Faktor V Leiden

Du kan ha testats för det tillstånd som kallas faktor V Leiden (uttalas faktor fem lye/-den) eftersom du eller någon i din familj har haft en blodpropp i en av kroppens djupa vener (även kallad djup ventrombos eller DVT) eller en blodpropp som har vandrat till lungan (även kallad lungemboli eller PE). Trombofili är den term som används för att beskriva vissa människors benägenhet att bilda onormala blodproppar, och det kan antingen vara ett tillstånd som utvecklats under din livstid eller som du ärvt via din familj. Några exempel på situationer där trombofili utvecklas är cancer, diabetes, fetma och kirurgi. Denna patientsida inom kardiologi kommer att koncentrera sig på faktor V Leiden, den vanligaste orsaken till ärftlig trombofili.

Hur hindrar blodet från att koagulera när det flödar genom blodomloppet?

Blodets uppgift är att leverera syre och näringsämnen till alla kroppens vävnader. Blodet måste hålla sig i flytande form och gör det genom en rad komplexa biokemiska reaktioner. Blodet har också en mekanism för att vid behov motverka dessa reaktioner för att stoppa blödningen vid skada på blodkärlen. Detta är koagulationsprocessen, som består av enzymer som bildar en koagel för att täppa till läckor i blodkärlen medan andra blodenzymer reparerar skadan. Det finns en känslig balans i arbetet för att se till att det finns tillräckligt – men inte för mycket – koagulationsförmåga i blodet. För lite koagulationsförmåga leder till blödningsproblem, medan för mycket koagulationsförmåga (trombofili) kan leda till att farliga blodproppar bildas. Tillståndet för denna normala balans mellan blödning och koagulering varierar från person till person, och många saker kan rubba balansen (figur).

Vad är faktor V?

Faktor V är ett protein i blodet som krävs för att normal koagulering ska kunna ske som svar på skador. För att förstå hur faktor V fungerar är det viktigt att förstå grunderna för blodkoagulation (se ruta). Under loppet av en normal dag utsätts blodkärlen för många skrapsår på insidan som vi inte kan se. Blodkoagulationsmekanismen aktiveras därför många gånger under dagen för att reparera skadan.

Hur normalt blod koagulerar när ett blodkärl skadas

1. Blodkoagulationsceller (trombocyter) dras till skadestället på blodkärlet, där de bildar en lös propp över det läckande området.

2. Enzymbaserade reaktioner sker på trombocyternas yta för att generera strängar av fibrin, ett fibröst material. Fibrin fungerar som ett biologiskt ”plåster” som håller fast trombocyterna på det skadade stället och förhindrar att blodet läcker ut. Denna kombination av blodplättar och fibrin kallas för en blodpropp. Faktor V är en medhjälpare i de enzymreaktioner som bildar fibrinet i proppen.

3. När tillräckligt mycket fibrin har bildats inaktiverar ett ämne som kallas aktiverat protein C (APC) faktor V, vilket hjälper till att hindra proppen från att växa större än nödvändigt.

4. Klumpen förblir på plats medan andra enzymer reparerar det skadade blodkärlet.

Vad är faktor V Leiden?

Personer med faktor V Leiden har en mutation i genen för faktor V. Faktor V Leiden är en onormal version av faktor V som är resistent mot APC:s verkan. APC kan alltså inte enkelt stoppa faktor V Leiden från att göra mer fibrin. När koagulationsprocessen väl är igång hos personer med faktor V Leiden stängs den av långsammare än hos personer med normal faktor V. Att ha faktor V Leiden resulterar därför i ett tillstånd som kallas APC-resistens.

Hur fick jag faktor V Leiden?

Du ärver alla dina gener, inklusive faktor V Leiden, från dina föräldrar. Du har två kopior av varje gen, en från din mamma och en från din pappa. Du kan ha ärvt en kopia av faktor V Leiden-genen från en förälder och en kopia av den normala faktor V-genen från den andra föräldern, vilket gör att du är heterozygot för mutationen i faktor V Leiden-genen. Detta innebär att du har cirka 50 % normal faktor V och cirka 50 % onormal faktor V Leiden i ditt blod. Ibland överför båda föräldrarna faktor V Leiden till sin avkomma, vilket gör det möjligt att ha två onormala gener. Om detta gäller dig är du homozygot för faktor V Leiden och 100 % av din faktor V är den onormala Leidenvarianten.

Hur ställs diagnosen?

Diagnosen faktor V Leiden ställs genom ett blodprov. Inledningsvis kan ett screeningtest göras för att avgöra om du har APC-resistens. Eftersom faktor V Leiden bara är en av flera orsaker till APC-resistens kan du få ett DNA-test (som också görs på blodet) för att se om du har faktor V Leiden om ditt blod visar APC-resistens. Detta test kommer också att avgöra om du har den heterozygota eller homozygota formen. Ibland utelämnas det första screeningtestet för APC-resistens och endast DNA-testet utförs.

