Dagens gästblogg från VetGirl är skriven av dr Raegan J. Wells, DVM, MS, DACVECC, biträdande professor i akutmedicin och intensivvård vid Colorado State University. Hon är en guru på giftiga skallerormar!
Uppdatering om antivenombehandlingar hos djur
En diskussion om antivenom inom veterinärmedicinen i USA är särskilt relevant för kliniker som behandlar djur som bitits av gropvipor (skallerormar, cottonmouth- och kopparhuvudslangar) och mer sällan av korallormar. Stick från skorpioner och bett från svarta änkans spindlar kan också leda till allvarliga kliniska tecken som kan motivera behandling med antivenom. De globala konsekvenserna av människans ormförgiftning är relevanta för att förstå behovet av ytterligare forskning om antivenom. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) betraktas giftiga ormbett som en viktig försummad tropisk sjukdom. Enligt en systematisk genomgång 2008 av den världsomspännande litteraturen om ormbett uppskattas det att det varje år förekommer över 400 000 ormbett hos människor med minst 20 000 dödsfall. De mest drabbade regionerna är de i Afrika söder om Sahara och Sydostasien, där det är svårt eller omöjligt att få tag på kostsamma antivenom. Effekterna av giftiga ormbett på dessa landsbygdsbefolkningar kan få förödande känslomässiga och ekonomiska konsekvenser för samhällena. Även om de framsteg som gjorts inom dessa behandlingar är spännande för våra veterinära patienter, har den globala effekten av ekonomiska och effektiva antivenom därför potential att bli verkligt betydelsefull
Nedan följer en kort översikt över aktuella antivenombehandlingar för veterinära patienter.
Korallormantivenin
Nordamerikanskt korallormantivenin (NACSA) är koncentrerat, lyofiliserat antivenin som består av hela IgG-molekyler från hästar som har immuniserats med gift från östra korallorm. Wyeth Pharmaceuticals tillverkade ursprungligen detta antivenom, som nu är en del av Pfizer. Detta antivenom tillverkas inte längre i USA, och alla befintliga flaskor (parti 4030026) har märkts så att de upphörde att gälla den 31 oktober 2012. Detta antivenom är det enda tillgängliga korallormantivenom som godkänts för användning på människor av FDA i Förenta staterna och är under mycket noggrann övervakning. Coralmyn® är ett relativt nytt antivenom som tillverkas i Mexiko och är ett koncentrerat, lyofiliserat antivenom som består av F(ab’)2-fragment av polyklonala antikroppar från hästar som har immuniserats med gift från svartbandad korallorm. Detta antivenom har visat sig vara effektivt för att neutralisera giftet från östra korallormen och Texas-korallormen i en musmodell. USDA är den statliga organisation som övervakar och godkänner användningen av biologiska läkemedel för veterinärmedicinska ändamål. Detta antivenom är tillgängligt för användning inom veterinärmedicinen med ett importtillstånd från USDA i avvaktan på USDA:s eller FDA:s (human) godkännande.
Pit Viper Antivenoms
Antivenom Crotalidae Polyvalent (ACP) är koncentrerat, lyofiliserat antivenom som består av hela IgG-molekyler från hästar som har immuniserats med gift från den östra diamondback-, den västra diamondback-, den tropiska skallerormen och fer-de-lance-ormarna. Denna antivenomlösning innehåller hela IgG utöver andra proteiner i varje injektionsflaska. Man har inte lyckats vända de neurologiska effekterna av giftet från Mojave-råttormar med denna produkt. Det finns litteratur som beskriver användningen av ACP hos hundar, katter, hästar och kameldjur mot gifter från gropviper. Akuta och fördröjda reaktioner har dokumenterats med denna produkt. De hela IgG-antivenomen försvinner inte lika snabbt från cirkulationen som några av de nyare fragmenterade formuleringarna. Tiden för att rekonstituera detta antivenom kan vara långvarig och ligger i genomsnitt på en timme i studier på människor. ACP-antivenom distribueras av Boeringer Ingelheim Vetmedica och är för närvarande det enda av USDA godkända antivenomet för användning inom veterinärmedicinen. Beroende på distributör kan en veterinärkliniker köpa detta antivenom för cirka 300 dollar – 500 dollar per ampull.
