Hantera och förebygga biverkningar av isotretinoin

Isotretinoin betraktas av vissa som en ”mirakelbehandling” och är ett mycket använt läkemedel för patienter med refraktär måttlig till svår akne vulgaris. Läkemedlet har varit föremål för offentlig granskning under en tid angående potentiella biverkningar, inklusive depression och fosterskador. Även om iPledge-programmet på ett effektivt sätt tar itu med många av dessa problem, uttrycker vissa patienter och många föräldrar fortfarande oro över läkemedlets säkerhet.

När man överväger isotretinoinbehandling är det viktigt att läkare förklarar för patienter och föräldrar att isotretinoin, med rätt övervakning och följsamhet, är en säker och effektiv behandling. En gedigen patientutbildning är grunden för behandlingen. I denna utbildning bör ingå en översikt över potentiella biverkningar i samband med isotretinoinbehandling. Den här artikeln går igenom dessa biverkningar och erbjuder enkla åtgärder som patienterna kan vidta för att förebygga eller hantera dem.

Biverkningar GUIDE
Födselsdefekter. Innan isotretinoinbehandling påbörjas måste kvinnor i fertil ålder vara helt säkra på att de inte är gravida och inte blir gravida medan de får läkemedlet eller under en månad efter avslutad behandling. Det är absolut nödvändigt att patienterna vet att isotretinoin sannolikt kommer att orsaka allvarliga fosterskador hos ett barn som avlats under behandlingen eller under den månad som följer efter behandlingen. Stora uppföljningsstudier har visat att det efter en månad efter avslutad behandling inte finns någon ökad risk för fosterskador jämfört med kvinnor som aldrig tagit läkemedlet.

Och även om iPledge-registrering kan ses som en mödosam process bör den tjäna till att förstärka och öka dina ansträngningar för att vägleda patienterna genom en framgångsrik behandling med isotretinoin. Detta inkluderar att fullt ut informera dem om risken för fostret om patienten skulle bli gravid och behovet av regelbundna laboratorietester för graviditet. Enligt iPledge-programmet måste sexuellt aktiva kvinnor i fertil ålder använda två godkända preventivmedel, ett primärt och ett sekundärt, under en månad före, under och en månad efter behandlingen. Kvinnor kan i stället välja fullständig avhållsamhet under denna tidsperiod. Vissa läkare insisterar på att alla kvinnliga patienter i fertil ålder ska ta ett oralt preventivmedel under denna tid, även om de inte är sexuellt aktiva. Viktigt är att alla patienter, män och kvinnor, måste vara medvetna om graviditetsfrågan, eftersom iPledge kräver att alla användare av läkemedlet ska påminnas vid varje mottagningsbesök om att inte dela läkemedlet med någon och att inte donera blod under behandlingen eller under månaden efter behandlingen.

Fotokänslighet. De flesta patienter rapporterar att de lättare bränner sig i solen under isotretinoinbehandling. Läkare bör varna patienterna för att inte sola eller använda konstgjorda solarium – ett bra budskap för alla patienter. Före förväntad solexponering bör patienterna applicera en solkräm med brett spektrum med SPF 30 eller högre som Neutrogena Ultra Sheer™ och ett läppbalsam som innehåller solskyddsmedel (se Torra läppar nedan) och bära solskyddande kläder. Användning av ett parasoll vid poolen eller stranden och undvikande av överdriven solexponering under högsolstimmarna kl. 10-15 rekommenderas.

Behandling av solbränna kan inkludera användning av kompresser med kallt kranvatten i 10 minuter några gånger om dagen och aspirin (eller om man är allergisk mot aspirin, välj paracetamol) i de doser som rekommenderas av tillverkaren. Om solbrännan ger blåsor bör patienterna söka läkarvård. Biafine Topical Emulsion (OrthoDermatologics) kan hjälpa till att lindra och läka en solbränna.

Cheilit. De flesta individer utvecklar lindrig besvärlig spruckenhet på läpparna när de står på isotretinoin. Detta är en av de vanligaste effekterna av läkemedlet. Ibland blir läpparna mer inflammerade, vilket får patienterna att söka hjälp. För att förhindra sprickor föreslår man 10 eller fler appliceringar dagligen av ett läppbalsam med solskydd, t.ex. ChapStick Ultra 30 eller Blistex Ultra Protection. Om sprickbildning kvarstår kan man överväga Vaseline eller Aquaphor Healing Ointment. Ett annat alternativ är att patienten håller en varm, fuktig tvättlapp mellan läpparna i fem minuter flera gånger om dagen, följt av applicering av läppbalsam.

