En närmare titt på förlängning av senor hos patienter med ankel equinus

Hur kan kirurgerna välja det mest effektiva förfarandet för förlängning av senor hos patienter med ankel equinus? Dessa författare ger en detaljerad guide till olika permutationer av tendo-Achilles-förlängning och gastrocnemius-recessionsprocedurer, med angivande av fördelarna och nackdelarna med varje teknik.

Ankle equinus är förknippad med ett stort antal olika fot- och fotledssjukdomar, och kirurgisk behandling är vanlig i samband med andra behandlingar.

Läkare har historiskt sett använt Silfverskiold-testet för att skilja mellan gastrocnemius equinus och kombinerad gastrocnemius-soleus equinus, vilket har betydelse för valet av förfarande.1 Ett positivt Silfverskiold-tecken indikerar ankel equinus som är närvarande när knäet är utsträckt men försvinner när knäet är böjt, vilket indikerar gastrocnemius equinus. Kombinerad gastrocnemius-soleus equinus förbättras inte med flexion av knäet. Ytterligare kliniska tecken på ankelekinus är genu recurvatum, höftflexion, lumbalt hyperlordos och överbelastning av framfoten.

DiGiovanni och kollegor definierade vidare equinus som en ankelledens dorsalflexion på mindre än 5 grader när knät är utsträckt för gastrocnemius equinus och en dorsalflexion på mindre än 10 grader när knäet är böjt för gastrocnemius-soleus equinus.2 Dessa tydliga definitioner har lett till att klinikerna har blivit konsekventa när det gäller att utvärdera och diagnostisera equinus. Riktlinjerna för val av kirurgiskt ingrepp är dock inte lika väldefinierade.

Indikationer för kirurgisk förlängning hos patienter med ankel equinus inkluderar equinus med eller utan en associerad sjukdom i nedre extremiteten som inte har svarat på konservativ behandling.3 Kirurger korrigerar vanligtvis ankel equinus med ett kompletterande ingrepp, vilket har konsekvenser när det gäller patientens positionering och postoperativa ambulatoriska status.

Inledningsvis måste kirurgen bestämma sig mellan tendo-Achilles-förlängning och gastrocnemius-recession.3 Kirurger kan utföra en tendo-Achilles-förlängning med en öppen ”Z”-förlängning, ett minimalt invasivt tredubbelt hemisektionstillvägagångssätt eller en perkutan komplett tenotomi. När det gäller gastroc-recession finns det i allmänhet fem valmöjligheter: proximal gastroc-recession (Silfverskiold), djup gastroc-recession (Baumann), distal gastroc-recession (Strayer), endoskopisk gastroc-recession och ytlig gastroc-recession (Baker).

Procedurvalet bortom tendo-Achilles-förlängning jämfört med gastroc-recession baseras ofta mer på kirurgens förtrogenhet med några få favorittekniker än på etablerade patientcentrerade riktlinjer. Vi anser att det finns en möjlighet att närma sig procedurval baserat på faktorer som är specifika för den enskilda patienten och planerade kompletterande förfaranden.

Tillsyn till procedurval för Gastrocnemius Recession

Vårt patientcentrerade protokoll för procedurval för ankel equinus baseras på flera faktorer, inklusive patientens ålder, önskad aktivitetsnivå, underliggande medicinska tillstånd som neuropati eller neuromuskulära störningar, kompletterande förfaranden och riskprofilen för de olika kirurgiska teknikerna. Detta tillvägagångssätt individualiserar procedurvalet för att optimera operationstiden i samband med patientens positionering, undvika överdriven senförlängning, minimera synligheten av ärren och minimera risken för biverkningar som sural neurit.

Vi presenterar följande scenarier för att belysa överväganden om procedurval inom kategorierna tendo-Achilles-förlängning och gastrocnemius-recession. Vi erkänner att det alltid finns mer än ett korrekt förfarande för en viss patient och detta tillvägagångssätt är avsett att öka medvetenheten om faktorer som är värda att beakta.

Nyckelinsikter om intramuskulär aponeurotisk recession

Baumann-förfarandet, som först beskrevs av Baumann och Koch, är mycket gynnsamt att utföra på patienter i ryggläge med ett 3-5 cm långt snitt vid den mediala midsubstansen av gastrocnemius-muskelns buk.4 Benets naturliga externa rotation ger god synlighet när man utför ingrepp i ryggläge, t.ex. rekonstruktion av platta fötter.5 Det mediala snittet ger ett mindre synligt ärr högt upp på insidan av vaden, vilket patienter kan föredra om de vill undvika ett synligt ärr på baksidan av vaden (se bild 1).