F(ab)-antivenom (CroFab®) är ett koncentrerat, lyofiliserat, renat polyvalent antivenom som består av F(ab)-fragment från får som har immuniserats mot östra diamondback, västra diamondback, mojave och cottonmouth. Hela immunglobulinmolekylerna klyvs enzymatiskt så att endast monomerer av antigenbindande fragment kvarstår. Detta antivenom rekonstitueras snabbt (<10 minuter) och har i djurmodeller visat sig vara ungefär fem gånger så potent som ACP-produkten när det gäller att neutralisera olika gifter från huggorm. Det är en liten molekyl och elimineras därför snabbt från cirkulationen. Det kliniska syndromet med återförgiftning har uppskattats hos människor och kräver ofta flera flaskor för en enda förgiftning. Kostnaden per ampull som faktureras försäkringsbolagen uppgår till så mycket som 30 000 US-dollar. Beroende på distributör kan en veterinärkliniker köpa detta antivenom för cirka 1 000 dollar per injektionsflaska. En prospektiv klinisk prövning som utvärderade detta antivenom på hundar rapporterade att i genomsnitt 1,25 ampuller per hund administrerades.
F(ab’)2-antivenom är ett koncentrerat, lyofiliserat, renat polyvalent antivenom som består av F(ab’)2-fragment från hästar som har immuniserats mot den tropiska skallerormen och fer-de-lance. Hela immunglobulinmolekylerna klyvs enzymatiskt, vilket innebär att Fc-delen av molekylen avlägsnas och att de två antigenneutraliserande platserna kvarstår. Även om det är en mindre molekyl än hela IgG är den inte lika liten som F(ab)-monomeren. En retrospektiv analys av 180 hundar som behandlades med detta antivenom i Arizona visade att en ampull var tillräcklig för att förbättra de kliniska tecknen hos de flesta patienter. Detta antivenom har visat sig vara effektivt när det gäller att lösa både neurologiska och myotoxiska effekter av skallerormsförgiftning hos hundar. En experimentell säkerhetsstudie på friska hundar visade inga akuta eller fördröjda reaktioner när upp till 6 flaskor administrerades under en timme. Det finns veterinärmedicinsk litteratur som beskriver användningen av detta antivenom hos veterinärpatienter som behandlats för en koppling till en skallerorm. Detta antivenom kan komma att kunna köpas från Mexiko (Veteria Laboratories) med ett importtillstånd från USDA i avvaktan på USDA:s godkännande. Den genomsnittliga kostnaden per injektionsflaska för veterinärmedicinska inköp är 300 dollar. Andra F(ab’)2-produkter från Brasilien och Venezuela finns tillgängliga, men det finns ingen aktuell veterinärmedicinsk litteratur om dessa produkter. Håll ögonen öppna för framtida veterinärstudier, eftersom kliniska prövningar pågår.
Equine Plasma Product
Slutligen finns det en orenad plasmaproteinprodukt för hästar som heter RTLR (MG Biologics). Detta är doser av hästplasma från hästar som har vaccinerats mot Mojave-, östlig diamondback-, västlig diamondback- och prärierattlesnake. Tillverkaren rekommenderar administrering med 4 ml/kg. Varje påse innehåller 100 ml orenad hästplasma. Det finns för närvarande ingen litteratur som utvärderar säkerhet eller effekt. I märkningen rapporteras att av sex hundar som fick produkten i ett försök på hemmaplan fick alla milda till måttliga allergiska hudreaktioner runt injektionsstället förutom perifer lymfadenopati 48 timmar efter infusionen. Författaren varnar för att erbjuda denna behandling till hund- och kattpatienter i stället för renade antivenomprodukter. Potentiella komplikationer är bland annat volymöverbelastning på grund av den relativt sett större dosen kolloidprodukt jämfört med antivenom och risk för akuta och fördröjda överkänslighetsreaktioner. Det rekommenderas att denna produkt endast reserveras för hästpatienter tills ytterligare studier har publicerats.
Utvalda referenser:
Dart RC, McNally J. Efficacy, safety and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med 2001:37(2) 181-8.
Woods C, Young D. Klinisk säkerhetsutvärdering av administrering av F(ab’)2-antivenom till hundar. JVECC 2011:21(5) 565-9.
Kasturiratne A, et al. Estimation of global burden of snakebite.2008.World Health Organization.
Wells R, C Woods. F(ab)2 antivenombehandling: en retrospektiv analys av 180 förgiftningar av skallerormar hos hundar. Sammanfattning. IVECCS 2013.