Förbättring av sjukhusens kvalitet: Strategier och lärdomar från amerikanska sjukhus

SAMMANFATTNING

Sedan Institute of Medicins banbrytande rapporter To Err Is Human (2000) och Crossing the Quality Chasm (2001) avslöjade den utbredda förekomsten av medicinska fel på amerikanska sjukhus, har det gjorts stora ansträngningar för att mäta och förbättra sjukhusvårdens kvalitet.1 Stora framsteg har gjorts när det gäller att utveckla kvalitetsindikatorer och riskjusteringsmekanismer för att jämföra kvaliteten mellan olika institutioner och när det gäller att undersöka metoder och kulturer på högpresterande sjukhus. Man vet dock lite om dynamiken i sjukhusens resultat: i vilken grad sjukhusen förbättrar (eller försämrar) sig över tiden och hur de uppnår och upprätthåller denna förbättring. I den här studien undersöks sådana trender och förändringsstrategier. Den kombinerar kvantitativ analys av kvalitets- och effektivitetstrender med hjälp av tre sjukhusdatabaser med en fallstudieanalys av fyra sjukhus som upplevde en betydande förbättring av en sammansatt kvalitetsindikator baserad på riskjusterade dödlighets-, komplikations- och sjuklighetssiffror.

Den kvantitativa analysen, som leddes av Eugene Kroch och Michael Duan från CareScience, Inc. och som beskrivs i den åtföljande rapporten, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency, fann man betydande förbättringar av dödligheten, vilket sannolikt tyder på att sjukhusen har blivit bättre på att hålla människor vid liv genom att minska fel, förbättra tekniken, följa evidensbaserade protokoll och andra strategier2. De förbättrade dödlighetssiffrorna kan också delvis tillskrivas en mer samvetsgrann kodning av komorbiditeter och utskrivning av sjukare patienter som kan dö i hemmet eller på hospice.

Vad som krävs för att bli en ”toppförbättrare” när det gäller kvalitet: sammanfattning av fallstudier
Baserat på intervjuer med nyckelpersoner på fyra sjukhus som hörde till toppförbättrarna (som uppvisade en betydande, stadig förbättring av det sammansatta kvalitetsmåttet mellan 2002 och 2004) fann vi en gemensam tidsmässig och i slutändan cyklisk sekvens av faktorer som resulterade i förändring (figur ES-1).3

1. En utlösande faktor som fungerar som en ”väckarklocka” som får sjukhuset att påbörja eller förnya en betoning på kvalitetsförbättring, vilket markerar början på en kulturell förändring och leder till . .
2. organisatoriska och strukturella förändringar, t.ex. inrättande av kvalitetsrelaterade råd och kommittéer, bemyndigande av sjuksköterskor och annan personal samt investeringar i ny teknik och infrastruktur som underlättar . .
3. en ny process för problemlösning, som inbegriper ett standardiserat, systematiskt, multidisciplinärt teamarbete för att identifiera och studera ett problemområde, genomföra en analys av grundorsaken, utveckla handlingsplaner och hålla teamledarna ansvariga, vilket resulterar i inrättandet av . ..
4. nya protokoll och metoder, inklusive evidensbaserade policyer och förfaranden, kliniska vägar och riktlinjer, programvara för att minska fel och tekniker för hantering av patientflöden, vilket leder till . .
5. förbättrade resultat i process- och hälsorelaterade mått (t.ex, patientflöde, fel, komplikationer, dödlighet), tillfredsställelse och arbetsmiljö samt indikatorer på ”slutresultatet”, t.ex. kortare vistelsetid och ökade marknadsandelar. Att uppleva sådana positiva resultat fungerade sedan som motivation för sjukhuspersonalen att utöka sina insatser, vilket gjorde ovanstående sekvens till en självförsörjande cykel. Det vill säga, de förbättrade resultaten ledde till ytterligare incitament till förändring, snabbare förändring och en spridning av ”förändringskulturen” till andra delar av institutionen. Hela denna sekvens återspeglar upprättandet, tillväxten och förstärkningen av en kvalitetskultur.