Vad är konsekvenserna av att ha faktor V Leiden?

Heterozygot faktor V Leiden finns hos cirka 5 % av den vita befolkningen och är vanligast hos personer av nordeuropeisk härkomst och hos vissa befolkningar i Mellanöstern, medan den homozygota formen finns hos färre än 1 %. Faktor V Leiden är mindre vanligt i den spansktalande befolkningen och är sällsynt i asiatiska, afrikanska och indianska befolkningar.

Faktor V Leiden är förknippat med en ökad risk att utveckla en episod av DVT (med eller utan PE). Ungefär 1 av 1 000 personer kommer att utveckla en DVT eller PE varje år, och detta ökar från ungefär 1 av 10 000 för dem som är i tjugoårsåldern till ungefär 5 av 1 000 för dem som är i sjuttioårsåldern. Heterozygot faktor V Leiden ökar risken för att utveckla en första DVT med 5- till 7-faldigt (eller 5 till 7 av 1000 personer varje år). Även om den relativa risken för att utveckla en DVT verkar hög är alltså den absoluta risken för att få en DVT fortfarande ganska låg med faktor V Leiden. Faktor V Leiden är alltså en svag riskfaktor för att utveckla blodproppar; faktum är att de flesta personer som har heterozygot faktor V Leiden aldrig utvecklar blodproppar. Homozygot faktor V Leiden ökar risken för att utveckla blodproppar i högre grad, cirka 25- till 50-faldigt. Om du har den heterozygota formen av faktor V Leiden är livstidsrisken för att utveckla en DVT 10 % eller mindre, men kan vara högre om du har nära familjemedlemmar som har haft en DVT. Mycket ofta har personer med faktor V Leiden ytterligare riskfaktorer som bidragit till utvecklingen av blodproppar (tabell). Att enbart ha faktor V Leiden verkar inte öka risken för att utveckla arteriell trombos, det vill säga hjärtinfarkt och stroke.

Hur behandlas faktor V Leiden?

Om du har haft en DVT eller PE har du sannolikt behandlats med blodförtunnande medel, eller antikoagulantia. Antikoagulantia som warfarin ges under olika lång tid beroende på din situation. Det rekommenderas vanligtvis inte att personer med faktor V Leiden behandlas livslångt med antikoagulantia om de bara har haft en DVT eller PE, såvida inte ytterligare riskfaktorer föreligger (tabell). Att ha haft en DVT eller PE tidigare ökar risken för att utveckla en ny i framtiden, men att ha faktor V Leiden verkar inte öka risken för att få en andra blodpropp. Om du har faktor V Leiden men aldrig har haft en blodpropp kommer du inte rutinmässigt att behandlas med antikoagulantia. Snarare bör du få råd om hur du kan minska eller eliminera andra faktorer som kan öka din risk för att utveckla en blodpropp i framtiden. Dessutom kan du behöva tillfällig behandling med ett antikoagulantia under perioder med särskilt hög risk, till exempel vid större operationer.

Vad är de särskilda övervägandena för kvinnor med faktor V Leiden?

Hormonanvändning

Användning av hormoner, till exempel orala p-piller (OCP) och hormonersättningsterapi (HRT, inklusive östrogen och östrogenliknande läkemedel) som tas efter menopausen, ökar risken för att utveckla DVT och PE. Friska kvinnor som tar OCP har en 3- till 4-faldigt ökad risk att utveckla DVT eller PE jämfört med kvinnor som inte tar OCP. Kvinnor med faktor V Leiden som tar OCP har cirka 35 gånger ökad risk att utveckla DVT eller PE jämfört med kvinnor utan faktor V Leiden och kvinnor som inte tar OCP. Detta skulle översättas till en genomsnittlig risk på cirka 35 per 10 000 per år för kvinnor i tjugoårsåldern med faktor V Leiden. På samma sätt har postmenopausala kvinnor som tar HRT en 2-3 gånger högre risk att utveckla en DVT eller PE än kvinnor som inte tar HRT, och kvinnor med faktor V Leiden som tar HRT har en 15 gånger högre risk. Detta motsvarar i genomsnitt en risk på 15-40 per 1 000 per år för kvinnor i femtioårsåldern med faktor V Leiden. Kvinnor med heterozygot faktor V Leiden som fattar beslut om användning av OCP eller HRT bör ta hänsyn till denna statistik när de väger risker och fördelar med behandlingen.

Graviditet

Faktor V Leiden ökar risken för att utveckla en DVT under graviditet med cirka 7 gånger. Kvinnor med faktor V Leiden som planerar en graviditet bör diskutera detta med sin förlossningsläkare och/eller hematolog. De flesta kvinnor med faktor V Leiden har normala graviditeter och behöver endast noggrann uppföljning under graviditeten. För dem med en historia av DVT eller PE kan behandling med ett antikoagulantia under en efterföljande graviditet förhindra återkommande problem.

Vilka konsekvenser har det för mina familjemedlemmar? Vem bör testas?