För svårare inflammation kan patienterna använda receptfri hydrokortisonsalva 1 % eller en receptbelagd kortikosteroidsalva med låg styrka som du väljer två till tre gånger dagligen under några dagar i taget utöver de föregående åtgärderna. Det är viktigt att inte använda kortikosteroidsalvorna i mer än några dagar åt gången på grund av potentiella biverkningar vid överanvändning.

Xerosis/Asteatotic Eczematous Dermatitis. Torr hud och asteototisk eksematös dermatit är också ganska vanliga under isotretinoinbehandling, särskilt i ansiktet, på armar och händer. Sällan kan impetiginisering, skalning av handflator och fotsulor eller paronychia utvecklas. Patienter med en tendens till överbadning bör påminnas om att detta beteende är kontraproduktivt. Jag föreslår att patienterna inte tar mer än ett behagligt varmt (inte varmt) bad eller dusch per dag om det inte är absolut nödvändigt. Milda tvålar som Dove®, Oil of Olay® eller Purpose® Gentle Cleansing Bar, eller rengöringsmedel utan tvål som Cetaphil® Gentle Skin Cleanser eller Aquanil® Cleansing Lotion, som används sparsamt, är också till hjälp för att minimera torrhet. De flesta människor behöver endast tvål till axillerna, underklädesområdena och fötterna, utöver en normal mängd handtvätt och schamponering.

Efter duschen rekommenderas applicering av en bra fuktgivande lotion som Lacticare® eller CeraVe® Lotion. Triple Cream® är en utmärkt handkräm och Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 är en utmärkt fuktkräm/solskydd för ansiktet. Ytterligare åtgärder för att bekämpa torrhet är en luftfuktare i sovrummet under kallt väder och att hålla sovrumsfönstret en bit öppet på natten. Eftersom aktuella aknepreparat kan bidra till torrhet är det lämpligt att avbryta alla andra aknepreparat medan man står på isotretinoin.

Om eksematös dermatit utvecklas kan patienterna pröva en receptfri hydrokortisonkräm eller salva 1 % under korta perioder eller kan behöva en kortikosteroidkräm på recept med låg till medelhög potens, vilket vanligtvis snabbt kontrollerar och eliminerar utslagen. Receptbelagda lokala eller orala salvor med anti-staph/strepantibiotika kan behövas i de sällsynta fall då en infektion utvecklas. Antibiotikasalvor som säljs receptfritt är i allmänhet inte effektiva vid behandling av bakteriell infektion.

Epistaxis. Patienter kan ibland drabbas av näsblod på grund av torrhet i nässlemhinnorna med åtföljande skörhet i blodkärlen. Vaselin som appliceras två gånger dagligen på nässlemhinnan och OTC Ocean® Saline Nasal Spray kan hjälpa till att förebygga detta problem. Patienterna bör påminnas om att tryck eller packning av näsan hjälper till att stoppa näsblodet. Om blödningen inte omedelbart stoppas bör läkarvård sökas.

Acne som blossar upp. Medan mild försämring av akne förekommer ibland under behandling med isotretinoin, är allvarlig uppblossning (acne fulminans) också möjlig, om än sällsynt. Förklara för patienterna att det vanligtvis tar upp till två månader innan de börjar se en förbättring med isotretinoinbehandling. För att undvika försämring är det bra att börja patienterna med en låg dos (0,5 mg/kg/dag eller lägre) och gradvis öka dosen till målet på vanligtvis cirka 1 mg/kg/dag vid uppföljningsbesök. Det är viktigt att kommunicera med patienterna i denna fråga. Ibland kan en begränsad avtagande systemisk kortikosteroidkur vara nödvändig för att kontrollera ett allvarligt skov.

Xeroftalmi. Ögontorrhet är vanligtvis mild, men kan förekomma. Ibland orsakar torrheten något suddig syn eller irritation i ögonen. I dessa fall kan kontaktlinser, särskilt hårda linser, vara svårare att bära. För patienter som upplever torrhet eller irritation i ögonen kan konstgjorda tårar, till exempel Celluvisc eller HypoTears, hjälpa till. Ögonläkarkonsultation kan vara motiverad om symtomen inte avtar.

Muskuloskeletala symtom. Myalgias eller arthralgias förekommer hos cirka 15 procent av isotretinoinanvändarna. Vanligtvis är de milda och tolererbara; ibland är de allvarligare. Patienterna kan delta i alla fysiska aktiviteter som de kan tolerera, men om smärtan är svår kan isotretinoin behöva avbrytas eller dosen sänkas. Idrottare som är isotretinoin-kandidater och som utövar kontaktsporter kan vara bäst betjänta av att använda medlet under lågsäsong.

Alopeci. Informera patienterna om att hårförtunning förekommer hos cirka 10 procent av isotretinoinanvändarna. Vanligtvis är det lindrigt och inte märkbart för andra och det är mycket sällan bestående. I sällsynta fall är det nödvändigt att avbryta isotretinoinbehandlingen på grund av gallring av håret. Jag har gett råd om behandlingsavbrott oftast som ett resultat av patientens begäran snarare än på grund av absolut nödvändighet.