”Utlösande” situationer eller händelser
Alla fyra sjukhus angav negativa eller positiva utlösande händelser som motiverade en ny betoning på kvalitet, bland annat:

• En serie medicinska fel med tragiska resultat, som rapporterades i media;
• Ankomsten av en ny vd med ett starkt intresse för patientservice och kvalitet;
• Märkbara ökningar av vistelsetid och återinläggningar för vissa tillstånd;
• Signifikant förlust av marknadsandelar för vissa tjänster, vilket ledde till missnöje bland personal och patienter;
• ny evidens och medvetenhet om att sjukhusläkare och intensivister kan främja multidisciplinär vård, baserat på en växande mängd litteratur som visar på deras förmåga att samordna vården, vilket leder till förbättrade resultat4och
• institutets rapport ”To Err Is Human”, som gav tydliga bevis för att medicinska fel är utbredda på sjukhusen i hela landet.

Ett fåtal sjukhus nämnde att förändringar i betalningen (t.ex, pay-for-performance-incitament, justeringar av ersättningen) samt hjälp från organisationer för kvalitetsförbättring (QIOs) fungerade som incitament för att förbättra kvaliteten under perioden efter studien (2002-2004). Sådana faktorer skulle potentiellt kunna fungera som utlösande faktorer för sjukhusen i framtiden.

Organisatoriska och strukturella förändringar
Efter de utlösande händelserna genomförde sjukhusen organisatoriska förändringar som både återspeglade och främjade en ”kvalitetskultur”. De skapade också strukturer och processer för att övervaka prestanda, identifiera brister och utforma, testa och genomföra lösningar. De organisatoriska förändringarna omfattade följande:

• skapa eller ge ny energi till råd, kommittéer eller kommissioner som ansvarar för att övervaka och säkerställa att kvalitetsförbättringsarbetet blir framgångsrikt;/li>
• höja kvalitetsförbättrings- och resultatavdelningarnas roll och förse dem med tillräckliga resurser (bland annat genom att öka budgetarna för kvalitetsverksamhet bortom engångsinvesteringar);
• införande av strategier som uppmuntrar personalen att uttrycka oro, identifiera brister och utmana status quo, t.ex. program för att stärka sjuksköterskans inflytande (tillsammans med att ge sjuksköterskorna större självständighet), anonyma rapporteringssystem, vd-policy för ”öppna dörrar” och öppna diskussioner inom hela personalen om ämnen som ger upphov till oro
• skapande av multidisciplinära team för att tillhandahålla patientvård och/eller åtgärda brister, som består av personal som bäst kan utforma, testa och genomföra lösningar och som hålls ansvariga för att lyckas;
• att inrätta eller utöka program för sjukhusläkare och intensivläkare för att förbättra samordningen av vården och tillgången till läkartjänster för inneliggande patienter;
• att främja läkare och sjuksköterskor som tar ledningen när det gäller att ta fram protokoll för att åtgärda brister och att uppmuntra och utbilda sina kollegor i nya metoder och förfaranden;
• Använda offentliga resultatrapporter som möjligheter att identifiera brister och förbättra vården, hälsoresultaten och patienttillfredsställelsen (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations’ Core Measures ansågs enhetligt som mycket värdefulla);
• Rapportera till styrelser och moderhälsovårdssystem som noga övervakar och fastställer kvalitetsrelaterade mål; och
• Anskaffa chefer som kommunicerar en kvalitetskultur genom personligt exempel, stödjande policyer och investering av resurser (t.ex.g., modern diagnostisk utrustning, hälsoinformationsteknik och personal för kvalitetsförbättring).

Protokoll- och praxisförändringar
När strukturella och organisatoriska förändringar etablerade standardiserade, systematiska processer för problemlösning kunde sjukhusen testa och genomföra större praxisförändringar. Exempel på detta är följande:

• kliniska riktlinjer, protokoll eller ”vårdkartor” för specifika tillstånd eller förfaranden;
• avdelningsspecifika kvalitetsplaner, med kort- och långsiktiga mål;
• förbättrat utbildnings- och fortbildningsmaterial för den kliniska personalen om felreducering, handtvätt och smittskydd;
• strategier för att minska behovet av fasthållning av patienter;
• utbildningsmaterial för patienter om fallprevention; och
• informationsteknik som minskade läkemedelsfel och förbättrade datainsamlingen.