Patienter som utvecklar DVT eller PE och kommer från en familj med en bekräftad faktor V Leiden-diagnos bör testas. Även om det inte finns någon familjehistoria med faktor V Leiden kan alla som har haft en DVT eller PE som är oförklarlig, återkommande, inträffade vid ung ålder (under 50 år), inträffade under graviditet, var förknippad med hormonanvändning eller utvecklades på en ovanlig plats (t.ex. hjärnans eller bukens vener) ha nytta av att testas för faktor V Leiden och andra orsaker till ärftlig trombofili.

Testning av asymptomatiska familjemedlemmar till personer med faktor V Leiden är kontroversiell. En fördel med testning är att om man hittar faktor V Leiden kan man få rådgivning för att minska andra riskfaktorer och utbildning om tecken och symtom på DVT eller PE så att tidig diagnos och behandling kan sättas in. Nackdelen med att testa familjemedlemmar är att upptäckten av genmutationen kan leda till oönskad oro, till att vissa behandlingar (t.ex. OCP) undanhålls och eventuellt till diskriminering i fråga om försäkringar eller arbete. Ett positivt test kan därför få oönskade konsekvenser och ett negativt test kan leda till en falsk känsla av säkerhet och få familjemedlemmarna att ignorera andra riskfaktorer. Familjemedlemmar till personer med faktor V Leiden bör diskutera konsekvenserna av att testa sig med sin familjeläkare eller en hematolog innan de testas. Asymtomatiska familjemedlemmar till en person som har haft en DVT eller PE bör alltid få råd om att minska riskfaktorerna, oavsett om faktor V Leiden eller annan ärftlig trombofili föreligger eller inte. Kvinnor i familjer med faktor V Leiden kan överväga att testa sig om beslut om OCP eller HRT fattas.

Vad kan jag göra för att minimera min risk orsakad av förekomsten av faktor V Leiden?

Faktor V Leiden är bara en av många riskfaktorer för utveckling av DVT eller PE. Vanligtvis är effekten av riskfaktorer additiv: ju fler riskfaktorer du har, desto högre är risken. Ibland är dock effekterna av flera riskfaktorer mer än additiva. En kvinna som har faktor V Leiden och tar OCP, till exempel, har en 35 gånger ökad risk att utveckla en DVT, vilket är högre än den ökade risk som är förknippad med att helt enkelt lägga ihop risken för faktor V Leiden (5 gånger ökad risk) och OCP-användning (4 gånger ökad risk). I tabellen anges ytterligare riskfaktorer för att utveckla DVT. Vissa riskfaktorer, som genetik eller ålder, kan inte ändras, men många faktorer kan kontrolleras med hjälp av läkemedel eller livsstilsförändringar. Till exempel är fetma förmodligen den vanligaste modifierbara riskfaktorn för att utveckla blodproppar, så att gå ner i vikt (om du är överviktig) är en viktig intervention för att minska risken. Det rekommenderas att man undviker långa perioder av orörlighet. Om du till exempel gör en lång bilresa (mer än 2 timmar) är det ett bra sätt att hålla blodet cirkulerande att stanna med några timmars mellanrum och gå runt i några minuter. Vid långa flygresor bör du gå i gången då och då och förebygga uttorkning genom att dricka mycket vätska och undvika alkohol. Om du har ett skrivbordsjobb, gå upp och gå runt på kontoret med jämna mellanrum. Om du är inlagd på sjukhus eller måste opereras, se till att din läkare vet att du har faktor V Leiden så att åtgärder som tillfällig administrering av blodförtunnande medel kan vidtas för att förhindra DVT. Slutligen är det viktigt att känna igen symtom på blodproppar och söka tidig läkarvård: smärta, svullnad och/eller rodnad i en lem eller oförklarlig andfåddhet och/eller bröstsmärta är de vanligaste symtomen på DVT och PE.

Praktiska åtgärder för att minimera risken

• Försök att bibehålla idealisk kroppsvikt för ditt kön och din längd.

• Var aktiv och försök att få regelbunden motion genom aktiviteter som promenader, cykling eller simning.

• Underhåll dig från långvariga perioder av immobilitet. Stanna till exempel bilen, stig ut och gå runt med några timmars mellanrum under en lång resa. På ett flygplan, drick mycket vatten för att undvika uttorkning, gå i gångarna och undvik alkohol. Att bära elastiska strumpor med måttlig kompression (15 till 20 mm Hg) kan förhindra att DVT utvecklas på långa flygningar.

• Rök inte.

• Om du har andra kroniska medicinska tillstånd, till exempel diabetes, högt kolesterol eller hjärtsvikt, ska du samarbeta med dina läkare för att försöka hålla dessa problem under god kontroll.

• Låt dina läkare veta att du har faktor V Leiden så att de kan ge dig blodförtunnande läkemedel eller ge dig mekaniska kompressionsstövlar för benen om du är inlagd på sjukhus eller behöver opereras.

Fotnoter