Farmakologisk behandling av esofageal matbolusimpaktion

Abstract

Bakgrund. Mjuk esofageal bolusimpaktion är en nödsituation som kräver kvalificerat endoskopiskt avlägsnande om ihållande obstruktiva symtom inte försvinner spontant efter noggrann observation. Snabb vård av dessa patienter är avgörande för att undvika respiratoriska och mekaniska komplikationer. Andra möjliga alternativ för hantering inkluderar medicinska medel som används för att hantera det före utförandet av endoskopi om tillgång till endoskopi inte var tillgänglig eller om patienten avböjde detta. Syfte. Att granska de tillgängliga farmakologiska och andra icke-medicinska alternativen och deras lindringsmekanism för mjuk esofagusimpaktion. Metod. Pubmed, Medline och Ovid användes för sökning av relevanta MESH-termer inklusive ”foreign body, esophageal, esophageal bolus and medical” för farmakologiska och icke-medicinska medel som används för behandling av osmältning av mjuka bolus i matstrupen samt manuell granskning av korshänvisningar. Resultat. Flera medel identifierades, bland annat Buscopan, Glukagon, nitrater, kalciumkanalblockerare och papaveretum. Icke-medicinska agenser är vatten, sprudlande medel och papain. Inga bevis hittades som tyder på att ett visst farmakologiskt medel är att föredra eller effektivt jämfört med andra. Buscopan, glukagon, bensodiazepiner och nitrater har studerats ingående och kan användas hos utvalda patienter med försiktighet. Användning av papain är föråldrad vid hantering av mjuka bolusimpaktion.

1. Introduktion

Förmild kropp esofageal impaktion är en vanlig nödsituation som rankas på tredje plats efter övre och nedre gastrointestinal blödning. Den har en årlig incidens på 13 : 100 000 bland den allmänna befolkningen med en övervikt mellan män och kvinnor på 1,7 : 1. Förekomsten ökar med åldern, särskilt hos patienter över 70 år. Man kan skilja mellan två typer av esofageal impaktion: (a) äkta främmande föremål som orsakas av föremål som trubbiga eller vassa föremål och i förhållande till andra diverse föremål som kan täppa till lumen, b) matinpackning på grund av icke fast material i matstrupen . Det hanteras endoskopiskt antingen genom att man trycker eller drar ut det fastnade materialet i matstrupen med hjälp av flexibel eller rigid endoskopi . En undersökning bland läkare i Förenade kungariket visade dock att majoriteten av dem vanligtvis inte omedelbart genomförde en rigid esofagoskopi för att mekaniskt avlägsna matbolusimpactionen. De föredrar snarare att använda kramplösande läkemedel (83 %), varav de vanligaste är hyoscinbutylbromid (Buscopan) och diazepam, för att försöka få obstruktionen att spontant passera . De endoskopiska färdigheterna för att utföra övre endoskopi varierar, och varje försök att hantera en esofageal impaktion är farligt om en mindre erfaren endoskopist hanterar en oigenkännlig distal esofagal lesion . Fördröjda ingrepp efter 24 timmar efter symtomen är ofta förknippade med längre terapeutisk endoskopitid och fler symtomatiska esofagala ulcerationer med odynofagi . Denna översikt kommer att beskriva de tillgängliga farmakologiska medel som används för esofageal bolushantering och deras effektivitet.