Förbättrade resultat
Praxisförändringarna verkar ha resulterat i förbättrade resultat för patienterna och institutionerna själva. Förutom stora förbättringar i det kombinerade kvalitetsmåttet (baserat på dödlighet, sjuklighet och komplikationsfrekvens) nämnde de intervjuade följande exempel på förbättringar:

• Processer/operationer: Snabbare mottagande av testresultat, snabbare patientflöde, enklare och effektivare datadelning och registrering, färre medicineringsfel;
• Hälsorelaterat:
• arbetsmiljö och rykte: Ökad patienttillfredsställelse och personaltillfredsställelse/moral, förbättrad status i samhället, större förmåga att attrahera kvalitet
• personal och läkare
• och
• bottenlinje: Minskade kostnader per sjukhusvistelse och vistelsetid för vissa tillstånd samt ökade intagningar och/eller marknadsandelar.

Dessa positiva resultat motiverade personalen och sjukhusledarna att förstärka sina ansträngningar och förstärkte på så sätt kvalitetsförbättringsprocessen.

Utmaningar och lärdomar
Förändring sker inte lätt, vilket dessa sjukhus fick erfara. Vidare varierade tiden efter det att förändringar genomförts innan meningsfulla resultat kunde ses avsevärt inom vart och ett av sjukhusen, beroende på förändringens karaktär och hur snabbt personalen accepterade och antog den. De studerade sjukhusen kämpade med:

• motstånd mot förändring av kultur och specifika protokoll från läkare och sjuksköterskor;
• begränsade tillgängliga resurser för att göra eller upprätthålla kvalitetsrelaterade investeringar; och
• tillfredsställelse med tidigare förbättringar.

Lärdomar från de fyra sjukhusens erfarenheter som skulle kunna hjälpa andra sjukhus som försöker etablera en kvalitetskultur är bland annat följande:

• Sätt upp kortsiktiga, uppnåeliga mål och fira framgångar (och de inblandade personerna) när det gäller att nå dem;
• Håller personalen delaktig i problemidentifiering och problemlösning, värderar allas erfarenheter och uppmuntrar samt förväntar sig att alla ska delta;
• närma engagerade ledare och förkämpar som uppmuntrar och ”tar med sig”
  sina kollegor;
• vara tålmodig men oförtröttlig, inse att förändring tar tid och fortsätta att hålla kvalitetsförbättring ”på framkant”; och
• avväga kvalitets- och finansiella mål, genom att betrakta investeringar i kvalitetsförbättring ur ett kort- och långsiktigt perspektiv.

Hur kan den offentliga politiken hjälpa till?
Företrädare för de fyra sjukhusen föreslog följande potentiella roller för den offentliga politiken när det gäller att underlätta kvalitetsförbättringsarbetet:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use ”carrots” (rewards)
  rather than ”sticks” (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (New York: The Commonwealth Fund, Apr. 2007); tillgänglig på http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264.

3Under skillnad från den åtföljande rapporten, som fokuserar på både kvalitets- och effektivitetstrender, valdes de sjukhus för fallstudier som presenteras i den här rapporten ut på grundval av förbättringar av kvalitetsmått, även om vi uteslöt sjukhus som uppvisade en sjunkande effektivitet under den undersökta perioden.

4The National Association of Inpatient Physicians definierar sjukhusläkare som ”läkare vars primära yrkesmässiga inriktning är den allmänna medicinska vården av patienter som är inlagda på sjukhus”. Deras verksamhet omfattar patientvård, undervisning och forskning samt ledarskap med anknytning till sjukhusvård. En intensivist
är en sjukhusläkare som specialiserar sig på vård av kritiskt sjuka patienter, vanligtvis på en intensivvårdsavdelning.