Endokarditprofylax, vuxna

Hjärttransplantation med klaffregurgitation på grund av en strukturellt onormal klaff

Medfödd hjärtsjukdom (CHD) (med undantag för de tillstånd som förtecknas nedan, antibiotikaprofylax rekommenderas inte längre för någon annan form av CHD): (1) Varje typ av cyanotisk medfödd hjärtsjukdom. (2) Varje medfödd hjärtsjukdom som reparerats med ett protesmaterial som placerats kirurgiskt eller perkutant, upp till 6 månader efter ingreppet eller livslångt om det finns kvarvarande shunt eller valvulär regurgitation; (3) Reparerad hjärtkärlsjukdom med kvarvarande defekter på platsen eller i anslutning till platsen för ett protesplåster eller en protes (som hämmar endotelisering)

AAOS-riktlinjer

En riktlinje för klinisk praxis som tagits fram gemensamt av American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) och American Dental Association (ADA) publicerades i april 2013. I rekommendationen föreslås att behandlaren överväger att avbryta den mångåriga praxisen att rutinmässigt förskriva profylaktisk antibiotika för patienter med ortopediska implantat som genomgår tandvårdsingrepp. Rekommendationsgraden anges som begränsad, vilket indikerar icke övertygande bevis. Den tidigare riktlinjen från 2003 uppdaterades 2009 och stödde antibiotikaprofylax före tandvårdsåtgärder hos alla patienter med ledproteser, utan tidsgräns på två år. Riktlinjen från 2009 hade kritiserats för överdriven och omotiverad antibiotikaanvändning. Expertpanelen från 2014 tog dessutom fram en evidensbaserad riktlinje som inte rekommenderar profylaktisk antibiotika före tandläkaringrepp för att förebygga infektion i ledproteser.

För ytterligare information om infektiös endokardit, se Infektiös endokardit, Pediatrisk bakteriell endokardit, Infektiös endokardit och Neurologiska följder av infektiös endokardit.

Tandtekniska procedurer

För patienter med hög kardiologisk risk rekommenderas antibiotikaprofylax för alla tandtekniska procedurer som innebär manipulation av gingivavävnad eller det periapikala området av tänder eller perforering av munslemhinnan.

Följande dentala ingrepp kräver inte endokarditprofylax:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Instrument för andningsvägar, infekterad hud, hudstrukturer eller muskuloskeletala vävnader

Antibiotikaprofylax rekommenderas inte för procedurer i andningsvägarna, inklusive bronkoskopi, laryngoskopi och endotrakeal intubation. Den rekommenderas dock vid invasiva ingrepp i luftvägarna som innebär snitt eller biopsi av luftvägsslemhinnan (t.ex. tonsillektomi, adenoidektomi). Vid invasiva ingrepp i luftvägarna för att behandla en etablerad infektion (t.ex. dränering av abscess, empyem), administrera ett antibiotikum som är aktivt mot Streptococcus viridans.

Patienter med hög kardiologisk risk som genomgår ett kirurgiskt ingrepp som involverar infekterad hud, hudstruktur eller muskuloskeletala vävnader bör få ett medel som är aktivt mot stafylokocker och beta-hemolytiska streptokocker (t.ex. antistapylocockapenicillin, cefalosporin).

Om man vet eller misstänker att den orsakande organismen i en infektion i andningsvägarna, huden, hudstrukturen eller muskuloskeletala vävnaden är Staphylococcus aureus, ska man administrera ett antistaphylocokalt penicillin eller cefalosporin eller vankomycin (om patienten inte kan tolerera beta-laktamantibiotika). Vancomycin rekommenderas för kända eller misstänkta meticillinresistenta stammar av S aureus.

Genitourinära eller gastrointestinala ingrepp

Antibiotika rekommenderas inte längre för endokarditprofylax hos patienter som genomgår ingrepp i genitourinär- eller gastrointestinalkanalen, inklusive vaginal förlossning eller kejsarsnitt.