2. Etiologi och riskfaktorer

Esofageal impaktion förekommer som ett resultat av en mängd olika etiologier som är relaterade till esofagusmukosans muskulatur och neuromuskulära och luminala patologier (ruta 1); den vanligaste obstruktionen beror dock på dåligt masticerad mat hos äldre personer med tandlossning . Vissa ovanliga orsaker till främmande kroppsimpaktion har också noterats i samband med herpes simplex och eosinofil esofagit . Paraesofagealt bråck rapporterades också en gång och hanterades konservativt med intravenöst Glukagon . Riskfaktorer förknippade med esofageal impaktion inkluderar ”mental retardation, psykiatriska störningar, alkoholintag, äldre personer med tandlöshet och sekundär vinst” .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Det visar sig vara en T-helper 2-undergruppsmedierad sjukdom med efterföljande IgE-sensibilisering, som histologiskt karakteriseras av tät esofagal eosinofili, vilket leder till långvarig inflammation med väggremodellering, vilket gör esofagus bräcklig och oelastisk. Vuxna personer uppvisar ofta dysfagi, halsbränna samt smärta i bröstet och matinpackning i esofagus. Diagnosen ställs med hjälp av övre endoskopi som avslöjar suggestiva endoskopiska kännetecken som linjära furor, mukosaringar, vita papler eller förträngda lumen. Biopsi av esofagus bekräftar diagnosen när det eosinofila infiltratet är ≥15 eosinofiler per high power field. Flera rapporter visade förekomsten av EE som en entitet i kohorter av patienter som uppvisar matimpaktion. Remedios et al. rapporterade att 29 av 43 patienter med eosinofil esofagit diagnostiserades på grundval av biopsi . Endoskopisk hantering av matbolus kräver noggrannhet, vilket rapporterades av Straumann et al. bland en svensk kohort av 251 patienter, endoskopirelaterade perforationer inträffade hos tre av dem . Hanteringen av EE i en akut situation vid esofageal impaktion är huvudsakligen endoskopiskt baserad, med försiktig manipulation av bolus med hjälp av de endoskopiska tillbehören. Det finns ingen rapport om användning av ett farmakologiskt medel som har en positiv effekt på disimpaktion av bolus. Kronisk behandling med icke-farmakologiska alternativ, med användning av elementär kost med eliminering av vissa livsmedel som är kända för att ha en benägenhet att framkalla allergi, har visat sig vara framgångsrik. De farmakologiska medel som används är sväljbara kortikosteroider (flutikason) som används allmänt för att lokalt hämma den inflammatoriska processen; andra medel inkluderar systemiska kortikosteroider, protonpumpshämmare och leukotrienreceptorantagonisten montelukast. Andra innovativa molekyler som rapporterats vid behandling av EE är mepolizumab, en monoklonal antikropp mot interleukin 5 ; den sistnämnda har dock fortfarande begränsad användning vid regelbunden behandling av EE.

4. Kliniska särdrag och undersökningar

Typiskt sett klagar patienten över plötsligt insättande av dysfagi under en måltid, odynofagi, bröstsmärta eller oförmåga att tolerera sekret (sialorrhea). Han/hon kanske kan identifiera det material som sväljs men kan inte tydligt lokalisera det. Det spåras vanligen tillbaka till måltider som delas med andra familjemedlemmar, oftast kött eller biff vid fester eller familjesammankomster. Intressant nog har EE-relaterad matbolusimpaktion noterats förekomma under sommar- och höstmånaderna , vilket antyder att detta är en säsongsvariation som är relaterad till exponering för de aeroallergener som är vanliga under dessa månader av året. Vid fysisk undersökning kan de vitala tecknen vid akutmottagningen visa hypoxemi, takykardi och högt blodtryck, särskilt under långvariga perioder av bolusobstruktion, i samband med att luftvägarna äventyras och överdriven hosta. Begränsade fysiska fynd med erytem, ömhet och crepitus har noterats, vilket kan vara ett resultat av orofaryngeal eller proximal esofagusperforation. Salivfall tyder på esofageal obstruktion. Diagnosen ställs vanligen på kliniska grunder, men i misstänkta fall bekräftas diagnosen metallisk eller mjuk impaktion genom att man gör en enkel och biplanär bild av halsen och röntgen av bröstkorgen. Kontrastundersökning med Barium eller Gastrografin förespråkas inte på grund av kontrastmaterialets beläggning som hindrar vidare endoskopisk undersökning samt den förväntade risken för aspiration till lungorna. En datortomografi av hals och bröstkorg behövs normalt inte om inte misstanken om perforation är hög. Marshmallowbitar i en standardbolus användes med fluoroskopisk undersökning för att utreda orsaken till dysfagi i icke-akuta miljöer såsom ringar, strikturer och hiatala bråck .

