Huvudskada med fasta utvidgade pupiller:
Vi har tittat på den pupillära reaktionen tidigare på den här bloggen i termer av dockögonreflexen vid hjärnstamsdöd och den okulocefala reflexen. Men vad händer om pupillerna är fixerade och dilaterade?
Vi verkar lära oss ganska tidigt i vår medicinska karriär att fixerade dilaterade pupiller är ett mycket dåligt prognostiskt tecken för våra patienter med intrakraniell patologi som indikerar hjärnstamsherniation.
Men varifrån kommer detta?
Den senaste metaanalysen av detta publicerades av Scotter et al 2015 och fann fem högkvalitativa studier mellan 1993-2003 om patienter med bilaterala fasta dilaterade pupiller sekundärt till subdurala eller extradurala hematom som har fått kirurgisk evakuering.
För extradurala hematom fann de en sammanlagd mortalitet på endast 29 % med 54,3 % med goda funktionella resultat. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al publicerade en fallserie från ett traumacentrum i Storbritannien om fem patienter under de senaste två åren med upplevd förödande hjärnskada där nedläggning av vården fördröjdes för att underlätta organdonation. Efter intagningen på intensivvårdsavdelningen återhämtade sig två helt och hållet och kunde börja arbeta och tre överlevde med måttlig funktionsnedsättning och kunde bo hemma.
Efter att ha haft dessa fem fall ändrade de sitt sjukhusprotokoll till att planera att lägga in alla fall för 72 timmars understödjande vård och observation. Under den sexmånadersperiod som gått sedan ändringen och offentliggörandet uppfyllde 12 patienter kriterierna, tyvärr överlevde ingen av dem, men fyra av dem gick vidare till organdonation.
I januari i år publicerade intensivvårdssällskapet i Storbritannien, tillsammans med Royal College of Emergency Medicine och neurokirurgiska sällskapet, ett konsensusuttalande där man tar hänsyn till en del av ovanstående och faktiskt förespråkar en förödande hjärnskada som de definierar som :
”Varje neurologiskt tillstånd som vid intagningen på sjukhus bedöms som ett omedelbart hot mot livet eller som är oförenligt med god funktionell återhämtning OCH där man överväger att tidigt begränsa eller avbryta behandlingen”
Och tidigare fattades ofta tidiga beslut om att avbryta livsuppehållande behandling, vilket kanske skapade självuppfyllande profetior om dödlighet, vilket kan jämföras med pH-värdet eller laktatvärdet som markörer vid hjärtstillestånd.
Nu förespråkar man i linje med Manara-artikeln en observationsperiod i en intensivvårdsmiljö i upp till 72 timmar (om resurserna tillåter det) med stödjande vård. För att kunna göra en bättre prognos i denna komplicerade patientgrupp.
Vi vet också att familjer som får mer tid är mycket mer benägna att donera organ, vilket kan vara en oavsiktlig konsekvens av denna politik.
I slutändan verkar det som om detta fortfarande är en grupp med dåliga resultat. Det finns dock möjlighet att ge dessa ofta unga patienter en chans till ett bra resultat, så vi bör inte ha bråttom att avbryta behandlingen. Under tiden bör vi förespråka våra patienter och ge dem bästa möjliga stödjande vård.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognos för patienter med bilaterala fasta dilaterade pupiller sekundärt till traumatiskt extraduralt eller subduralt hematom som genomgår kirurgi: en systematisk översikt och metaanalys Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P The differential diagnosis of fixed dilated pupils: a case report and review Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management of Perceived Devastating Brain injury after Hospital admission, consensus statement ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018