Förekomst av infektiös endokardit efter införandet av AHA:s och NICE:s reviderade riktlinjer

I de franska rekommendationerna för endokarditprofylax 2002 avfärdades en bred användning av antibiotikaprofylax och indikationen begränsades till individer med högst nytta/riskförhållande. De konstaterade att det saknades vetenskapliga bevis för effektivitet och att bakteriemi som orsakar endokardit var mer relaterad till daglig överföring från munnen till blodet än till enstaka tandvårdsbehandlingar. AHA:s riktlinjer från 2007 och ESC:s riktlinjer från 2009 följde efter och reserverade profylax endast för patienter med högsta risk. De brittiska riktlinjerna från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gjorde en drastisk avvikelse och rekommenderade antibiotikaprofylax oavsett patientens riskprofil. Därefter visade Dayer et al en ökad frekvens av infektiös endokardit i England i samband med införandet av NICE-riktlinjerna. Även om data från studien inte fastställde något orsakssamband, minskade förskrivningarna av antibiotikaprofylax avsevärt och incidensen av infektiös endokardit ökade betydligt.

Thornhill et al rapporterade också, att det sedan mars 2008 har skett en ökning av IE-fall sedan 2008 års NICE-riktlinjer. Därefter ändrades riktlinjen till ”antibiotikaprofylax rekommenderas inte rutinmässigt”. År 2015 släppte The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) sina riktlinjer som fortsatte att rekommendera antibiotikaprofylax endast för patienter med högsta risk.

En studie av Thornhill et al som granskade fem år av engelska sjukhusinläggningar för tillstånd som var förknippade med ökad risk för infektiös endokardit rapporterade att de patienter som löper störst risk att återfalla eller avlida under en intagning för infektiös endokardit var patienter med en tidigare historia av infektiös endokardit. Risken var också hög hos patienter med klaffproteser och tidigare klaffreparation. Patienter med måttlig risk var bland annat patienter med medfödda klaffmissbildningar. Medfödda hjärtsjukdomar som reparerats med protesmaterial hade lägre risk och risken sågs även hos patienter med kardiovaskulära implanterbara elektroniska anordningar.

Flera studier har följt förekomsten av infektiös endokardit orsakad av viridansgruppsstreptokocker (VGS-IE) efter de ändringar av riktlinjerna i USA och Storbritannien som infördes 2007 respektive 2008. I USA fann Desimone et al. ingen märkbar ökning av incidensen av VGS-IE i ett lokalt område i Minnesota sedan publiceringen av AHA:s riktlinjer för förebyggande av endokardit 2007. Incidensen (per 100 000 personår) under perioderna 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 och 2011-2013 var 3,6, 2,7, 0,7 respektive 1,5, vilket visar på en övergripande signifikant minskning (P = 0,03 från Poisson-regression). Likaså tenderade de rikstäckande uppskattningarna av sjukhusutskrivningar med en VGS-IE-diagnos att minska under 2000-2011, med ett genomsnittligt antal per år på 15 853 och 16 157 för 2000-2003 respektive 2004-2007, vilket minskade till 14 231 under 2008-2011 (P = 0,05 från linjär regression med hjälp av metoden med viktade minsta kvadraters metod).

Antibiotiska profylaxeregimer

Den vanligaste orsaken till endokardit vid ingrepp i tandvården, munnen, luftvägarna eller matstrupen är S viridans (alfahemolytiska streptokocker). Antibiotikaregimer för endokarditprofylax är riktade mot S viridans, och den rekommenderade profylaktiska standardregimen är en engångsdos oralt amoxicillin. Amoxicillin, ampicillin och penicillin V är lika effektiva in vitro mot alfahemolytiska streptokocker, men amoxicillin är att föredra på grund av den överlägsna gastrointestinala absorptionen som ger högre och mer ihållande serumnivåer.

Alla doser som visas nedan administreras en gång som en engångsdos 30-60 min före ingreppet:

• Standard allmän profylax: Amoxicillin 2 g PO