Högerkammarinfarkt

Högre kammarinfarkt

I. Vad varje läkare behöver veta.

När man närmar sig patienter med akut högerhjärtsvikt eller akut-on-kronisk högerhjärtsvikt är det viktigt att överväga diagnosen högerkammarinfarkt. Denna diagnos bör också övervägas hos patienter som presenterar sig med en hjärtinfarkt, särskilt inferiöra hjärtinfarkter.

Klassiskt sett uppvisar patienter med högerkammarinfarkt hypotoni och tecken på förhöjt högra hjärttryck, nämligen förhöjda jugularvenösa pulsationer. Presentationen kan dock vara varierande beroende på faktorer som graden av medföljande vänsterkammardysfunktion och patientens volymstatus. För att fastställa diagnosen måste kliniker begära högersidiga prekordiala elektrokardiografiska avledningar och kardiella biomarkörer samt överväga att begära ett ekokardiogram.

Från början måste klinikerna beakta de hemodynamiska konsekvenserna av en högerkammarinfarkt. En frisk höger kammare pumpar samma hjärtminutvolym som vänster kammare, men den pumpar mot det låga motståndet i lungkärlen. Den har därför mindre muskelmassa och är lämpad för mycket mindre hjärtarbete. Vid en högerkammarinfarkt kan högerkammaren ha både diastolisk och systolisk dysfunktion, vilket leder till försämrad fyllning och minskad kontraktilitet.

Detta resulterar i ett beroende av ökad volym/förbelastning för att upprätthålla slagvolymen i samband med en minskad ejektionsfraktion. Därför kan en nedsatt högerkammare kräva en expansion av den cirkulerande plasmavolymen för att upprätthålla förbelastningen, medan behandlingar som minskar förbelastningen, t.ex. nitroglycerin, kan ha skadliga effekter på det systemiska blodtrycket.

II. Diagnostisk bekräftelse: Är du säker på att din patient har högerkammarinfarkt?

Diagnosen högerkammarinfarkt ställs genom fysisk undersökning, användning av kardiella biomarkörer för att identifiera hjärtinfarkt, elektrokardiografiska fynd och kardiologisk avbildning.

A. Historik del I: Mönsterigenkänning:

Den ursprungliga beskrivningen av en högerkammarinfarkt omfattade triaden hypotoni, tydliga lungfält och förhöjda pulsationer i jugularvenen. Beroende på förekomsten av samtidig vänsterkammarinfarkt kan patienterna dock också uppvisa tecken på vänster hjärtsvikt. En annan typisk presentation skulle vara en patient med symtom på myokardiell ischemi som utvecklar markant hypotension efter administrering av nitrogylcerin eller morfin.

B. Historik del 2: Prevalens:

Avhängigt av den definition och de undersökningsmetoder som används är den rapporterade incidensen varierande. Högerkammarinfarkter är vanligast vid inferiöra myokardinfarkter och kan komplicera upp till 50 % av inferiöra myokardinfarkter. Högerkammarinfarkter ses endast i cirka 10 % av de främre hjärtinfarkterna. Isolerade högerkammarinfarkter är sällsynta och står för mindre än 3 % av alla hjärtinfarkter.

Dessa siffror kan förklaras genom att man tar hänsyn till den typiska blodtillförseln till höger kammare. Den högra kranskärlen förser huvuddelen av den högra kammaren, inklusive sidoväggen, med blodflöde och fortsätter hos de flesta patienter även att förse de bakre och nedre delarna av den vänstra kammaren med blodflöde. En proximal ocklusion av höger kranskärl skulle därför försämra blodflödet till både den högra kammaren och den nedre vänstra kammaren. En isolerad högerkammarinfarkt skulle kräva sjukdom i specifika grenar av höger kranskärl eller en icke-dominant höger kranskärl.

Den vänstra kranskärlen och dess grenar förser den högra kammaren med mycket mindre blodflöde. En dominant vänster cirkumflexartär kan leverera blodflöde till höger kammare, men en ocklusion av ett sådant kärl skulle också försämra blodflödet till den nedre vänstra kammaren. Grenar av vänster främre nedåtgående artär kan också ge blodflöde till delar av den främre väggen i höger kammare. Ocklusion av vänster främre nedåtgående artär och främre vänsterkammarinfarkt kan således kompliceras av associerad högerkammarinfarkt.