Nyktalopi. Försämrad nattsyn förekommer hos cirka fem procent av isotretinoinanvändarna. Varna patienterna att vara försiktiga när de kör bil på natten eller att undvika att köra bil på natten om tillståndet blir allvarligt.

Hudkänslighet/skador. Det är viktigt att patienterna undviker vaxepilering (”waxing”) och icke-ablativ laserresurfacing under och i sex månader efter behandlingen, på grund av risken för ärrbildning. Dessutom bör de undvika ablativ laserresurfacing, dermabrasion och revisioner av akneärr under och i minst 12 månader efter behandlingen.

Myelosuppression. Den tillfälliga utvecklingen av anemi, leukopeni eller trombocytopeni upptäcks vanligtvis med rutinmässiga kompletta blodräkningar.1 Informera patienterna om att förändringarna är minimala och vanligtvis saknar betydelse, så länge patienten övervakas noga. I den osannolika händelsen av markant suppression kan läkare välja att justera behandlingen eller avbryta den helt och hållet.

Hyperlipidemi. Förhöjda triglycerid- och kolesterolnivåer är ganska vanliga och upptäcks med rutinmässiga fastande lipidprofiler. De förekommer oftast hos personer som har diabetes mellitus, är överviktiga eller har en personlig eller familjehistoria av höga triglycerider eller kolesterol. Förhöjningar är vanligtvis milda och utan betydelse och normaliseras inom en månad eller två efter avslutad behandling. I sällsynta fall utvecklas uttalad hypertriglyceridemi, med akut pankreatit som en möjlig komplikation.

Till tecken och symtom på pankreatit hör övre buksmärta, smärta i mitten av ryggen, illamående, kräkningar, feber, gulsot och ikterus. Informera patienterna om att bukspottkörtelinflammation är helt undvikbar med rätt övervakning. Om triglyceridnivåerna är förhöjda kan du anpassa behandlingen därefter. En kost med låg triglyceridnivå kan vara till hjälp för patienterna, så det är bra att tillhandahålla en lista över kost med låg triglyceridnivå.

Om det behövs kan en av statinerna, till exempel Zocor (simvastatin, Merck) eller Lipitor (atorvastatin, Pfizer), hjälpa till att kontrollera dessa nivåer.

Hepatotoxicitet. Detta är en tillfällig biverkning som oftast upptäcks med rutinmässig övervakning av leverpanelen. Vanligtvis är de förhöjda leverenzymnivåerna milda och kräver inga förändringar i behandlingen. Om de ligger betydligt utanför intervallet kan dosjustering eller avbrytande av isotretinoin vara nödvändigt. På grund av överlappande biverkningar mellan isotretinoin och A-vitamin varnar FDA för att ta något kompletterande A-vitamin, även den låga dosen i multivitaminer, när man tar isotretinoin. Med lämplig laboratorieövervakning och respons är risken för levern försumbar.

De flesta multivitaminer innehåller A-vitamin eller betakaroten i intervallet 3 500 IE (70 procent DV i en populär märkesprodukt) upp till 5 000 IE i en ekologisk specialformulering, enligt utbudet på drugstore.com. Om patienterna vill fortsätta eller börja med en multivitamin, är ebA Multivitamin Supplement® (everything but ”A”®) en multivitamin som inte innehåller A-vitamin.

Se till att fråga dina patienter om eventuella tidigare leverproblem, till exempel viral eller alkoholisk hepatit eller skrumplever. Begär en lista över alla mediciner som patienterna tar för närvarande, med särskild uppmärksamhet på alla potentiellt hepatoxiska mediciner. Patienterna bör undvika överdrivet alkoholintag under behandlingen, så var öppen när du talar med patienterna för att se till att de är medvetna om lämpliga gränser.

Moodförändringar. Patienter kan uppleva depression eller andra psykiatriska störningar under isotretinoinbehandling, även om kopplingen mellan isotretinoin och depression fortfarande är kontroversiell.2-6 Det har funnits sällsynta rapporter om självmord under isotretinoinbehandling, men de har inträffat mindre ofta än vad som kan förväntas i den allmänna befolkningen. Det verkar alltså inte finnas något statistiskt samband mellan isotretinoinbehandling och självmord. Det är dock viktigt att ta upp eventuella anamneser om psykiatrisk sjukdom, självmordstankar eller självmordsförsök när man överväger isotretinoinbehandling. Om det är relevant är det lämpligt att involvera primärvårdsläkare och/eller psykiater i beslutsprocessen.

