling och återhämtning. Därför klassificerades alla sängar på mentalsjukhus som traditionella mentalsjukhus och sängar i andra miljöer klassificerades som moderna mentalsjukvårdsenheter för slutenvård. Det är dock möjligt att sängar i andra miljöer kan likna äldre, traditionella anstalter mer eller att mentalsjukhusen återspeglar moderna, stationära enheter för psykisk hälsa trots sina etiketter.
Den växande oron över ökningen av antalet rättspsykiatriska mentalsjukhus utgör ett betydande hinder för avinstitutionalisering. Även om kritiker av avinstitutionalisering ofta nämner dem som ett exempel på dess misslyckande, nämns inte rättspsykiatriska sängar i vårdstandarderna i de länder som användes för att utveckla MENDit- eller WHO-riktlinjerna. Dessa uppgifter redovisas inte heller särskilt i Mental Health Atlas. Man kan dra slutsatsen att rättspsykiatriska sängar hör till sjukhus för särskilda befolkningsgrupper. Denna distinktion görs dock inte i rapporten. I vissa länder kan dessa sängar falla under rättsväsendets jurisdiktion snarare än under hälso- och sjukvårdsväsendets, vilket innebär att de inte ingår i Atlas för psykisk hälsa. Osäkerheten kring rapporteringen av psykiatriska sängar i rättspsykiatriska miljöer och egenskaperna hos de miljöer där psykiatriska sängar finns kan väsentligt påverka MENDit-poängen. Därför måste jämförelsen och tolkningen av MENDit-poängen göras med försiktighet.
Då MENDit utvecklades med hjälp av uppgifter från tio länder var det inte lämpligt att göra mer rigorösa statistiska utvärderingar av strukturen. Till exempel föreslås faktoranalys, en vanlig metod som används för att utvärdera den faktoriella validiteten hos ett bedömningsmått som innehåller objekt som kan vara potentiellt kopplade till mer än en konstruktion , när det finns urvalsstorlekar på fem till tio ämnen (i detta fall länder) per objekt, med ett minsta urval på minst 100 . Instrumentets korta karaktär gjorde också faktoranalysen mindre relevant. Även om vårt urval är litet valdes dessa tio länder medvetet ut för att representera olika nivåer av avinstitutionalisering av mentalvård.
Tester av konvergent validitet med ett större urval av 30 länder visade att det fanns en överensstämmelse mellan experter på mentalvårdsexperternas bedömningar av länder som befann sig i ett tidigt skede (ännu inte påbörjat och nyligen påbörjat) och i ett avancerat skede av avinstitutionalisering. MENDit kunde dock inte återspegla alla fyra kategorierna i Mental Health Economics Network. Det är oklart hur mycket detta resultat begränsar verktygets validitet eftersom kategoriseringen av länder genomfördes av experter utan några operativa definitioner av varje kategori. Validiteten av deras kategoriseringar kan därför ifrågasättas. Vi valde att använda dessa uppgifter för att utvärdera validiteten på grund av bristen på andra jämförbara mått. På grund av det lilla antalet länder som ingick i analysen hade vi dessutom inte tillräcklig effekt, och det är möjligt att detta signifikanta resultat inte återspeglar den verkliga överensstämmelsen mellan MENDit-poängen och experternas bedömningar. Framtida forskning med ett större antal länder är nödvändig för att genomföra mer rigorösa psykometriska tester.
Implikationer för forskning, politik och tillhandahållande av tjänster
Forskning som utvärderar enskilda samhällstjänster och effekterna av stängningen av psykiatriska slutenvårdsavdelningar har visat att det finns betydande fördelar med samhällsbaserad vård för alla användare av tjänsterna, oavsett symtomens svårighetsgrad. Avinstitutionalisering är dock inte bara en fråga om tegel och murbruk, utan även om en miljö och ett etos som främjar tjänsteanvändarnas autonomi och återhämtning. Det är en process som omfattar hela systemet och som kräver samarbete och integrering av ett antal intressenter, däribland tjänsteanvändare, vårdgivare inom hälso- och sjukvård och social omsorg, beslutsfattare och lagstiftare, och som måste bedömas på nationell nivå. MENDit möjliggör storskaliga utvärderingar som undersöker kliniska, sociala, ekonomiska, nöjdhets- och kvalitetsmässiga resultat i samband med avinstitutionalisering på landsnivå. Dessutom kan MENDit även användas på regional nivå för att identifiera hinder för avinstitutionalisering som kan åtgärdas genom lokal politik eller planering för att förbättra tjänsterna. Till exempel kan en låg MENDit-poäng belysa frågan om avinstitutionalisering för beslutsfattare som i sin tur prioriterar avinstitutionalisering i politiken för psykisk hälsa, vilket leder till att mål och konkreta åtgärder inkluderas i efterföljande planer och program för psykisk hälsa. Även om punkterna är lika viktade på grund av brist på bevis för betydelsen av markörer för avinstitutionalisering kan enskilda punkters betyg användas för att identifiera specifika områden där politiken och tillhandahållandet av tjänster kan förbättras för att uppfylla gemensamma riktmärken.
Framtida forskning behövs för att bättre förstå hur förändringar i tillhandahållandet av psykisk hälsa påverkar nivåerna av avinstitutionalisering i hela landet snarare än i ett samhälle eller ett distrikt. Denna information kan sedan användas för att bestämma den vikt som tilldelas enskilda MENDit-punkter, där de mest vitala markörerna för avinstitutionalisering ges större vikt. Dessutom kommer förbättringar av övervakningen, utvärderingen och rapporteringen av mentalvårdstjänster sannolikt att göra det möjligt att inkludera flera uteslutna punkter, t.ex. kontinuitet i vården, förekomst av ett revisionssystem och utbildning av allmän sjukhuspersonal, vilket kan vara användbart för att differentiera framstegen mot avinstitutionalisering. Det framtida arbetet bör också omfatta en utvärdering av verktygets känslighet för förändringar med hjälp av longitudinella data. Eftersom avinstitutionalisering vanligtvis är en långsam process kan det dock ta flera år innan denna utvärdering kan genomföras.
Utvecklingen av MENDit har belyst frågor om tydlighet i definitionen av miljöer där psykiatriska sängar finns. Framtida diskussioner om tillhandahållande av psykiska hälsovårdstjänster måste ta upp det sätt på vilket enheter för psykiatrisk slutenvård beskrivs för att bättre återspegla deras miljö och etos. Dessutom måste man erkänna att de rättspsykiatriska enheterna har vuxit fram efter stängningen av mentalsjukhusen och diskutera deras plats i det moderna tillhandahållandet av psykiska hälsovårdstjänster. Resultaten av dessa diskussioner bör införlivas i de operativa definitioner som används i Mental Health Atlas och andra rapporter om system för psykisk hälsa för att bättre kunna bedöma framstegen mot avinstitutionalisering.
I takt med att uppgifternas kvalitet förbättras kommer ytterligare arbete att krävas för att ändra och ompröva framtida versioner av MENDit. Trots att endast europeiska uppgifter har använts vid utvecklingen av MENDit, ger styrkan i dess psykometriska egenskaper liten anledning till oro när det gäller att använda det i andra länder där avinstitutionalisering äger rum.