5. Behandlingsalternativ för impakterad matbolus

Endoskopiskt avlägsnande av främmande kroppar i övre mag-tarmkanalen och impakterad matbolus har visat sig vara effektivt och säkert, med hjälp av flera metoder, särskilt Roth-nätet. Andra tillbehör som används är dormiekorgar, återvinningstänger och polypektomi snaror . På grund av de svårigheter som är förknippade med endoskopi är, som tidigare nämnts, farmakologiska medel som buscopan, glukagon, papaveretum, bensodiazepiner, kalciumkanalblockerare och nitrater de tillgängliga medicinska alternativen. Icke-farmakologiska medel inkluderar papain, vatten och sprudlande medel.

5.1. Buscopan

Detta är ett perifert verkande antimuskariniskt och antikolinergt medel vars antispasmodiska aktivitet slappnar av i den nedre esofageala sfinktern. Rapporterna om dess användning är varierande när det gäller effektiv hantering av bolusförlust av mjuka livsmedel. Basavaraj et al. visade att det inte finns någon korrelation mellan den lossnade matbolusen efter intravenöst Buscopan och typen av mat eller varaktigheten av symtomlindring av impaktion före administreringen. Andra rapporter från Anderson visade att det inte fanns någon skillnad i den spontana lösgörningen av matbolus hos patienter som fick intravenöst Buscopan jämfört med dem som inte fick det . Sådana motstridiga rapporter ger inget starkt stöd för rutinmässig användning av läkemedlet på grund av de varierande svaren. Det är kontraindicerat hos äldre patienter med samexisterande glaukom eller prostatism på grund av dess nedärvda farmakologiska egenskaper.

5.2. Glukagon

Denna polypeptid, som utsöndras från alfacellerna i Langerhansöarna i bukspottkörteln och som först renades 1955, har en kardiovaskulär effekt och framkallar en avslappning av den glatta muskulaturen i genitourinär- och gallträdet. De gastrointestinala effekterna omfattar hämning av motiliteten i magsäcken, jejunal och kolon. På grund av dessa egenskaper används det ensamt eller tillsammans med andra adjuvanta medel, hos patienter med mjuk esofageal impaktion. När det gäller Glukagons motilitetseffekt på esofagus noterades en signifikant minskning av det genomsnittliga vilotrycket i den nedre esofageala sfinktern med ökade doser av intravenöst Glukagon (0,25 och 0,5 mg). Den genomsnittliga nedre esofagusrelaxationen minskade signifikant efter en intravenös dos av 0,25 mg Glukagon. Vid högre doser (0,5 mg jämfört med 1,0 mg) observerades ingen ytterligare minskning av någon funktionell parameter för den nedre esofageala sfinktern. Det fanns inte heller någon märkbar effekt på proximal kontraktionsamplitud och proximal eller distal esofaguskontraktion . När det gäller de andra segmenten av esofaguskroppen sågs en signifikant minskning i samband med intravenöst glukagon med avseende på kontraktionsamplituden i den mellersta och distala esofagus, liksom minskad esofagusstripping, vilket visades med hjälp av fluoroskopi . Dessa effekter på motiliteten visade ingen eller liten effekt på avslappningen av de glatta musklerna som innehåller strukturer som distala esofagusringar eller strikturer, när IV Glucagon administrerades .

Dosering och administrering: intravenöst används 0,25 eller 0,50 mg, och en latenstid på 30 till 60 sekunder förväntas innan det börjar verka på de glatta musklerna i matstrupen, med en verkningstid som varar mellan 4 och 15 minuter, beroende på dosen. Kontraindikationer är bland annat överkänslighet mot Glukagon och anamnes på feokromocytom eller insulinom. Biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, vaga bukbesvär, diarré, hudutslag eller muntorrhet .