Pseudotumor Cerebri. Färre än en procent av isotretinoinanvändarna utvecklar förhöjt intracerebralt tryck. Patienterna ska veta att de ska kontakta dig om de upplever huvudvärk, illamående/kräkningar och eller suddig syn som verkar utöver det vanliga eller som inte försvinner inom en dag eller två. Se till att gå igenom med dina patienter alla receptbelagda och receptfria läkemedel som de tar innan du ger isotretinoin. Enligt FDA-godkänd förskrivningsinformation är antibiotika i tetracyklinfamiljen och alla kompletterande A-vitaminer, inklusive A-vitamin i multivitaminer, kontraindicerade under behandling med isotretinoin. Återigen kan en A-vitaminfri multivitamin tas om patienten vill fortsätta med multivitamin under behandlingen.

Pseudotumor Cerebri löser sig spontant om det upptäcks tidigt och isotretinoin stoppas. Om sådana symtom ignoreras eller inte rapporteras kan tillståndet långsamt förvärras och potentiellt bli livshotande. Neurologisk konsultation är klokt om det finns betydande oro. Fundoskopisk undersökning för papillödem och ibland en MRT-undersökning kan vara nödvändig för vidare utvärdering.

Inflammatorisk tarmsjukdom. Färre än en procent av de patienter som tar isotretinoin utvecklar inflammatorisk tarmsjukdom.7,8 Innan behandlingen inleds ska man fråga om patienten någonsin har haft blod i avföringen, några oredovisade GI-symtom eller en historia av ulcerös kolit eller Crohns sjukdom. Om blödning från rektum, blodig diarré eller några ihållande ovanliga GI-symtom utvecklas under behandlingen måste patienterna omedelbart kontakta sin läkare.

Hyperglykemi. Ibland kommer personer med diabetes mellitus att märka att deras blodsockernivåer är svårare att kontrollera under isotretinoinbehandling. För patienter med diabetes är det viktigt att övervaka serumglukos noggrant. Begär att de kontaktar dig och sin primärvårdsläkare eller endokrinolog om de har svårt att kontrollera sina nivåer så att deras behandlingsschema kan justeras i enlighet med detta.

Det finns andra biverkningar som är för sällsynta för att nämnas här. Dessa finns listade i isotretinoinförskrivningsinformationen.

PATENTENS TAKE-HOME
Budskapet för patienterna är att biverkningarna av isotretinoin kan minimeras och till stor del förebyggas med rätt utbildning, noggrann följsamhet och lämplig övervakning och hantering. När du överväger och därefter inleder behandling ska du därför försäkra patienterna om att isotretinoin i lämplig dosering och varaktighet är både säkert och effektivt under din medicinska övervakning. Förhoppningsvis kommer dessa åtgärder att bidra till att uppnå ett smidigt behandlingsförlopp och erbjuda stor förbättring eller bot för dina aknepatienter.

Dr Stierstorfer är utvecklare av ebA multivitaminer, som finns tillgängliga online på www.ebAMultivitamin.com. Han har inga andra relevanta upplysningar.

1. Friedman SJ. Leukopeni och neutropeni i samband med isotretinoinbehandling. Arch Dermatol. 1987 Mar;123(3):293-5.
2. Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Isotretinoin och psykopatologi: en översikt. Ann Gen Psychiatry. 2009 Jan 20;8:2.
3. Bremner JD, McCaffery P. The neurobiology of retinoic acid in affective disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Feb 15;32(2):315-31.
4. Cohen J, Adams S, Patten S. No association found between patients receiving isotretinoin for acne and the development of depression in a Canadian prospective cohort. Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e227-33.
5. Strahan JE, Raimer S. Isotretinoin and the controversy of psychiatric adverse effects. Int J Dermatol. 2006 Jul;45(7):789-99.
6. Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Isotretinoin therapy and mood changes in adolescents with moderate to severe acne: a cohort study. Arch Dermatol. 2005 May;141(5):557-60.
7. Passier JL, Srivastava N, van Puijenbroek EP. Isotretinoininducerad inflammatorisk tarmsjukdom. Neth J Med. 2006 Feb;64(2):52-4.
8. Spada C, Riccioni ME, Marchese M, Familiari P, Costamagna G. Isotretinoin-associated pan-enteritis. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42(8):923-5.
9. Brelsford M, Beute TC. Förebyggande och hantering av biverkningar av isotretinoin. Semin Cutan Med Surg. 2008 Sep;27(3):197-206.
10. Hanson N, Leachman S. Safety issues in isotretinoin therapy. Semin Cutan Med Surg. 2001 Sep;20(3):166-83.
11. Charakida A, Mouser PE, Chu AC. Säkerhet och biverkningar av aknepreparatet, oralt isotretinoin. Expert Opin Drug Saf. 2004 Mar;3(2):119-29.
12. Isotretinoin Prescribing Information.