Den proximala placeringen av detta ingrepp gör att det är en äkta förlängning av enbart gastrocnemius, vilket är mindre aggressivt.4,5 Denna konservativa förlängning är kanske inte tillräcklig för vissa tillstånd, men fördelarna med ingreppet är bland annat optimalt bevarande av muskelmassa och styrka, vilket är viktigt för barn- och idrottspatienter.5 Risken för skada på suralnerven är låg på grund av det höga mediala snittet och den djupa intramuskulära dissektionen, men det finns en viss risk för nervus saphenus med tanke på detta läge.5 Patienterna tolererar omedelbar postoperativ tyngdlyftning eftersom gastrocnemiens aponeurotiska recession har en minimal risk för överlängning.

Det ideala patienturvalet för det här ingreppet omfattar: idrottare med ihållande insertionell akillestendinit, plantarfasciit eller metatarsalgi i samband med gastrocnemius equinus; patienter som genomgår pediatrisk plattfotskirurgi; och vuxna med dysfunktion av den bakre tibialsenan som har lindrig equinus eller som är oroliga för kosmos/ärrsynlighet.

Pros. Baumann-förfarandet är en äkta gastrocnemiusförlängning med låg risk för överlängning. Det är suralnervvänligt, bevarar definitionen av vadmuskeln och lämnar ett mindre synligt medialt ärr.

Konsekvenser. Det breda muskelområdet ger en utmaning med full medial till lateral åtkomst och det är viktigt att hitta rätt plats för snittet för exponering. Baumann-förfarandet är en mindre aggressiv förlängning.

Vad du bör veta om den distala gastroc-recessionen

Strayer gastroc-recessionen är arbetshästen för equinus-kirurgi för många kirurger eftersom den i hög grad bidrar till kirurgi i ryggläge, ger adekvat förlängning och är relativt vänligt inställd till suralnerven under förutsättning att den kirurgiska exponeringen sker djupt ner till peritenonnivån.6 Det är möjligt att utföra en gastrocnemius-only Strayer-förlängning men endast om exponeringen sker ovanför den sammanhängande senan strax under gastrocnemiusmuskelns mage.6

Foto 2 visar ett exempel på incisionsplacering och intraoperativ visualisering. Omedelbart viktbärande i en frakturstövel under knäet är i allmänhet tolererbart och ofta önskvärt beroende på kompletterande procedurer.

Ideala kandidater för en Strayer gastroc-recession är bland annat patienter som genomgår flera procedurer som kräver ryggläge, till exempel plattfotrekonstruktion eller total fotledsersättning.6,7 En fördel med distal gastroc-recession jämfört med tendo-Achilles-förlängning i samband med en total fotledsplastik är att Strayer-förfarandet möjliggör tidig viktbäring när det främre ankelincisionen läker.7

Pros. Den distala gastroc-recessionen är ett snabbt ingrepp för patienter i ryggläge. Det möjliggör isolerad gastrocnemius- eller gastrocnemius-soleus-förlängning beroende på snittnivå och snittdjup, och är suralnervvänligt. Det lämnar ett mindre synligt ärr än Baker-förfarandet.

Minskningar. Det är viktigt att upprätthålla en tidig sträckning på den förlängda vävnaden för att undvika equinusrecidiv eftersom den underliggande muskeln soleus tenderar att dra ihop de två ändarna.

Pärlor för att utföra den endoskopiska gastroc-recessionen

Patientens positionering, indikationer, förlängningsgrad och återhämtning för den endoskopiska gastroc-recessionen liknar Strayer-tekniken, där valet av förfarande till stor del baseras på kirurgens preferens. Riskprofilen när det gäller skador på den omgivande vävnaden beror på den egna tekniken och erfarenheten. Bättre synlighet genom skopet kan potentiellt underlätta färre nervkomplikationer eller mindre blödning, även om ingreppet är teknikberoende, vilket kan öka tiden, kostnaden och frustrationen. Det endoskopiska tillvägagångssättet skapar små mediala och laterala ärr.8

Pros. Den endoskopiska tekniken ger god visualisering trots det/de små snittet/snitten och möjliggör fullständig frigörelse från medial till lateral.

Konsekvenser. Uppställning kan öka operationstiden och kostnaden, och många kirurger föredrar direkt visualisering.

En guide till den ytliga gastro-recessionen

Man utför vanligtvis tunga och groove-förfarandet, som först beskrevs som en modifiering av Vulpius-förfarandet, med patienten i liggande ställning, vilket skapar en extra börda vid många rekonstruktiva ingrepp.