5.3. Papaveretum

Detta är ett preparat som innehåller en blandning av hydrokloridsalter av opiumalkaloider. Sedan 1993 har papaveretum definierats i British Pharmacopoeia (BP) som en blandning av morfinhydroklorid, papaverinhydroklorid och kodeinhydroklorid. En enda rapport visade användningen av papaveretum vid behandling av esofageal impaktion i en dos av (0,3 mg/Kg kroppsvikt) rapporterade att matbolusen lossnade inom 12 timmar hos tretton av femton patienter, vilket tillskrivs en ökning av tonus i den glatta muskulaturen i matstrupen, och papaveretum skulle lugna den intensiva ångest som är förknippad med händelsen .

5.4. Bensodiazepiner

Muskelspasmerna i samband med impaktion av matbolus hanterades med hjälp av intravenöst diazepam 2,5-10 mg, beroende på vikt och ålder, i en randomiserad studie, kompletterat med samtidig administrering av intravenöst Glukagon om inget svar på intravenöst diazepam observerades .

5.5. Kalciumkanalblockerare (CCB)

Dessa kemiska föreningar som används vid behandling av ischemisk hjärtsjukdom och systemisk hypertoni utövar sina effekter genom att depletera det intracellulära kalciumet och modulera den glatta muskulaturen, särskilt matstrupens glatta muskler. Flera studier som gjorts för att undersöka effekterna av nifedipin på de manometriska egenskaperna hos en normal matstrupe, främst det genomsnittliga basala trycket, amplituden och trycket på den nedre esofagala sfinktern (LES), visade en minskning av dessa parametrar. I en rapport av Elson visades en lyckad esofageal disimpaktion med hjälp av en 10 mg-dos av sublingualt flytande nifedipin . När nifedipin användes för att behandla olika dysmotilitetsstörningar visade patienter med diffus esofagusspasm, achalasi och nutcracker-esofagus enligt uppgift en signifikant minskning av LES-trycket och amplituden . Verapamil är en annan CCB som har rapporterats minska LES-trycket när den används i både oral och intravenös form . De tillgängliga bevisen ovan stöder dock att denna grupp av läkemedel lindrar symtom på esofagusmotilitet, men det finns för närvarande inga riktlinjer som föreslår rutinmässig användning av CCB vid akut behandling av esofageal impaktion.

5.6. Nitrater

Isosorbidnitrater när de används som 5 mg sublingual dos har rapporterats orsaka en signifikant minskning av det genomsnittliga basala LES trycket tillsammans med en signifikant minskning av esofageal radionuklid test måltidsretention jämfört med nifedipin 20 mg hos patienter med achalasi . Nitrater har ännu inte använts regelbundet för att behandla akut matimpaktion.

5.7. Papain

Detta kraftfulla trypsinliknande enzym med förmåga till matsmältning kommer från ett tropiskt melonträd. Det finns kommersiellt tillgängligt som ett hushållsmjukmedel för kött. Flera rapporter har hävdat en effekt på och mot att smälta en påverkad matbolus. När det används tillsammans med intravenöst glukagon underlättar det matsmältningen av en matbolus, särskilt om den är av köttig karaktär . Det administreras som en 2,5-procentig suspension av 2 matskedar i 240 ml vatten som ska tas i klunkar om 20 ml. Alternativt visade en experimentell studie av Goldner och Danley att Adolph’s Meat Tenderizer (AMT)-lösningen inte har någon inneboende förmåga att smälta eller minska storleken på en köttbulus och att den i själva verket kan förvärra en befintlig matstrupsinflammation när den testades på en djurmodell av matstrupen . Det konstaterades att dödliga biverkningar uppstod vid användningen, med betydande transmural matsmältning av själva matstrupsväggen och följaktligen dödlig mediastinit .

5.8. Vatten

Vatten ges normalt tillsammans med glukagon för att underlätta för den som vill ta bort det med hjälp av gravitationen och för att hjälpa till att göra den masticerade matbolusen flytande.

5.9. Effervescenta medel

E-Z gas användes i kombination med intravenöst Glukagon. Det består av natriumbikarbonat, citronsyra och simethicone och löses upp i 30 mL vatten tillsammans med 1 mg IV Glucagon för att inducera gasbildning och trycka bolusen nedåt ; ett annat medel som används som gasbildare är vinsyra, omedelbart följt av natriumbikarbonat. Båda kan producera koldioxid i matstrupen som hjälper till att trycka in matbolusen i magsäcken . Intressant nog, när Coca-Cola studerades som ett gasbildande medel och testades på en liten grupp patienter med matbolusimpaktion, utan användning av Glukagon, upplevde vissa patienter att impaktionen försvann .