C. Historik del 3: Konkurrerande diagnoser som kan efterlikna högerkammarinfarkt.

Andra diagnoser att tänka på hos patienter med akut högerhjärtsvikt är akut lungemboli, pulmonell hypertension, perikardiell sjukdom såsom tamponad eller konstriktiv perikardit, primära klaffsjukdomar såsom endokardit i trikuspidalklaffen och högerhjärtsvikt till följd av en vänstervärtesjukdom.

D. Fysiska undersökningsfynd.

Fynd vid fysisk undersökning är en viktig ledtråd för diagnosen högerkammarinfarkt. Kom ihåg att den klassiska beskrivningen av en patient med högerkammarinfarkt innefattar hypotension och tydliga lungfält. Förhöjda halsvener kan också vara till hjälp och dessa aspekter av den fysiska undersökningen bör utvärderas. Det är särskilt viktigt att göra en särskild undersökning av halsvenerna. Det mest känsliga fyndet vid fysisk undersökning för högerkammarinfarkt är förekomsten av förhöjt jugularvenöstryck.

I en akut presentation skulle det vara ovanligt att se andra fynd av allvarlig högerhjärtsvikt, såsom perifert ödem, ascites eller leverförstoring. Ett annat känsligt undersökningsfynd är Kussmaul-tecknet, som är ökad fyllning av halsvenerna vid inspiration. Detta undersökningsresultat, som ofta förknippas med konstriktiv perikardit, är en följd av försämrad fyllning av en stel, ischemisk högerkammare. Andra anmärkningsvärda undersökningsresultat som beskrivs i samband med högerkammarinfarkt är högersidig galopp vid auskultation av hjärtat, pulsusparadoxus och muller av trikuspidal regurgitation om det finns dysfunktion i papillarmuskeln eller markerad dilatation av höger kammare.

E. Vilka diagnostiska tester bör utföras?

De mest informativa diagnostiska testerna för att utvärdera en högerkammarinfarkt är ett elektrokardiogram (med både de vanliga 12 avledningarna och högersidiga prekordiala avledningar), kardiella biomarkörer och ett transtorakalt ekokardiogram. Andra bildundersökningar, t.ex. magnetisk resonanstomografi av hjärtat, kan ge ledtrådar till diagnosen men är inte nödvändiga inom rutinvården. Ett annat diagnostiskt test förtjänar ett särskilt omnämnande: invasiva hemodynamiska mätningar med en lungartärkateter. De typiska hemodynamiska mönstren för högerkammarinfarkter är väl beskrivna men ligger utanför ramen för detta kapitel. Det är dock viktigt att notera att dessa mätningar sällan är nödvändiga för att ställa den första diagnosen av en högerkammarinfarkt men kan vara till hjälp för att vägleda terapin hos utvalda patienter.

Med tanke på elektrokardiogrammets betydelse för diagnosen av högerkammarinfarkt förtjänar detta diagnostiska test en särskild kommentar. De nuvarande ACC/AHA-riktlinjerna för patienter med ST-höjningsinfarkt (STEMI) rekommenderar högersidiga elektrokardiografiska avledningar hos alla patienter med en inferiör STEMI (klass I-rekommendation, bevisnivå B). Att erhålla höger prekordiala elektrokardiografiska avledningar innebär att man placerar 4 extra avledningar på höger bröstkorg på liknande sätt som V3-V6 i standard 12-ledars elektrokardiogrammet. V2 blir V1R, V1, som blir V2R, och ledningen mittemot V3 blir V3R och så vidare.

Det känsligaste elektrokardiografiska fyndet vid en högerkammarinfarkt är ST-segmentförhöjning i ledningen V4R. Det är dock viktigt att komma ihåg att elektrokardiografiska förändringar kan vara övergående och att inte alla patienter med en högerkammarinfarkt kommer att ha ST-segmentförhöjningar på högersidiga prekordialavledningar. Om den kliniska misstanken om högerkammarinfarkt är hög och de högersidiga prekordialavledningarna inte visar ST-segmentförhöjningar bör ett transtorakalt ekokardiogram tas fram.