Det midjelinjeposteriora snittet skapar också ett mer synligt ärr. Kirurgen uppnår fullständig gastrocnemius- och partiell soleusförlängning tack vare att ingreppet utförs under den sammanfogade senan. Det centrala snittet möjliggör direkt visualisering och retraktion av suralnerven, men även en väl skyddad nerv kan bli problematisk på grund av ärrvävnad. Foto 3 illustrerar preoperativ snittplanering i förhållande till suralnervens placering samt orienteringen av de proximala och distala snitten. Omedelbar viktbäring är möjlig men mindre nödvändig än för en Strayer-förlängning eller endoskopisk gastroc-recession eftersom suturerna är effektiva för att undvika både överlängning och senretraktion.

Detta är ett idealiskt ingrepp för isolerade förlängningar som en ambulerande gastroc-recession för metatarsalhuvud-sulceration eller kombinerade prone-förfaranden som kombinerad plantar fasciotomi och gastroc-recession.

Pros. Detta öppna förfarande möjliggör direkt suturreparation för att undvika både överlängning och senreflexion. Det ger också direkt visualisering av suralnerven.

Cons. Det ytliga gastroc-förfarandet är mer utmanande att utföra när patienten ligger på rygg. Operationen lämnar ett synligt posteriort ärr och det kan finnas möjliga nervproblem på grund av djup ärrvävnad.

Tillsyn vid val av förfarande för Tendo-Achilles-förlängning

Tendo-Achilles-förlängningsförfaranden möjliggör en mer aggressiv korrigering av kombinerade gastrocnemius-soleus-komplexa equinus-kontrakturer.11 Detta är önskvärt för patienter med vissa tillstånd, inklusive Charcot arthropati, partiell fotamputation med återkommande sår på framfoten, livstids tåvandrare och de med spastiska kontrakturer från neuromuskulära tillstånd som cerebrovaskulära olyckor, cerebral pares och traumatiska hjärnskador.

Patienter med dessa tillstånd kräver ofta postoperativ stöttning, vilket resulterar i mindre oro för svaghet eller överlängning i jämförelse med elektiv gastroc-recession hos unga och/eller aktiva patienter. Målet för många patienter som har tendo-Achillesförlängning är en 90-graders plantigrad fot som kan stödjas postoperativt.

Vad är fördelarna och nackdelarna med den öppna ”Z” tendo-Achillesförlängningen?

Öppen tendo-Achillesförlängning möjliggör en kontrollerad förlängning eftersom kirurgen kan sy ihop senan i önskad längd (se bild 6). De största nackdelarna gäller risken för dålig sårläkning och milda utmaningar med kirurgi i ryggläge. Liggande ställning är idealisk men kirurger utför vanligen ingreppet med patienten liggande på rygg med en assistent som håller benet för exponering. Risken för skada på suralnerven är låg med tanke på snittets distala karaktär.

Detta är ett idealiskt ingrepp för en livslång tåvandrare eller annan typ av måttlig-svår fotled equinus med eller utan spastisk kontraktur. Öppen exponering möjliggör bakre fotledskapsulotomi vid behov.

Pros. Det öppna förfarandet erbjuder kontrollerad förlängning, mer aggressiv förlängning i jämförelse med gastroc recession för svåra tillstånd och tillgång till den bakre fotledens om capsulotomi är nödvändig.

Cons. Det finns en potential för överlängning eller problem med hudläkning samt möjlig senruptur.

Hur man utför en minimalt invasiv Triple Hemi-section Tendo-Achilles Lengthening

Minimalt invasiv Triple Hemi-section Tendo-Achilles Lengthening (även känd som Hoke-förfarandet) är lätt att utföra med tre snitt för en patient i ryggläge (se bild 9).9-11 Flera små tvärgående snitt har högre läkningspotential jämfört med öppen tendo-Achillesförlängning. Transversiella incisioner är idealiska för patienter som har dålig hudkvalitet på grund av ålder, ödem, perifer kärlsjukdom, neuropati eller kronisk kontraktur. Förlängningszonen är en riktig tendo-Achillesförlängning eftersom den ligger under soleusmuskelns nivå. Det finns en låg risk för skada på suralnerven men överlängning är möjlig på grund av bristen på kontroll över den slutliga längden på senan.10 Det ideala patientvalet tar hänsyn till spastiska neuromuskulära tillstånd där senan kan hitta den rätta längden när man applicerar skenan i ett neutralt läge.11

Minimalt invasiv förlängning är mindre invasiv ur kirurgisk synvinkel men mer aggressiv ur förlängningssynvinkel. Vi använder vanligen detta tillvägagångssätt hos patienter där vi önskar en mer aggressiv förlängning och där överlängningen är ett mindre bekymmer.

Pros. Detta förfarande underlättar förbättrad hudläkning hos patienter med ödem och/eller perifer kärlsjukdom. Man kan utföra ingreppet som ett inoffice-förfarande för patienter med avancerad neuropati och det ger omedelbar skyddad viktbäring för dem med spastisk equinus.