6. Kliniskt utfall och prognos

Patienter med matstrupsimpaktioner har potential att spontant lösas upp under observationsperioden som kan pågå i 24 timmar, medan andra kräver en mer snabb reaktion . Ingen förutsägbar faktor skulle kunna vägleda gruppen av patienter som gynnas av avvaktande behandling. Ett fördröjt ingripande kan leda till ytterligare kliniskt lidande eller utveckling av komplikationer såsom perforation.

6.1. Ösofagusperforation

Det inträffar när vassa, spetsiga matföremål, t.ex. ben eller mjuka livsmedel, förblir blockerande i matstrupen under en längre tid än 24 timmar. Även om det är ovanligt (förekommer hos mindre än 1 %) kräver det en stor operation. Perforation uppstår som ett resultat av att en långvarig matbolus utövar ett fast och konstant tryck som resulterar i ischemiinducerad nekros. Denna mekanism tillsammans med ackumulerad saliv som samlas skulle förvärra ytterligare tryck. Akut perforation yttrar sig i form av retrosternal smärta i samband med andnöd, feber och eventuell subkutan crepitus. Röntgen av bröstkorgen visar tecken på fri luft i form av mediastinal breddning, pneumomediastinum, pleurautgjutning eller hydropneumothorax. Snabb diagnos och behandling krävs för att kirurgiskt extrahera bolus och reparera det berörda området av esofagus.

6.2. Återfall av esofagal impaktion

Rekidiv av esofagal impaktion är relaterad till den underliggande etiologin, särskilt om patienten behandlades medicinskt och om tillståndet var mottagligt för medicinsk eller endoskopisk behandling. En serie patienter i Storbritannien visade att hiatushernier är den anomali som ofta noteras i samband med återkommande impaktion (oddskvot 4,77) .

7. Föreslagen behandlingsplan

För patienter som uppvisar symtom på esofageal impaktion är luftvägshantering den första prioriteringen, följt av fokuserad anamnes och klinisk undersökning för att avslöja förekomsten av en eventuell känd typ av esofagusobstruerande tillstånd eller om tidigare esofageal dilatation hade gjorts. Det är viktigt att känna till alla typer av samtidiga kroniska medicinska sjukdomar för att kunna göra rätt val av säkert medicinskt medel, t.ex. förekomst av CNS och hjärtklaffsjukdomar eller ischemiska hjärtsjukdomar. Det är viktigt att man har en anamnes om eventuella spår av allergi mot glukagon för att undvika eventuella reaktioner när det används. Övervakning av vitala tecken och tecken på luftvägskompromiss är absolut nödvändig under patientens akutbesök (figur 1). Försiktighet bör iakttas om papaveretum eller bensodiazepiner valts att användas hos personer eller patienter med nedsatt sensorium, äldre personer eller personer med underliggande CNS-sjukdom eftersom det kan försämra deras förmåga att skydda de övre luftvägarna. Kommunikation med en skicklig endoskopist som kan hantera esofageal impaktion är avgörande för att få en snabb lindring om de medicinska alternativ som utförts inte var framgångsrika.

Figur 1

Föreslagna algoritmen för hantering av misstänkt impaktion av matbolus.

8. Slutsats

Med mångfalden i de typer av behandlingar som finns tillgängliga för impakterad matbolus finns det ännu ingen bevisad överlägsenhet för något särskilt medel över ett annat, baserat på randomiserade kliniska prövningar . Men med den mångfald av medel som diskuteras och med tillgång till lämpliga bevis kan medicinsk behandling användas med försiktighet bland de olika behandlingsarmamentarierna som för närvarande finns tillgängliga för att behandla patienter med akut esofageal matimpaktion.

Acknowledgment

Författaren vill tacka Olga Seng från KFSHRC-J-sjukhuset för hennes hjälp med litteraturförsörjningen.