Vilka laboratorieundersökningar (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Som diskuteras i kapitlet om akut hjärtinfarkt används kardiella biomarkörer för att identifiera och kvantifiera infarkt.

Vilka avbildningsstudier (om några) bör beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?

Ett ekokardiogram kan hjälpa till att skilja mellan en högerkammarinfarkt och andra orsaker till hypotension med tecken på förhöjt fyllningstryck i höger hjärta, nämligen perikardietamponad.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos.

N/A

III. Standardhantering.

Hanteringen av en högerkammarinfarkt omfattar den vanliga vården för akut koronärt syndrom inklusive trombocythämmande medel, antikoagulering, statinbehandling och övervägande av revaskularisering. Hanteringen av en högerkammarinfarkt innefattar dock även att förutse komplikationer, nämligen hypotoni, bradykarda arytmier och andra förmaksarytmier.

A. Omedelbart omhändertagande.

Hypotension är ett vanligt problem hos patienter med högerkammarinfarkt och bör föregripas. Mediciner som kan minska preload bör undvikas eller ges med stor försiktighet; sådana mediciner inkluderar diuretika, nitrater, opioider, ACE-hämmare (angiotensin-converting enzyme) och betablockerare. När hypotension föreligger ska ett försök med 250-500cc intravenös vätska administreras och patienten ska övervakas för att se om blodtrycket förändras.

Även om patienter med högerkammarinfarkt är beroende av preload är det inte alltid fördelaktigt att administrera extra cirkulerande volym. Till exempel kan en dilaterad höger kammare orsaka böjning av septum interventricularis in i vänster kammare och/eller ökat intraperikardialt tryck, vilket i båda fallen kan försämra vänsterkammares hjärtminutvolym. Om det finns en associerad vänsterkammardysfunktion kan vätsketillförsel dessutom leda till lungödem.

Om högerkammarens preload optimeras och patienten fortfarande har hypotoni krävs mer avancerade ingrepp. Detta innefattar följande: behandling av arytmier enligt nedan, behandling av samtidig vänsterkammardysfunktion, inotropt stöd med medel som dobutamin och mekaniskt stöd med anordningar som intraaortala ballongpumpar eller ventrikulära assistansanordningar.

En annan uppsättning komplikationer som bör förutses är arytmier, särskilt förmaksblock och förmaksflimmer. Förutom att den högra hjärtats kärl förser den högra kammaren med blodflöde till AV-knutan hos de flesta patienter, och ischemi i AV-knutan och höggradigt atrioventrikulärt block är vanligt förekommande hos patienter med en högerkammarinfarkt. Patienterna bör övervakas med avseende på bradykardi och kan behöva tillfällig stimulering för att upprätthålla adekvat hjärtfrekvens.

Den nedsatta högerkammaren kan dessutom vara beroende av förmaksfunktionen för att upprätthålla förspänningen. Sinusnodens dysfunktion, fullständigt atrioventrikulärt block och förmaksarytmier som förmaksflimmer kan alla störa den atrioventrikulära synkroniseringen och ha djupgående effekter på hemodynamiken. Det kan vara nödvändigt med dubbelkammar-stimulering eller återställande av sinusrytm för att bibehålla hjärtminutvolymen.

A. Överväganden vid utskrivning under sjukhusvistelse.

Kontingentplaner för patienter med högerkammarinfarkt bör diskutera hur hypotoni och arytmier ska hanteras och en påminnelse om vilka mediciner som ska undvikas.

F. Prognos och patientrådgivning.

Även utan revaskularisering kan högerkammaren ofta återfå en god mängd systolisk funktion under månaderna efter en infarkt. I avsaknad av allvarlig vänsterkammardysfunktion har de flesta patienter med högerkammarinfarkt en gynnsam långtidsprognos även om vissa studier har antytt att högerkammarinfarkt är en oberoende riskfaktor för ökad långtidsdödlighet. Det är dock helt klart att hos patienter med en inferiör hjärtinfarkt innebär en involvering av höger kammare en sämre kortsiktig prognos med ökad dödlighet på sjukhuset på grund av de komplikationer som diskuterats ovan.