I de flesta branscher är det enkelt att betala för en tjänst eller ett objekt. Du ser priset, betalar och får varan eller tjänsten. Hela transaktionen tar några sekunder. Ersättningen inom hälso- och sjukvården är betydligt mer invecklad. Den största skillnaden mellan hälso- och sjukvården och andra branscher är att leverantörerna får betalt efter det att tjänsterna har utförts. Ersättningen inom hälso- och sjukvården är ofta en månadslång process som kräver flera steg, som alla kan gå fel när som helst, vilket ytterligare fördröjer betalningen till leverantören och kan leda till att patienterna får räkningar som de inte förstår och därför inte betalar. I slutändan är det inte ens en garanti att sjukvården ersätts fullt ut.
Hur leverantörer betalas
En del leverantörer – främst oberoende läkare – undviker helt och hållet den komplexa labyrinten av sjukvårdsersättning genom att helt enkelt välja att inte acceptera försäkringar. I stället fakturerar de patienterna direkt och undviker den administrativa bördan med att lämna in krav och överklaga avslag. Ändå har många leverantörer inte råd att göra detta. Att delta i flera försäkringspaneler innebär att leverantörerna får tillgång till en större grupp potentiella patienter, av vilka många drar nytta av den billiga sjukvårdsskyddet enligt Affordable Care Act. Fler potentiella patienter = fler potentiella sjukvårdsersättningar.
När du fakturerar försäkringar bör du tänka på följande fem steg som leverantörerna måste ta för att få och behålla sjukvårdsersättningen:
Steg 1. Dokumentera de uppgifter som krävs för betalning. Leverantörerna loggar in i den elektroniska patientjournalen (EHR) och dokumenterar viktiga detaljer om patientens historia och aktuella problem. De dokumenterar också information om undersökningen och sin tankeprocess när det gäller att fastställa en diagnos och behandlingsplan. All denna information går direkt in i patientens journal där den lagras på ett säkert sätt och blir grunden för den medicinska nödvändigheten av de tillhandahållna tjänsterna.
Steg 2. Tilldela medicinska koder. Vårdgivare eller certifierade medicinska kodare tilldelar medicinska koder i den elektroniska patientjournalen (EHR), eller så kan EHR föreslå koder genom automatisering. Dessa koder översätter narrativ dokumentation till kortfattade termer som betalarna använder för att förstå vilka tjänster som läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal utför och varför. Detta inkluderar ICD -10-koder (International Classification of Diseases) som beskriver diagnoser och CPT-koder (Current Procedural Terminology) som anger förfaranden och tjänster. Leverantören matar in dessa koder i programvaran och skickar sedan in en ansökan, antingen elektroniskt eller på papper. Därefter granskar betalarna dessa ansökningar innan de betalar ut ersättning för sjukvård.
Betydelsen som läkarna får varierar beroende på det specifika betalaravtalet och/eller avgiftsschemat. Men oavsett betalare fungerar sjukvårdsersättningen i princip på samma sätt. Varje tjänst eller förfarande har en tillhörande betalningssats som baseras på det arbete som krävs för att utföra arbetet. I skattesatsen tas även praxis- och felbehandlingskostnader i beaktande. I det här exemplet på en avgiftsmodell för tjänster får läkarna mer betalt ju fler tjänster de utför. Läkare kan förhandla om sina ersättningsnivåer för hälso- och sjukvård inom ramen för kommersiella avtal, men de är låsta till geografiskt justerade ersättningar från Medicare.
Sjukhusen betalas på grundval av diagnosrelaterade grupper (DRG) som representerar fasta belopp för varje sjukhusvistelse. När ett sjukhus behandlar en patient och spenderar mindre än DRG-ersättningen gör det en vinst. När sjukhuset spenderar mer än DRG-ersättningen för att behandla patienten förlorar det pengar.
Sjukvårdens ersättningar övergår alltmer till värdebaserade modeller där läkare och sjukhus får betalt på grundval av kvaliteten – inte volymen – av de tjänster som tillhandahålls. Betalarna bedömer kvaliteten utifrån patienternas resultat och leverantörens förmåga att hålla nere kostnaderna. Leverantörerna får mer ersättning när de kan tillhandahålla högkvalitativ och billig vård jämfört med jämnåriga och sina egna referensdata.
Steg 3. Skicka in ansökan elektroniskt. Leverantörerna kan lämna in ersättningskrav direkt till betalarna, eller så kan de välja att lämna in dem elektroniskt och använda en clearingcentral som fungerar som mellanhand och granskar ersättningskraven för att identifiera eventuella fel. I många fall, när fel uppstår, avvisar clearinghuset kravet så att leverantörerna kan göra korrigeringar och lämna in ett ”rent krav” till betalaren. Dessa clearinghus översätter också kraven till ett standardformat så att de är kompatibla med betalarens programvara för att möjliggöra ersättning för sjukvård.
Steg 4. Tolka betalarens svar. När en fordran har passerat clearinghuset granskar betalaren fordran och antingen godkänner den helt och hållet mot det tillåtna beloppet eller avslår hela eller en del av fordran. Betalarna meddelar leverantörerna om avslag på ersättningar för hälso- och sjukvård med hjälp av koder för betalningsanvisningar som innehåller korta förklaringar. Leverantörerna måste granska dessa koder för att avgöra om och hur de kan korrigera och skicka in ansökan på nytt eller fakturera patienten. Ibland avvisar betalarna till exempel tjänster som inte bör faktureras tillsammans under ett och samma besök. Andra gånger avvisar de tjänster på grund av bristande medicinsk nödvändighet eller för att tjänsterna äger rum under en viss tidsram efter ett relaterat ingrepp. Avslagen kan också bero på bristande täckning eller en mängd andra orsaker.
Hälsovårdsersättning är också ofta ett delat ansvar mellan betalare och patienter. Många patienter är i slutändan skyldiga en sambetalning, medförsäkring och/eller en självrisk som de betalar direkt till leverantören. Detta belopp varierar beroende på patientens försäkringsplan. Med en 80/20-försäkring accepterar till exempel leverantören 80 % av det tillåtna beloppet och patienten betalar resterande 20 %.
Steg 5. Förbered dig för revisioner efter betalning. Även om leverantörerna kan vidta åtgärder för att identifiera och förebygga fel i första ledet, måste de fortfarande ta itu med revisioner efter betalningen, då betalarna begär dokumentation för att säkerställa att de har betalat kraven på rätt sätt. Om dokumentationen inte stöder de fakturerade tjänsterna kan leverantörerna behöva betala tillbaka den vårdersättning de fått.
Varje av dessa steg kräver tid och resurser, två av de mest begränsade varorna i dagens leverantörsmiljöer. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
DUMMYTEXT
Staffing in the New Economy
Keep your staff focused on patient experiences
Download our free e-book