Cons. Det finns en potential för överlängning och calcaneal gång samt möjlig senruptur.

Vad du bör veta om perkutan akilles tenotomi

Akilles tenotomi är i princip en perkutan frigörelse av hela akilles senan, som man utför med patienten i ryggläge. Indikationerna är få och omfattar oftast patienter med allvarlig equinus som behöver permanent rigid fotled-ortopedisk stöttning, de med återkommande equinus eller klumpfotspatienter efter seriegjutning.12

Målet med operationen för patienter med dessa kroniska tillstånd är att göra extremiteten stöttningsbar genom att möjliggöra en rektal fotled-justering för neuromuskulära spastiska kontrakturer och Charcot-arthropatier. Mjukvävnad är ofta komprometterad i denna patientpopulation och avancerad neuropati kan möjliggöra kontorsbaserad kirurgi.

Pros. Det finns en låg sannolikhet för återkomst av equinus. Detta perkutana tillvägagångssätt erbjuder ett minimalistiskt tillvägagångssätt hos sköra patienter.

Cons. Patienterna kan utveckla en calcaneal gång utan stöd.

I slutsats

Vi kan se procedurval bland dessa olika tekniker för att behandla ankel equinus som antingen en möjlighet eller en utmaning. Även om alla tillvägagångssätt kan fungera saknas riktlinjer för att hjälpa kirurgen med det ideala valet av förfarande baserat på en enskild patients operativa behov. Majoriteten av litteraturen om val av ingrepp vid equinus är av bevisnivå 3 eller 4.13

Denna artikel belyser de många faktorer som bidrar till ett idealiskt val av ingrepp, inklusive positionering för kompletterande ingrepp (liggande eller liggande), snittplats/synlighet av ärr, postoperativ viktbärande status, närhet till suralnerven, biverkningsprofil och graden av önskad förlängning. Vårt tillvägagångssätt är att införliva alla dessa faktorer tillsammans med patientspecifika indikationer för ett optimalt val av förfarande.

Dr Boffeli är en certifierad fot- och fotledskirurg som praktiserar vid HealthPartners Specialty Center i St. Paul, Minn. och Tria Orthopedics i Woodbury, Minn. Han är medlem av American College of Foot and Ankle Surgeons och chef för fot- och fotkirurgiprogrammet vid Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

Dr Luer är andraårsstudent i fot- och fotkirurgiprogrammet vid Regions Hospital/HealthPartners Institute for Education and Research.

1. Barouk P, Barouk L. Klinisk diagnos av gastrocnemius tightness. Foot Ankle Clin. 2014;19(9);659-667.
2. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, et al. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(6):962-970.
3. Deheer PA. Equinus och förlängningstekniker. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):207-227.
4. Baumann JU, Koch HG. Ventrale aponeurotische verlangerung des musculus gastrocnemius. Oper Orthop Traumatol. 1989;1:254-258.
5. Rong K, Ge W, Li X, Xu X, Mid-term results of intramuscular lengthing of gastrocnemius and/or soleus to correct equinus deformity in flatfoot. Foot Ankle Int. 2015;36(10):1223-8.
6. Pinney SJ, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Kirurgisk anatomi av gastrocnemiusrecessionen (Strayer-förfarandet). Foot Ankle Int. 2004;25(4):247-50.
7. Roukis TS, Simonson DC. Hantering av osseösa och mjuka vävnader i fotleden vid total fotledsplastik. Clin Podiatr Med Surg. 2015;32(4):543-550.
8. Harris RC 3rd, Strannigan KL, Piraino J. Comparison of the complication incidence in open versus endoscopic gastrocnemius recession: a retrospective medical record review. J Foot Ankle Surg. 2018;57(4):747-752.
9. Hoke M. En operation för korrigering av extremt avslappnade plattfötter. J Bone Joint Surg Am. 1939;13:773–83.
10. Lee WC, Ko HS. Förlängning av akillessenan genom tredubbel hemisektion hos vuxna. Foot Ankle Int. 2005;26(12):1017-20.
11. Boffeli TJ, Collier RC. Minimalt invasiv mjukvävnadslösning av fot- och fotledskontrakturer till följd av stroke. J Foot Ankle Surg. 2014;53(3):369-375.
12. Greenhagen RM, Johnson AR, Bevilacqua NJ. Gastrocnemius recession eller tendo-Achilles förlängning för equinusdeformitet i den diabetiska foten? Clin Podiatr Med Surg. 2012;29(3):413-24.
13. Cychosz CC, Phisitkul P, Belatti DA, Glazebrook MA, DiGiovanni CW. Gastrocnemius recession för fot- och fotledsproblem hos vuxna: Evidensbaserade rekommendationer. Foot Ankle Surg. 2015;21(2):77-85.